颅脑损伤病人护理-课件

颅脑损伤病人的护理(Craniocerebraltraumanursing)

郧阳医学院外科护理学教研室赵红玲1颅脑损伤病人护理-教学目标了解头皮损伤处理方法、颅骨骨折和脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现与护理2颅脑损伤病人护理-重点1、颅骨骨折临床表现、脑脊液漏观察、判断和与理2、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现、治疗原则、病情观察、及护理3颅脑损伤病人护理-难点1、颅骨骨折和原发型脑损伤机理2、意识障碍程度判断4颅脑损伤病人护理-颅脑损伤

颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。5颅脑损伤病人护理-概述

颅脑损伤约占全身的15—20%，

仅次于四肢损伤，常于身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。6颅脑损伤病人护理-

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上由外向内可分为五层:头皮解剖要点7颅脑损伤病人护理-头皮解剖要点皮肤:含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。皮下组织:由致密结蹄组织和脂肪构成帽状腱膜层:由疏松结蹄组织帽状腱膜下层:是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。骨膜层:由致密的结缔组织构成8颅脑损伤病人护理-头皮损伤(scalpinjury)

头皮损伤是因外力作用使头皮完整性受损或皮内发改变。是颅脑损伤中最常见的一种。分类1、头皮血肿：皮下血肿

帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

2、头皮裂伤

3、头皮撕脱伤9颅脑损伤病人护理-头皮血肿(scalpHematoma)皮下血肿

10颅脑损伤病人护理-头皮血肿

帽状腱膜下血肿→11颅脑损伤病人护理-

头皮血肿

骨膜下血肿12颅脑损伤病人护理-

头皮血肿临床表现

分类

皮下血肿

帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿部位皮肤与帽状腱膜之间（皮下组织）帽状腱膜层与骨膜下颅骨骨膜与颅骨外板之间（颅骨骨膜下层）血肿范围

小，局限大，可超过骨缝，曼延局限于某块颅骨范围内质地周围硬，中心软

软

稍硬波动感

有

有

有外观

易看见显著变形，如波动的帽子

不易看出失血性休克

无

有

无13颅脑损伤病人护理-头皮血肿处理原则

较小皮下血肿不许特殊处理，一般1—2周可自行吸收；巨大的血肿需4—6才能吸收，也可在严格无菌操作下分次抽吸加压包扎。处理头皮血肿时，要着重考虑颅骨骨折甚至脑损伤的可能。14颅脑损伤病人护理-头皮裂伤(Hematomaofscalp)

多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，失血性休克的发生。现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。15颅脑损伤病人护理-头皮撕脱伤(Hematomaofscalp)

是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后6—8小时内清创，皮瓣移植。16颅脑损伤病人护理-颅骨骨折(skullfracture)颅骨骨折定义指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。17颅脑损伤病人护理-颅骨解剖要点

颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。分颅盖和颅底两部分。

18颅脑损伤病人护理-顶骨

冠状缝蝶骨泪骨上颌骨（额骨、牙槽突）

颧骨

枕骨（枕外隆凸）

人字缝

颞骨（鲮骨、颧突、外耳道、乳突）有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架19颅脑损伤病人护理-20颅脑损伤病人护理-颅骨解剖要点1、颅盖骨骨质坚实，由内、外骨板及板障构成；外板厚，内板薄，内、外板表面有骨膜覆盖；在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。21颅脑损伤病人护理-颅骨解剖要点2、颅底骨骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经经骨孔和裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧贴硬脑膜，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅神经损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多见，视神经、动眼神经、外展神经少见。22颅脑损伤病人护理-颅骨骨折分类

按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折

23颅脑损伤病人护理-颅骨骨折机理

颅骨致伤的因素主要取决于外力和颅骨结构两方面。骨质具有一定弹性，也有相当的抗牵张力和抗压缩力。外力↓

→抗牵张力＞抗压缩力→颅骨内板变形→恢复外力↑

→抗牵张力＜抗压缩力→颅骨内外变形→骨折24颅脑损伤病人护理-颅盖骨骨折特点1、线状骨折－骨折线经过脑膜中动脉常引起血肿2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手术指征3、粉碎性骨折－可有局部脑膜及脑组织损伤25颅脑损伤病人护理-颅盖骨骨折形态

线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折26颅脑损伤病人护理-骨折引起局部脑膜及脑组织损伤27颅脑损伤病人护理-

颅骨骨折临床表现

线形骨折1、颅盖骨线形骨折

可引起：

硬膜外血肿颅内积气28颅脑损伤病人护理-颅底骨嗅N损伤鼻出血鼻漏视N损伤熊猫眼鼻漏耳漏致命的鼻耳出血29颅脑损伤病人护理-2、颅底骨线形骨折颅前窝骨折a、熊猫眼征b、脑脊液鼻漏c、嗅神经和视神经损伤颅骨骨折临床表现30颅脑损伤病人护理-31颅脑损伤病人护理-

颅中窝骨折

a、鼻出血或脑脊液鼻漏

b、脑脊液耳漏

c、面神经和听神经损伤

d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音

颅骨骨折临床表现32颅脑损伤病人护理-

颅后窝骨折a、Battle征(颞骨岩)b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后组颅神经损伤

颅骨骨折临床表现33颅脑损伤病人护理-

颅骨骨折诊断：1、颅盖骨骨折

X线诊断率为90%以上2、颅底骨骨折

根据症状与体征可以明确诊断，

X线诊断率为30—50%

颅底骨折诊断主要依据临床表现!!3、CT检查34颅脑损伤病人护理-颅骨骨折处理原则1、颅盖骨折单纯线形骨折不需要特殊处理，关键处理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外血肿。凹陷性骨折根据情况处理。有以下情况需手术治疗：35颅脑损伤病人护理-

凹陷性骨折直径大于1cm36颅脑损伤病人护理-凹陷性和粉碎性骨折手术指征

1、骨折凹陷超过1cm2、骨折凹陷小于1cm，但骨折面积大，引起颅内压增高3、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体症4、开放性颅骨粉碎性骨折37颅脑损伤病人护理-颅骨骨折处理原则2、颅底骨折关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染治疗。脑脊液漏一般在伤后1—2周内自行愈合，若4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经，尽早性视神经探察减压术。38颅脑损伤病人护理-颅骨骨折护理评估健康史:

详细了解受伤经过，暴力的大小、方向、受伤部位，重点评估有无意识障碍及持续时间，有无口鼻出血或腥味液体通过咽部。身体状况:

有无头痛、心慌、呕吐等症状，正确判断有无脑脊液漏的方法。心理社会状况:39颅脑损伤病人护理-颅骨骨折常见护理诊断/问题有感染的危险知识缺陷潜在并发症颅内出血颅内压增高颅内低压综合征40颅脑损伤病人护理-

颅骨骨折护理措施1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合⑴体位护理抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至脑脊液漏停止3—5天，借重力作用，使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口早闭。1周内绝对卧床休息。41颅脑损伤病人护理-颅骨骨折护理措施1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合（2）保持漏口局部清洁每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道

2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管。42颅脑损伤病人护理-颅骨骨折护理措施1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合（3）正确评估脑脊液量，并观察记录。（4）避免颅内压骤然升高病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。（5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿43颅脑损伤病人护理-颅骨骨折护理措施2、严密观察病情及时发现和处理并发症

⑴进一步判断病人是否有脑脊液漏若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。（2）注意有无颅内继发性损伤严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。44颅脑损伤病人护理-颅骨骨折护理措施2、严密观察病情及时发现和处理并发症

（3）观察有无颅内感染征象头痛发热颈项强直脑脊液颜色变化。（4）注意低颅压综合征的发生脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。45颅脑损伤病人护理-颅骨骨折病人健康教育1、培养健康的生活行为和方式。2、避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时间。3、缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补时间。4、加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心。46颅脑损伤病人护理-脑损伤(braininjury)

脑损伤定义

指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。

47颅脑损伤病人护理-脑损伤(braininjury)脑损伤分型原发性颅脑损伤:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损

继发性颅脑损伤:脑水肿颅内血肿

48颅脑损伤病人护理-脑损伤(braininjury)分型

:是否与外界相通开放性脑损伤:常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏闭合性脑损伤:脑膜完整，无脑脊液漏。49颅脑损伤病人护理-脑损伤机理1、脑组织受压迫、牵拉、滑动或者负压吸附等多种应和力共同作用的结果。2、加速伤减速伤3、冲击伤对冲伤50颅脑损伤病人护理-

1、脑震荡a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、CT未异常发现临床表现51颅脑损伤病人护理-

2、弥散性轴索损伤

机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系

a、昏迷时间长

b、一侧或双侧瞳孔散大

c、颅内压增高症状

d、生命体征改变

e、神经系统体征临床表现52颅脑损伤病人护理-

3、脑挫裂伤a、病理：脑挫伤，脑裂伤b、临床表现意识障碍局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝

临床表现53颅脑损伤病人护理-颅内血肿分类

继发性颅脑损伤按部位分为按时间分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿54颅脑损伤病人护理-

颅内血肿

硬膜外血肿

脑内血肿硬膜下血肿55颅脑损伤病人护理-1、硬膜外血肿⑴、形成机制

硬脑膜动脉出血静脉窦出血颅骨板障出血56颅脑损伤病人护理-

1、

外伤史

2、意识障碍

3、瞳孔改变

4、锥体束征

5、

生命体征

6、

CT检查（2）、临床表现与诊断意识好转期中间清醒期意识障碍加重期57颅脑损伤病人护理-2、硬膜下血肿

(1)急性硬膜下血肿

a、形成机理：

皮层动脉或静脉破裂

脑内血肿破入硬膜下

桥静脉断裂

分为：急性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿58颅脑损伤病人护理-b、临床表现与诊断颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可在72小时后出现CT检查：内板与脑表面之间高密度,等密度或混合密度的新或混合密度的新月形或形影

2、硬膜下血肿59颅脑损伤病人护理-2、硬膜下血肿(2)慢性硬膜下血肿A形成机理

老年病人（脑萎缩）轻微脑外伤或无脑外伤桥静脉撕裂出血硬膜下小血肿形成包膜新生毛细血管破裂出血血肿再扩大

60颅脑损伤病人护理-2、硬膜下血肿b、临床表现与诊断

慢性颅内压增高症状血肿压迫所致的局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状

61颅脑损伤病人护理-3、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤。2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。3、急性脑血管病也可引起深部血肿。

62颅脑损伤病人护理-4、脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激可引起高热63颅脑损伤病人护理-5、迟发性外伤性颅内血肿特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内，6小时内的发生率较高64颅脑损伤病人护理-迟发性外伤性颅内血外伤后1小时外伤后2天65颅脑损伤病人护理-

脑损伤的处理

1、病情观察

a、意识：传统的意识

Glasgow昏迷评分法

b、瞳孔

c、神经体征

d、生命体征

e、其他

66颅脑损伤病人护理-Glasgow昏迷评分法67颅脑损伤病人护理-

2、特殊监测

a、CT检查

b、颅内压监测

c、脑诱发电位

3、脑损伤分类

a、按伤情轻重分级

b、按Glasgow昏迷评分方法

脑损伤的处理68颅脑损伤病人护理-4、昏迷病人的护理治疗

a、呼吸道

b、头位与体位

c、营养

d、尿潴留

e、促醒

5、脑水肿治疗

a、脱水疗法

b、激素

c、过度换气脑损伤的处理69颅脑损伤病人护理-

6、手术治疗(1)颅内血肿手术指征：

a、意识障碍程度逐渐加重

b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上

c、有局灶性脑损害体征

d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿>20ml，幕下血肿>10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压

e、非手术治疗无效者

70颅脑损伤病人护理-

a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大

b、CT显示中线移位明显，脑室受压

c、非手术治疗无效(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：

6、手术治疗71颅脑损伤病人护理-

a、开颅血肿清除术

b、去骨瓣减压术

c、钻孔引流术

d、脑室引流术

e、钻孔探查术

常用的手术方式72颅脑损伤病人护理-

护理颅脑伤病情观察要点1、正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现2、及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义73颅脑损伤病人护理-

3、动态严密监测生命体征变化注意事项综合分析、判断。4、运动及反射情况去皮质状态表现去大脑强直状态表现5、是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理

护理74颅脑损伤病人护理-

护理评估1、健康史：详细了解受伤过程。

2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。

3、心理、社会支持情况75颅脑损伤病人护理-护理诊断/问题颅内压增高脑疝癫痫可能意识模糊清理呼吸道无效营养失调有废用综合征的危险76颅脑损伤病人护理-

护理措施1、现场急救(1)、保持呼吸道通畅(2)、妥善处理伤口(3)、防治休克(4)、做好护理记录77颅脑损伤病人护理-

2、病情观察

动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。护理措施78颅脑损伤病人护理-a、意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。病情观察79颅脑损伤病人护理-病情观察b、生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高：一高二慢小脑幕切迹疝：意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重，心率减慢和血压升高。枕骨大孔疝：无明显的意识和瞳孔变化，突发呼吸停止。开放性脑损伤的早期：因出血性休克而有血压、脉搏变化。间脑、脑干损伤：体温调节紊乱。80颅脑损伤病人护理-病情观察c、瞳孔变化：因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。81颅脑损伤病人护理-

病情观察

瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。

82颅脑损伤病人护理-瞳孔变化脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。病情观察83颅脑损伤病人护理-

瞳孔变化脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。注意综合分析判断病情变化。病情观察84颅脑损伤病人护理-瞳孔变化

脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。病情观察85颅脑损伤病人护理-

d．椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。病情观察86颅脑损伤病人护理-3、昏迷病人的护理：a、确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b、保持正确体位：抬高床头30--45°，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。

护理措施87颅脑损伤病人护理-c、尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。

护理措施88颅脑损伤病人护理-a、

早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。