icu护理文书课件

陈薇护理文书书写规范icu护理文书节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的icu护理文书根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的（手术清点记录）和病重（病危）患者护理记录、工作日志及护理日夜交接报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：icu护理文书1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性icu护理文书《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。icu护理文书基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范icu护理文书《病历书写基本规范》第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。icu护理文书icu护理文书《病历书写基本规范》第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。icu护理文书《病历书写基本规范》病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。icu护理文书《病历书写基本规范》

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。icu护理文书icu护理文书《病历书写基本规范》

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。icu护理文书icu护理文书体温单体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。icu护理文书体温单体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。

icu护理文书体温单手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止。icu护理文书体温单在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑墨水或碳素墨水笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡（写时间，）及请假（不写时间）等项目。记录入院、死亡时间应当具体到分钟icu护理文书体温单体温曲线的绘制体温曲线的绘制要求(1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。(2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。icu护理文书体温单体温曲线的绘制（3）常规体温每日测试1次。新入院病人、手术后3天，每日测体温4次，连测3天，记录在相应的时间栏内。与下次测试的体温、脉搏相连。（4）发热患者(体温≥39℃)每4小时测试1次。如患者体温在39℃以下者，10:00和02:00酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。icu护理文书体温单体温曲线的绘制（5）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。icu护理文书体温单体温曲线的绘制（6）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。icu护理文书体温单脉搏曲线的绘制脉搏曲线的绘制要求(1)脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。(2)心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。(3)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。(4)体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。icu护理文书体温单脉搏曲线的绘制（5）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。icu护理文书体温单呼吸的绘制呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔，上下错开（先上后下）填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。使用呼吸机的患者呼吸以“R”表示。icu护理文书体温单大便的记录

⑴应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写。⑵大便失禁者，用＊表示。☆表示人工肛门。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次icu护理文书体温单血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。icu护理文书体温单icu护理文书首次护理记录单

住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成针对新入院的病人，不适合转入病人.即时性的，能评估者评估，无法评估者填原因：如神志呈昏迷状、禁食）等，不能留空格首次护理记录单随其他文字资料一起归档。但不提供给病人复印icu护理文书住院患者首次护理评估单

科别

床号

姓名

年龄

岁住院号＿文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他＿

门（急）诊诊断：＿

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷

嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他

皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食＿饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估排便：□正常□便秘（1次/

日；辅助排便：□无□有

）□腹泻（

次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他＿排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他＿icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估过敏史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有

□其他＿）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

icu护理文书住院患者首次护理评估单

基本情况评估吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天icu护理文书跌倒风险评估住院患者首次护理评估单

慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等icu护理文书疼痛评估疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分疼痛程度：0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。icu护理文书住院患者首次护理评估单

入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识

其他＿

其他：

8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。icu护理文书四、护理记录单的适用范围icu护理文书ICU护理记录单ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

icu护理文书ICU护理记录单危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。格式：××××–××–××如：2013–1–22时间：24小时制如：13：00

24：00

0：10

1：05icu护理文书ICU护理记录单体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。§生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。icu护理文书ICU护理记录单意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。§icu护理文书ICU护理记录单瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。存在／消失§瞳孔：描述大小：左*右*；对光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。icu护理文书ICU护理记录单、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。icu护理文书ICU护理记录单“静脉给药”包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。“饮食”包括鼻饲、进食/水、饮品、口服药。icu护理文书“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，相应的速率记录在“其他”栏，静脉用药只需要写溶质名称。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。肌肉注射药物不算入量。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。

icu护理文书ICU护理记录单出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。1）引流：准确记录引流的名称，通畅与否、颜色和性状。引流通畅可以用N表示；颜色及性状，有异常情况，要据实记录，例胃管引流颜色记录为“墨绿”，性状记录为“粘稠”。2）“尿量”根据病情及时测量并记录。3）出量内“其他”栏“项目”记录出量栏内未列出名称，如痰液、呕吐物、伤口渗液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超滤液等。4）出入量小结和总结：根据病情每1～2小时小结1次，7Am总结1次并按要求画双标识线。12MN以后入院或转科患者7Am可画双标识线总结1次但不必填写在体温单上。icu护理文书ICU护理记录单、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3×3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。”icu护理文书ICU护理记录单卧位：指患者所处的体位，如：左、右(侧卧位）、半、平（卧位）等。icu护理文书ICU护理记录单、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内