慢性阻塞性肺疾病的诊治现状课件

慢性阻塞性肺疾病的

诊治现状慢性阻塞性肺疾病的诊治现状环境因素：吸烟主动/被动空气污染室内/室外职业社会经济/贫穷营养感染COPD的高危因素宿主因素：

a1抗胰蛋白酶缺乏

遗传

家族史

年龄

气道高反应性

肺生长（出生体重）慢性阻塞性肺疾病的诊治现状病毒不显性感染儿童时期下呼吸道感染可能是成人后发生COPD的危险因素。下呼吸道感染主要病原体是病毒。常见：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。腺病毒亚属C常引起不显性感染。20例吸烟的肺癌患者，手术切除的冰冻肺组织切片。

PCR检测腺病毒早期转录单位E1A

DNA等，结果：

FEV1/FVC↓10例E1A阳性率90%FEV1/FVC正常2例E1A阳性率44%慢性阻塞性肺疾病的诊治现状22例COPD及慢性支气管炎(稳定期)、气管刷检获上皮细胞PCR检测腺病毒早期转录单位E1A

DNA等结果：病种 例数 E1A阳性(%)COPD 10

5 (50)慢性气管炎 12

1 支气管哮喘 6

0健康对照 8

0贺蓓赵鸣武2001慢性阻塞性肺疾病的诊治现状性别：女性与男性有区别胎儿肺： 女性肺成熟比男性提前1.5周

气道阻力： 女性比男性特异性气道阻力较低 绝对与修正的用力呼吸速率较高呼吸疾病的危险性： 出生时男＞女 青年时男＝女 成年时男＜女吸烟女性FEV1下降速率：较男性快 较大高反应性 一旦COPD，较男性趋向更重其他： 女性气短症状多慢性阻塞性肺疾病的诊治现状èCOPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定慢性阻塞性肺疾病的诊治现状评价和监测疾病：关键点COPD的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气流受限的出现，有或无症状任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人，均应进行有关气流受限的试验，即使他们没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是金标准。参与COPD诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测定。所有FEV1<40%预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均应进行动脉血气分析。慢性阻塞性肺疾病的诊治现状肺功能:正常和COPD慢性阻塞性肺疾病的诊治现状分期0高危同前Ⅰ轻度COPD同前Ⅱ中度COPDFEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%预计值有或无慢性症状Ⅲ严重COPDFEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值有或无慢性症状Ⅳ极重COPDFEV1/FVC＜70%FEV1≤30%预计值或FEV1＜50%预计值+慢性呼衰慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD：肺功能对诊断的意义FEV1%预计值，FEV1/FVC，FEV1/TLC，DLCO等测定FEV1/FVC注意：年龄依赖性

FEV1/FVC可能假性上升，病人呼气无力→FVC↓→FEV1/FVC↑

因为有人建议FVC/VC来代替，或改为FEV1/FEV6

Tashkin慢性阻塞性肺疾病的诊治现状FEV1%预计值在诊断COPD中的价值：FEV1%预计值有意义： 诊断标准

预计生存率 健康状况

COPD加重的频率 治疗反应但有局限性，提供的信息有限。因此提出一个替代的方法。慢性阻塞性肺疾病的诊治现状吸气量可反映COPD通气功能紊乱CT肺密度测定发现肺气肿的进展6分钟步行距离(6MWD)标准健康状况问卷:(StandardizedhealthstatusQuestionnaires)确定症状改善水平 慢性呼吸病问卷(CRDQ)

圣乔治呼吸问卷(SGRQ)

治疗结果研究(MedialOutcomesstudyshortformSF-36)

健康质量指标(Qualityofwell-Beingseal,QWB)其他：COPD加重频率 干预减少情况慢性阻塞性肺疾病的诊治现状建立多种参数分级系统SCORE症状(Symptoms)慢性气流阻塞(Chronicobstruction)营养(Restingnutrition)耐力(Endurance,6MWD)慢性阻塞性肺疾病的诊治现状气短指标基础气短指标(BaselinedysponeaindexBDI)

根据功能减退、任务大小、努力程度三方面计分转换气短指标 气短严重程度的定量改变慢性阻塞性肺疾病的诊治现状稳定期COPD的处理：关键点稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用。在达到包括戒烟在内的特定目标十分有效的。现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合慢性阻塞性肺疾病的诊治现状支气管扩张剂

2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类慢性阻塞性肺疾病的诊治现状支气管扩张剂短效2受体激动剂间羟舒喘宁（特布他林）沙丁胺醇长效2受体激动剂福莫特罗沙美特罗是控制COPD症状的主要治疗措施短期按需应用可缓解症状，长期规则使用可预防和减轻症状，增加运动耐力。慢性阻塞性肺疾病的诊治现状支气管扩张剂抗胆碱能药物异丙托溴胺噻托溴胺（Tiotropium)茶碱类药物联合药物抗胆碱能+

2受体激动剂抗胆碱能+茶碱慢性阻塞性肺疾病的诊治现状糖皮质激素不能阻止COPD稳定期FEV1的下降长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者FEV1<50%预计值（中重度）的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者疗效及安全性目前尚无结论6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定不推荐长期口服糖皮质激素2003年对以上条件已有一定改变慢性阻塞性肺疾病的诊治现状长期家庭氧疗动脉氧分压PaO2<55mmHg,或SaO2

88%,有或无高碳酸血症PaO2：55-70mmHg,或SaO2

89%，但有肺动脉高压、心力衰竭、水肿、或红细胞增多症（血球压积>55%）康复治疗慢性阻塞性肺疾病的诊治现状支气管扩张剂是COPD治疗的中心 新联合用药：吸入糖皮质激素＋长效β2受体激动剂 及噻托溴氨粘液素(mucins)

粘液保护作用 粘液素MUC5B和MUCAC主要

COPD粘液素产生过多，针对此给予治疗慢性阻塞性肺疾病的诊治现状

2-受体激动剂的化学结构福莫特罗:中等侧链沙丁胺醇:侧链较短沙美特罗:长的侧链OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOHOOHCH2

CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2

CH2CH2慢性阻塞性肺疾病的诊治现状VanNoordetal,1995Time(hours)0123456789101112100203040MeanchangeinFEV1(%baseline)福莫特罗 24µg沙美特罗 50µg沙丁胺醇 200µg不同

2-激动剂的维持时间比较

慢性阻塞性肺疾病的诊治现状02004006008001000120014001600最低激素用量(µg)-5-4-3-2-1012白天症状积分Neilsenetal,1997安慰剂沙美特罗(50µgb.d.)治疗(14周)**p<0.05*沙美特罗:可减少激素用量慢性阻塞性肺疾病的诊治现状沙美特罗可减少COPD

的急性加重次数1.000.80.60.2024681012治疗周数Mahleretal.Chest1999;115:957-65可能性安慰剂沙美特罗0.4慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD不应理解为不可逆的随机临床试验证实支气管扩张剂治疗:可改善FEV1减少呼吸困难增强体力和功能提高生活质量减少其他药物使用减少加重Dorinskyetal.Chest1999;115：966-971Rennardetal.AmJRespirCritCareMed2001;163:1087-1092Dahletal.AmJRespirCritCareMed2001;164:778-784慢性阻塞性肺疾病的诊治现状吸入激素与COPDISOLDE试验:1和安慰剂相比使用氟替卡松500微克bd/天治疗的COPD病人，发作次数更少而且健康状况下降的更慢。COPE研究:2中止吸入氟替卡松500微克bd/天会导致：疾病发作的更迅速而且反复发作的风险更高生活质量方面健康指标显著恶化1.BurgeS,CalverleyP,JonesPetal.BMJ2000;320:1297–303

2.VanderValkP,MonninkhofE,vanderPalenJetal.AmJRespirCritCareMed2002;166:1358–63慢性阻塞性肺疾病的诊治现状慢性阻塞性肺疾病的诊治现状慢性阻塞性肺疾病的诊治现状AlseediA,SinDD,etal.AmJMed2002;113:59-65“...对于COPD病人,吸入激素和安慰剂相比可以减少30%的发病(p)和减少16%因各种原因的死亡率(n.s.)…”Bourbeau

总体Burge

肺部健康研究Paggiaro

Weir

00.51.01.52.02.53.0相对风险

(95%可靠区间)作者Vestbo

9个随机对照试验的荟萃分析：慢性阻塞性肺疾病的诊治现状临床试验摘要降低死亡率

ICS+/-SAL,3年1,529NewMapeletal.(LovelaceandKP-GA,存活率)降低死亡风险

ICS,3年6,740ERJ2003Sinetal.

(Alberta,存活率)降低死亡率或再次住院率ICS+/-LABA,12月4,263AJRM2003Sorianoetal.

(GPRD,重新住院)降低死亡率FP+/-SAL,3年4,665ERJ2002Sorianoetal.

(GPRD,存活率)使用吸入激素可以降低再次住院的或死亡的风险,12月22,620AJRCCM2001Sin&Tu(Ontario)使用FP有降低死亡率的趋势,3年n=751ERJ(abstract)1999Waterhouseetal.

ISOLDE随访关键发现n出版作者，年份及试验慢性阻塞性肺疾病的诊治现状吸入激素在COPD方面的

临床疗效提高肺功能减少症状减少发作的次数及严重度降低发病率/死亡率提高健康状况慢性阻塞性肺疾病的诊治现状联合治疗联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗可以增加支气管扩张的程度，而副作用相等或更少1已确定的联合用药:短效

2-受体激动剂

+短效的抗胆碱剂新的联合用药:长效的

2-受体激动剂

+吸入激素Pauwelsetal.2001慢性阻塞性肺疾病的诊治现状©GSK长效β2受体激动剂的效应吸入糖皮质激素的效应慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD:多种病理生理改变

联合治疗(LABAs+ICS)叠加效果:LABAs有支气管扩张和非支气管扩张效果ICS有抗炎效果LABAs+ICS=叠加效果慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD:多种病理生理改变

联合治疗(LABAs+ICS)协同效果:ICS促进β2-受体合成LABAs增强糖皮质激素受体核移位LABA+ICS--------->协同效果慢性阻塞性肺疾病的诊治现状协同作用机制慢性阻塞性肺疾病的诊治现状协同作用机制慢性阻塞性肺疾病的诊治现状协同作用机制慢性阻塞性肺疾病的诊治现状协同作用机制慢性阻塞性肺疾病的诊治现状使用ICS+LABA联合治疗的病人的存活曲线vs使用其它药物治疗的病人

存活天数

(研究期间)MapelD,etal.Chest2002;122(4suppl):745ICS组(n=841)其它用药组ICS+LABA联合治疗组(n=334)LABA组(n=107)1.000.400.800.50存活率0800120020006001000200160018000.900.700.60***p<0.0001vs其它用药组用药天数>90

天慢性阻塞性肺疾病的诊治现状慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD病人存活率出院月数SorianoJB,etal.AmJRespirMed2003;2:67-741.000.500.800.60COPD病人

重新住院存活率05791234682110110.900.70ICS治疗组对照组ICS/LABA联合治疗组LABA治疗组*†*p<0.0001vs对照组;

p=0.012vsICS组†p<0.04vs对照组慢性阻塞性肺疾病的诊治现状各级COPD治疗Ⅲ重度Ⅱ重度Ⅱ中度Ⅰ轻度0高危新Ⅲ重度Ⅰ轻度0高危老Ⅱ中度ⅡAⅡB避免危险因素，流感疫苗按需加短效支气管扩张剂定期加用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗如反复加重，加吸入糖皮质激素如慢性呼吸衰竭给予长期氧疗考虑外科治疗慢性阻塞性肺疾病的诊治现状对GOLD的反映(Fukuchi)比较一致的： 肺量计在COPD诊断中的作用 戒烟的重要性 吸入支气管扩张剂作用为一线药物 吸入糖皮质激素作用有限 粘液溶解剂/镇咳药不需要慢性阻塞性肺疾病的诊治现状COPD的困难与需讨论的问题1.COPD的发展

气流受限强调结构改变→强调功能改变2.COPD是一种疾病还是可分为不同亚型的疾患 临床和实验室的根据是什么？3.COPD发展中肺早期的改变是什么？ 分子、细胞、结构和功能的改变是什么 关于疾病的活性与特异性生物化学的生物标志物？4.COPD早期问题，肺量计是一敏感的方法5.治疗问题慢性阻塞性肺疾病