肛管直肠疾病-痔

痔

中医外科教研室

拿破仑的滑铁卢战役23痔的源流

人类对痔病的认识有着悠久的历史，商代《山海经》最早提出痔的病名。春秋《五十二病方》最早记录了痔的分类和证候。东汉的《神农本草经》记载了治疗痔瘘的药物。4痔的定义中医认为痔有广义和狭义之分广义的痔泛指所有肛门病，如肛裂称为钩肠痔，直肠癌称为锁肛痔，直肠息肉称为息肉痔等狭义的痔指的是西医所说的痔病。5痔的传统概念传统上认为痔是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛扩大曲张所形成的柔软静脉团。是临床上常见病、多发病。痔分为内痔、外痔和混合痔。

6痔的现代概念痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。痔亦分为内痔、外痔和混合痔。7痔的分类内痔外痔

静脉曲张外痔

血栓外痔结缔组织外痔炎性外痔混合痔8古

代

分

类9有关痔的名词痔痔疮痔病痔核痔块痔体痔组织内痔外痔混合痔血栓外痔结缔组织外痔静脉曲张外痔炎性外痔母痔子痔10痔的流行病学“十男九痔、十女十痔”

我国痔发病率46%

英国痔患病率为13.3％

美国痔发病率约为5%高发病率11内痔特点发病率高。好发于3、7、11点。关于痔的本质有两种说法，目前尚无定论，但以肛垫学说为主。13痔的结构成分

粘膜上皮动脉血管静脉丛动—静脉吻合纤维—肌性组织（Treitz肌）

14诱因饮食不节：饥饱不适、嗜食辛辣、饮酒。久坐、久站、久蹲。久泻、久痢、久咳不止。便秘、腹泻、排便习惯不良。妊娠、分娩、月经不调。过度劳累、负重远行。15病因病机风热下冲湿热下注中气下陷局部气血郁滞，经脉不通，血热相搏，气血纵横，经脉交错，蕴结肛门，结滞不散，凝积于肛门局部痔气滞血瘀16内痔是如何形成的静脉曲张学说肛垫下移学说17其它病因学说海绵体血管增生学说炎症性刺激学说肛管狭窄学说括约肌功能下降下说痔静脉泵功能下降学说直肠肛管力失衡说

各种学说均不能全面解释痔的成因，均有其片面之处，客观的说，痔的成因是复杂的，是多种因素的综合产物。18诱因19临床表现20便血间断性、无痛性、便鲜血记住21脱出22症状便血—间断性，无痛性，便鲜血。脱出—肛内物脱出于肛门外。（肛门下坠、异物感。）肛门潮湿、瘙痒。肛门下坠、异物感。23检查肛门外观—正常肛门指诊—可以触到较为晚期的痔核，表现为肛管处纵形的柱状增厚隆起。肛门镜——齿线上方肛管处粘膜隆起。状如草莓，大小不一。色鲜红或紫红或灰白色。表面糜烂、溃疡或渗血、出血点。24分期第一期：排便时带血，无脱出，齿线上粘膜呈结节状隆起。第二期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可以自行回纳。第三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均可发生内痔脱出，不能自行回纳。第四期：脱出不能回纳25嵌顿痔是内痔的特殊类型，也称内痔的急性发作。是指内痔脱出不能回纳，出现缺血并继发感染，表现为痔核及皮肤充血水肿、血栓形成，甚至糜烂、出血、坏死等。2627内痔二期内痔一期内痔三期28外痔血栓外痔

用力排便后，在肛门缘皮下突然出现一个圆形的肿块，伴有明显的疼痛，肿块越大，疼痛越重，排便或活动时更为严重，甚影响行走，患者常常坐卧不宁。肿块表面颜色暗红，触之较硬，光滑可动，位置表浅，多在皮下，触痛明显。血栓外痔30

结缔组织外痔

结缔组织外痔的症状一般不明显，仅有肛门处轻度的异物感，或由于外痔的存在导致大便后粪便擦不干净而污染内裤的表现。检查时可以看到肛门存在着散在的或环状的或鸡冠状或不规则状的皮肤突起，表皮皱折增多、变深，并常伴有色素沉着，触之柔软无疼痛。在女性患者多位于前后位。结缔组织外痔3132静脉曲张外痔

静脉曲张性外痔无明显自觉症状，往往有轻度的肛门坠胀感，或肛门潮湿不适感。检查时可见肛门两侧或周围有柔软的半圆形隆起，且表皮常较松弛，而且这种隆起于下蹲时或排便时较为明显，而平卧休息时可以缩小，一般没有压痛。

33炎性外痔

肛周皮肤皱壁或其它类型的外痔继发感染时，称为炎性外痔，表现为局部充血、水肿，疼痛明显。34外痔分类示意图35混合痔兼有内外痔的特点混合痔治疗37内治法风热肠燥—祛风清热，凉血润燥凉血地黄汤湿热下注—清热利湿，消肿止痛脏连丸气滞血瘀—活血消肿，理气止痛止痛如神汤脾虚气陷—补中益气，升提固脱补中益气汤38中成药和西药止红肠澼丸、痔漏丸、脏连丸、地榆槐角丸、荷叶丸、消痔丸、痔疮丸、舒痔丸、化痔丸、化痔灵、痔疮片、痔速宁、化痔片、消痔片等……消脱止、痔根断、迈之灵。39外治法中药泡洗汤药：苦参汤。 成药：皮肤康洗剂。塞药法 化痔栓、洗必泰痔疮栓、九华栓敷药法 马应龙麝香痔疮膏、九华膏枯痔法枯痔散外敷、枯痔钉40手术法内痔注射术：适用于内痔（I、II期）。内痔结扎术：适用于内痔（II、III期）。外痔剥离术：适用于静脉曲张外痔、血栓外痔。外痔切除术：适用于外痔。混合痔外切内扎术：适用于混合痔。41注射治疗注射法指将药物直接注射在痔核上的一种治疗方法。根据药物的不同分为硬化萎缩法和坏死枯脱法。常用的药物：消痔灵。常用的方法：四步注射法。适应证：内痔I、II期。并发症：出血、疼痛、发热、晕厥、硬结、复发。42四步注射法第一步第二步第三步第四步43结扎法单纯结扎法

非贯穿结扎法

贯穿结扎法。分段结扎法胶圈套扎法

牵拉套扎法

血管钳套扎法

吸引套扎法44单纯结扎法贯穿结扎法分段结扎法454647血栓外痔切除术4849微创手术HCPTRPHCOOKPPHTSTLigsure50微创手术HCPTRPHCOOKPPHTSTLigasureTEMLCR51高频电容场（HCPT）适应证：内痔、外痔和混合痔。52操作方法在外痔部分，用电刀作“V”形切口，注意保留肛管皮瓣，用组织钳提起“V”字形皮瓣，将皮瓣下方的外痔静脉丛剥离至齿线上0.2cm处提起痔核，然后用电钳夹紧痔核基底部，用纱布保护正常组织，踩下脚控开关约3～50秒后仪器将自动报警。如果痔核较大,可在同一痔核不同平面反复钳夹直至满意为止。取下治疗电钳,痔核的基底部出现一约2～3mm宽的白色干结组织，距该干结组织约1～2mm处用电刀将痔核切除。53RPH（痔上粘膜自动套扎）绕线轮负压接口枪口发射头与胶圈负压释放开关1.枪柄2.枪体3.枪管54自动痔疮套扎术（RPH）－手术步骤窥视、消毒吸引，转轮套扎、释放-取膝胸位侧卧位或截石位，术野常规消毒。-插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。-经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。-当负压值达到-0.08至-0.1MPa，转动绕线轮。-准确转动绕线轮360度，释放胶圈。-打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约食指尖大小）。55痔上粘膜套扎法RPH－基本套扎方法痔块基底套扎法

痔块上缘套扎法：套扎痔块上缘的粘膜（距齿状线约1.5～2cm）

痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜(位于齿状线以上3～4cm)1.5～2cm3～4cm56倒三角套扎法串联式套扎法RPH－联合套扎方法◆将“痔块基底套扎法”与“痔上粘膜套扎法”联合施行

串联式套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎一个点。

倒三角套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎两个点。57PPH58器具59手术步骤60手术原理内痔上缘环形切除直肠下段粘膜及粘膜下组织2-3cm，并同时进行吻合，使下段的肛垫向上悬吊。位于粘膜下层供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，逐渐萎缩。61优点术后基本无痛不切除肛垫、术后精细控便功能不受影响具有损伤小、住院时间短、术后痛苦少、恢复快、复发率低、并发症少62手术技巧吻合口高低荷包起止点、深度、跨度、针距、均匀与否检查吻合器旋紧时推进不是拉出女性患者旋紧后检查阴道后壁切除一气呵成检查出血点，缝扎63TSTTST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。TST手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄。TST手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引起的肛门的不适感。6465铜离子电化学治疗

铜离子电化学治疗的基本原理是在适当电场作用下，利用铜离子与血液中的有效成分发生电化学反应，使病变处内部产生电解质的改变（酸碱中毒），血流变慢逐渐凝固，以及异物和电流在血管内引起的血栓形成，血管壁上皮细胞水肿，有效而安全地引起无菌性炎症、组织机化血管闭塞促进周围组织纤维化从而消除粘膜下层血管出血性病变，防止脱出，不引起出血和感染，避免了其