咯血合并呕血护理个案课件

一例咯血合并呕血的个案护理分享咯血合并呕血护理个案单击此处添加文字思考讨论资源图示护理过程病例汇报咯血合并呕血护理个案一.基本资料及四史基本资料床号：09床姓名：蒋某某性别：女年龄：80岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：民族：汉族文化程度：小学现病史

1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治疗咯血合并呕血护理个案既往史：有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2年，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg以上；有房颤病史多年；否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史个人史：出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，育4子女家族史：无家族遗传性疾病一.基本资料及四史咯血合并呕血护理个案咯血伴咳痰12-1咯血待查反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血12-4至12-712-2出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未见出血动脉，术后呕血500ml并解黑便600ml，再次多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口服

无呕血无黑便，少许痰中带血

12-9二.病程回顾出现血便12-312-8咯血合并呕血护理个案三、辅助检查RBCX1012/LHBg/LWBCX109/L中粒百分比大便隐血12-24.481258.7683.712-34+12-43.871329.2370.3强阳性12-82.878517.3887.212-92.41709.0481.912-112.67788.6178.3项目日期咯血合并呕血护理个案血沉：72mm/h抗酸杆菌检测：未见痰细菌培养及药敏：正常菌群CT：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能胃镜：浅表性胃炎(12-4)肝肾功能：拒查ECG:拒查

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三、辅助检查咯血合并呕血护理个案四、医疗诊断

主要诊断

其他诊断1

.肺部感染伴咯血2.高血压3级3.冠心病4.上消化道出血

5.心房纤维性颤动

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咯血合并呕血护理个案五、治疗措施医嘱：一级护理、心电、血氧、血压监测流质饮食(后改禁食）、吸氧抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营养支持介入手术等治疗

咯血合并呕血护理个案抗生素头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林止血剂济克停、立止血、普鲁卡因生长抑素、去甲肾上腺素制酸泮托拉唑、埃索美拉唑营养支持转化糖电解质复方氨基酸、氯化钾钠钾镁钙葡萄糖注射液镇静异丙嗪化痰平喘氨溴索、氨茶碱复方异丙托溴铵五、治疗措施用药咯血合并呕血护理个案单击此处添加文字思考讨论资源图示护理过程病例汇报咯血合并呕血护理个案诊断评估计划实施评价咯血合并呕血护理个案一、护理评估咯血合并呕血护理个案吞咽情况：无吞咽困难休息情况：睡眠质量差排泄情况：大小便正常自理能力：80分→30分活动能力：卧床皮肤情况：皮肤完整，Braden评分17分→14分

营养情况：BMI:19.65kg/m2(18.5-24.9)

心理状态：焦虑、恐惧、紧张

一、护理评估咯血合并呕血护理个案

视诊

触诊

听诊

叩诊贫血貌，口唇无紫绀，全身无瘀点瘀斑，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，呼吸稍促，肋间隙无增宽。淋巴结无肿大，腹软，上腹部深压不适双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界正常。双侧呼吸音粗，可及少许干湿性啰音；心率不齐，第一心音强弱不等；肠鸣音正常一、护理评估咯血合并呕血护理个案12-02气体交换受损：与肺泡出血有关12-02焦虑紧张：与病情反复，个体健康受到威胁有关12-05有皮肤完整性受损的危险：与制动及营养不良有关12-02潜在并发症：大咯血，窒息血容量不足12-02营养失调：低于机体需要量，与咯血与禁食导致机体消耗有关12-08知识缺乏：与缺乏介入治疗相关知识有关123456二、护理诊断咯血合并呕血护理个案1.休息和环境2.保持呼吸道通畅3.低流量吸氧5.心理护理

4.体位引流卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖咯血后用清水或温开水漱口，保持清新有大咯血时，可将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口腔积血保持心情顺畅避免刺激，以减少耗氧量三、护理措施与效果评价1、气体交换受损:与肺泡出血有关O：12-08评价：气体交换改善I：护理措施：咯血合并呕血护理个案1.卧床休息2.床边准备吸引器3.保持口腔的清洁舒适5.密切观察病情

4.饮食指导小量咯血时静卧休息，大量咯血绝对卧床休息，尽量避免搬动病人大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料咯血的量、色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。I：护理措施：2、潜在并发症：大咯血、窒息咯血合并呕血护理个案I：护理措施：

6、用药护理：普鲁卡因治疗咯血的主要机制是能抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺动脉压力；普鲁卡因还有镇静作用，可消除咯血患者的紧张情绪，有利于止血治疗。使用时注意观察有无过敏反应[1]O：12-09评价：患者未发生大咯血和窒息[1] 钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展[M].北京:中国医药科技出版社,1994:722-733.2、潜在并发症：大咯血、窒息咯血合并呕血护理个案I：护理措施：

1、准确根据Braden评分表评估，白板记录，建立翻身卡，班班交接，挂警示标识2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洁皮肤3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；介入手术后，将身体抬高，适当按摩腰背部肌肉减轻痛苦[2]4、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）5、使用护臀霜涂擦会阴及肛周6、使用便器时，抬高臀部，避免硬塞硬拽7、保持床单元清洁干燥无碎屑O：12-09评价：患者未发生压疮[2]季莲叶.1例先天性体动脉-肺动脉瘘患儿的护理[J].护理学报,2012,19(10B):50-51.3、皮肤完整性受损的危险咯血合并呕血护理个案安慰病人I：护理措施态度积极避免不良刺激咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液痰液及时倾倒平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心积极配合治疗4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关咯血合并呕血护理个案介绍有关疾病和自我护理方面的知识使用放松技巧，比如家属陪伴，听音乐等转移病人注意力。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息介绍知识I：护理措施用药护理应用放松技术用深呼吸法放松（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行）异丙嗪，由此引起的镇静作用有助患者入眠，并消除紧张、焦虑心理，从而有利止血。注意观察呼吸，防止呼吸抑制[3]4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关O：12-09评价：患者焦虑恐惧减轻[3]罗冬姣,段明珍.睡前肌注异丙嗪防治肺结核咯血30例疗效观察[J].中国防痨杂志.27(1):74.咯血合并呕血护理个案1.提供良好的就餐环境2.选择温凉流质饮食3.避免过硬、过热食物5.肠道外营养4.保持口腔湿润清洁I：护理措施：5、10-16营养失调：低于机体需要量O：12-09评价：患者体重未测[4]陈一凡.力月西在支气管扩张大咯血中的应用及护理[J].当代护士.2013,9:24-25.咯血合并呕血护理个案1.解释说明其必要性2.术前准备3.术中配合4.术后护理患者卧床休息24小时，穿刺侧肢体平伸12小时12小时后可在床上轻微活动穿刺处用绷带加压包扎，严密观察穿刺部位有无出血、渗血、淤血情况，足背动脉搏动是否正常，注意观察棉垫有无移位情况O：12-09评价：患者担心解除，能了解配合制动，家属学会做踝泵运动[5]陆芹珍.介入治疗大咯血的临床观察和护理[J].国际护理学杂志.2015,34(3):418-419.[6]唐明.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的护理进展[J].华北煤炭医学院学报.2010，12(2):255-256.[7]李麟荪.介入护理学[M].人民卫生出版社.2015:130-131.I：护理措施：6、知识缺乏：与缺乏介入相关知识有关咯血合并呕血护理个案1、大咯血时的自我救护2、消毒隔离患者咯出的血液或血痰应吐在内盛消毒液的带盖小桶中统一处理，并及时倾倒、更换被血液或分泌物污染的被服、衣裤应装入医用垃圾袋放在指定的污物处理处病室应每日通风2～3次，每次30分钟7、健康指导咯血合并呕血护理个案单击此处添加文字思考讨论护理过程病例汇报咯血合并呕血护理个案咯血呕血出血途径经气管咯出

经食管呕出颜色和形状色鲜红、泡沫状暗红或咖啡色、无泡沫伴随物常混有痰液混杂食物或胃液PH