中医外科 -良性前列腺增生症

中医外科教研室良性前列腺增生症(BPH)良性前列腺增生是一种发生在男子的前列腺异常增生的疾病，是人类男性最常见的良性肿瘤。过去曾经称为“良性前列腺肥大”，而现在定名为良性前列腺增生症(BPH)，归入良性肿瘤范畴。因为前列腺的增大是腺体和间质成分异常增生的结果，而非肥大。40岁前发病率很低，50岁者占40%，80岁以上者达到80%至100%(组织学检查)。其中约25%的患者发生尿路梗阻需要药物或手术治疗，因此BPH是泌尿外科最常见的疾病之一。良性前列腺增生症(BPH)概述30-1前列腺增大伴有下尿路症状及膀胱出口梗阻者称良性前列腺增生症(BPH)梗阻BOO体积BPE症状LUTS概念因其以排尿困难和尿潴留为主要症状，故属中医的“癃闭”范畴，现称之为“精癃”。前列腺胡桃大小,重20g，形状象一个倒挂的栗子30-2脾肾气化失司致膀胱气化不利

癃闭的病位在膀胱。膀胱气化功能的正常发挥有赖于脾肾的气化功能。若脾虚气陷，不能运化水湿和统摄水液；肾虚气弱，不能温煦水液和固摄水精。两者均导致膀胱气化不利、开合失常。水液水湿聚而成痰、痰湿凝聚，或气虚阳衰、气血不畅，痰瘀凝聚阻于溺窍，导致癃闭(开失常)；水液水精失于固摄，导致失禁(合失常)。常见原因有：饮食不节，劳倦过度，致伤脾胃；年老体弱，久病失养，致伤脾肾。良性前列腺增生症(BPH)中医病因病机30-3湿热瘀血闭阻致膀胱气化受阻

膀胱为洁净之腑，其气化功能的正常发挥有赖于其自身的洁净、清畅。若被湿热或/和瘀血阻塞其窍(溺窍)，则气化受阻，导致小便不畅或闭而不通。湿热源于饮食不节、恣饮醇酒、酿湿生热，或感受湿热而来，或水湿内停、郁而化热所致；瘀血源于肝气郁结、气血瘀滞，或感受外寒、寒凝络脉，或湿热蕴久生滞生瘀，或房劳竭力憋尿过久、败精瘀血停聚凝滞。良性前列腺增生症(BPH)中医病因病机30-4一、病因不完全清楚年龄＋睾丸是两个必备条件二、BPH形成的几个学说1.细胞增殖与凋亡失衡学说2.双氢睾酮学说3.多种生长因子学说（VEGF、BFGF、TGF-B、IGF-1）4.前列腺胚胎再唤醒学说良性前列腺增生症(BPH)西医病因及BPH形成30-5前列腺发生增生后，增生由两侧向中间发展，突入管腔，压迫后尿道，这种压迫不对称，而将尿道挤成S型(尿道弯曲)或多个S型；或者前列腺中叶呈球状增生，在排尿时如同井盖一样由膀胱内盖在了膀胱的出口，因而发生了膀胱颈梗阻，产生了一系列症状西医病理改变30-6

(膀胱)早期代偿肥厚→中期失去代偿→晚期失去张力膀(刺激症状期)(残余尿发生期)(膀胱无力期)胱

(膀胱壁肥厚间嵴肥厚小梁形成颈小室形成－小而浅凹陷假性憩室－大而深凹陷梗真性憩室－壁薄腔大、凸于壁外)阻

(上尿路)早期(－)→输尿管梗阻/返流→肾及输尿管积水肾功能↓

梗阻并发症

尿路感染膀胱结石膀胱肿瘤西医病理改变30-7诊断－－临床症状50岁以上男性出现尿频夜尿次数增加，随之白天也尿频。一种是膀胱颈梗阻引起，此时排尿次数与梗阻程度呈正相关，以伴见排尿困难为主要表现；另一种是膀胱逼尿肌不稳定所致,以伴见尿急或急迫性尿失禁为主要表现。30-8诊断－－临床症状

排尿困难轻者表现为排尿踌躇、排尿时间延长、尿线无力、射程变短、尿线变细或分叉、尿末滴沥、尿不尽感；严重者需用腹压帮助，呈间歇性排尿；发展至后期，尿流不能成线，而呈点滴状，甚至完全不能排尿。30-9诊断－－临床症状50～80％的病人尚伴有尿急或急迫性尿失禁。部分病人可发生急性尿潴留、血尿；继发下尿路感染、膀胱结石时，尿频尿急和排尿困难等症状加重，且伴有尿痛；前列腺增生出现血尿者，更多的应考虑是继发病变所为，如感染、结石、肿瘤等。梗阻严重者还可出现慢性尿潴留、充溢性尿失禁，最终出现肾积水和肾功能衰竭症状及体征。30-10特点：前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，中等硬度，有弹性，无压痛，中央沟变浅、消失甚至隆起。注意有无前列腺癌的征象。诊断－－直肠指诊30-11血清前列腺特异性抗原(PSA)正常值为0~4.0ng/ml除外前列腺癌经腹或经直肠前列腺B超可判断前列腺的重量(>20g)、膀胱容量、膀胱壁改变、有无膀胱结石、憩室及中叶增生。

并对可疑部位进行超声引导下穿刺活检，以除外前列腺癌。残余尿测定即排尿后膀胱内的剩余尿量尿常规

有无血尿蛋白尿脓尿诊断－－其他检查30-12尿流动力学检查或影像尿动力学检查(1)检查前列腺增生是否已造成膀胱出口梗阻最大尿流率在尿量>150ml的条件下重复测2次<15ml/s时提示有下尿路梗阻(2)检查膀胱有无逼尿肌不稳定和逼尿肌受损压力-流量测定充盈期逼尿肌不自主收缩排尿期逼尿肌受损在低Qmax时区分膀胱出口梗阻与膀胱收缩无力

诊断－－其他检查30-13诊断－－膀胱镜检查30-1430-1530-16诊断－－MRI检查30-17鉴别诊断前列腺癌

直肠指诊前列腺早期扪得不规则、无弹性的硬结；前列腺特异抗原(PSA)出现异常；可同时有骨转移、淋巴转移及全身恶病质等症状。最后还须活体组织检查证实。BPH前列腺癌30-18鉴别诊断神经原性膀胱尿道功能障碍

常有神经系统疾病或糖尿病，以及曾长期应用与排尿有关的药物的病史；除排尿功能障碍外，常有大便功能及性生活方面的异常；神经系统检查常有会阴部感觉减退，咳嗽时肛门括约肌无收缩，肛门括约肌张力减退或不能随意收缩，球海绵体肌反射消失。尿流动力学及膀胱尿道镜检查对鉴别很有帮助。

30-19辨证论治脾肾气虚证小便频数，滴沥不畅，小腹坠胀，排尿无力，或尿溢不禁。伴神疲乏力，气短懒言，面色无华，纳谷不香，便溏脱肛。舌淡苔白，脉沉细无力。治以健脾益气升清，温肾利尿降浊。补中益气汤加减。黄芪党参炙甘草归身橘皮炙升麻柴胡白术

＋炒枳壳升清＋补骨脂肉苁蓉菟丝子肉桂温肾＋车前子茯苓牛膝利尿降浊

30-20辨证论治肾阴亏虚证小便频数不爽，淋漓不尽。伴头晕耳鸣，腰酸腿软，失眠多梦，神疲倦怠，咽干口燥。舌红少苔，脉细数。阴虚有热者，伴有五心烦热，尿少赤热，大便秘结。治以滋阴渗利，消瘀散结。方用六味地黄丸合滋肾通关丸加减。多兼有气滞血瘀，故临证中注意气血的畅通。熟地山萸肉山药泽泻茯苓丹皮肉桂黄柏知母

＋生牡蛎滋阴软坚＋地龙川牛膝莪术丹参琥珀王不留行消瘀散结30-21辨证论治肾阳不足证小便频数，滴沥不爽，或小便不通，排出无力，或尿溢失禁。伴神疲怯弱，腰酸腿软，肢寒怕冷，面色无华，唇甲色淡。舌淡苔白，脉沉细弱。治以温阳化气，行水通窍。方用济生肾气丸加减。地黄

山药

山萸肉

泽泻

茯苓

丹皮

桂枝

炮附子

牛膝

车前子＋补骨脂仙灵脾生黄芪夏枯草菖蒲

30-22辨证论治湿热下注证小便频数不爽，尿黄而热或涩痛，或小便不通，少腹急拘急-紧缩-痉挛未到满胀痛，口苦口粘，大便秘结。舌暗红苔腻或黄腻，脉滑数或弦数。治以清热利湿，消癃通闭。用八正散加减。车前子瞿麦萹蓄滑石甘草梢山栀大黄

＋肉桂黄柏生蒲黄菖蒲莪术生薏仁川牛膝土茯苓

30-23辨证论治气滞血瘀证小便不畅，小便努责方出或小便不通，少腹急满胀痛，或伴尿血、血块。舌质紫黯，或有暗蓝斑点，脉涩或弦。治以行气活血，通窍利尿。沉香散加减。沉香王不留行当归白芍橘皮石韦冬葵子滑石甘草

去甘草＋牛膝菖蒲生黄芪皂刺桃仁红花莪术代抵挡丸

桃仁大黄芒硝

归尾生地(山甲)血尿加大小蓟、参三七；瘀甚加穿山甲、蜣螂虫30-24中医药治疗本病起因于肾虚，瘀血、痰湿互结不化，为本虚标实之证。治宜助阳益气，活血通窍，化痰软坚，标本兼顾。生黄芪20、肉桂6、皂刺10、夏枯草15、橘核20、海藻10、生牡蛎30、黄柏9、红花15、菖蒲10、莪术12、生薏仁15~30、牛膝12、川贝粉3、土茯苓15、补骨脂15

30-25用于1期、2期病人残余尿在60～70ml以内无绝对手术指征见后定期(至少1年1次)复查

－了解病情是否发展是否合并有感染、结石－了解在此期间是否有前列腺癌发生药物治疗药物治疗适应证30-26

急性尿潴留当受凉、劳累、饮酒、憋尿等原因引药物治疗急性尿潴留的处理

起交感神经兴奋时，前列腺及膀胱颈平滑肌收缩，造成急性尿道梗阻而发生急性尿闭。小腹胀痛，辗转不安，小便欲解不得，痛苦异常。查体耻骨上膨隆，摸到膨胀的膀胱。处理如下：30-27导尿即在无菌操作下，将导尿管由尿道外口插入膀胱，使尿液得以引流。针刺选气海、中极、归来、三阴交、膀胱俞中之2～3个穴，交替使用，用强刺激法。脐部敷药或直肠灌注见教材。内服中药按湿热火郁膀胱和瘀血阻涩下焦辨之，分别用清泻肝火湿热法及和营破瘀通利法。药物治疗急性尿潴留的处理30-28经典的外科手术治疗(TURP、TUIP及开放手术)激光治疗手术仅是切除增生的前列腺组织而留下