《常见症状》课件-第二节 疼痛

常见症状疼痛第二节

知识要求掌握疼痛的概念、病因、临床表现熟悉疼痛的伴随症状及临床意义了解疼痛的发生机制

技能要求具有对疼痛进行独立问诊的能力具有对疼痛的主要病因和伴随症状进行分析的能力学习目标

素质要求

具有爱伤意识

具有耐心细致的工作态度

具有良好的人际沟通能力

具有临床逻辑思维能力

根据典型病案完成疼痛的病史采集

书写病历学习目标学习任务病案

45岁女性患者。因上腹部疼痛1天急诊入院。疼痛呈持续性剧痛，伴恶心、呕吐后疼痛无明显缓解。完成任务：1.请写出主诉。2.请按执业医师实践操作考核要求书写病史采集。

疼痛一、概念疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验,是一组复杂的病理、生理改变的临床表现,疼痛可以是局部的,也可以是全身性疾病的反映。

疼痛是一种警戒信号，提示个体的防御功能或人整体性受到侵害。

疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。对痛的反应是各式各样的。

疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。

二、疼痛的共同特征疼痛反应生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢三、疼痛的发生机理

疼痛的产生各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛致痛物质：引起疼痛的刺激物，包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等致痛物质刺激感受器→从脊髓后根并沿脊髓丘脑侧束→内囊→中央后回的第一感觉区→定位的疼痛觉。三、疼痛的发生机理

大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束

(头面)三叉N

三叉N丘脑束(躯干)脊N(内脏)交感N(气管、食管)迷走N脊髓后根三、疼痛的发生机理

丘脑皮质束疼痛传入冲动在脊髓内弥散上升，沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧纤维上传抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应三、疼痛的发生机理

四、疼痛的原因及影响因素疼痛的原因影响疼痛的因素化学刺激物理损伤病理改变心理因素温度刺激治疗及护理因素患者的支持系统疲乏注意力情绪个人心理特征个人经历社会背景年龄发病机制缺氧、炎症、肿瘤、组织坏死、化学、物理因子刺激因子刺激感觉纤维痛觉冲动大脑皮质痛觉中枢疼痛五、常见的疼痛类型1.皮肤痛：疼痛来自体表定位明确：先明确，后模糊双重痛感：先刺痛（快痛），后烧灼痛（慢痛）2.内脏痛真性内脏痛：内脏本身受刺激所产生的疼痛类似内脏痛胸膜、腹膜受到炎症刺激而引起特点：深部痛、发生慢而持久、定位较不明显原因：突然牵拉或扩张；化学刺激；痉挛或强烈收缩（缺血）；机械刺激（炎症）3.深部痛指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛缺血是重要因素骨膜疼痛最敏感4.牵涉痛：是因内脏疾病引起的疼痛，可在位于病变脏器远距离的体表的某一部位发生痛觉或痛觉过敏区称为放射痛或牵涉痛原因：病变内脏与相应体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛觉。六、疼痛的临床特点

发病的时间急性疼痛：6个月以内可缓解的疼痛

慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛

疼痛部位

疼痛的性质与程度

牵涉痛放射部位疼痛的影响因素：诱发与缓解疼痛的因素疼痛最明显的部位既是病变的部位疼痛性质

钝痛：酸痛、胀痛、闷痛

锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、

撕裂样痛、钻顶样痛

其他：跳痛、压榨性痛疼痛的程度语言评价量表（VＤS-5）无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状脸谱视觉评分法0:完全无疼痛感。1:轻微疼痛,不影响日常生活。2:轻度疼痛,可轻微活动,如散步。3:中度疼痛,不能长时间活动。4:重度疼痛,除上厕所外不能活动。5:剧烈疼痛，无法自由活动。

012345七、临床常见的几种疼痛头痛胸痛腹痛头痛

指额、顶、颞及枕部的疼痛一、头痛的概念二、头痛的发生机制

血管因素：扩张、收缩或牵引、伸展

脑膜受刺激或牵拉

脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或

挤压、牵拉

头、颈部肌肉的收缩

五官和颈椎病变

生化因素和内分泌紊乱

神经功能紊乱三、头痛的病因

颅脑病变

颅外病变

全身性疾病

神经官能症1.颅脑病变感染血管病变占位性病变颅脑外伤其他；偏头痛、头痛型癫痫等2.颅外病变颅骨疾病颈部疾病神经痛其他：头面部器官疾病3.全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他：低血糖、尿毒症、贫血、肺性脑病、中暑等四、头痛的临床表现

发病情况

头痛的部位

头痛的程度与性质

头痛发生与持续的时间

加重、减轻或激发头痛的因素

急性头痛，持续不减，伴有不同程度的意识障碍，提示颅内血管性病变；伴发热，常为感染性疾病

慢性头痛伴有颅内高压表现者，应注意颅内占位性病变。无颅内高压者，多为血管性头痛或神经官能症。(一)发病情况

病变不同，头痛的部位有差别，可表现为单侧、双侧、枕部或弥漫性疼痛。

偏头痛、丛集性头痛、颅神经痛多在一侧

高血压引起的头痛多在前额或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑膜炎除头痛多在颈枕部;颅内病变或全身性感染疾病引起的头痛多在整个头部。(二)头痛的部位(三)头痛的程度与性质

头痛轻重程度与病情严重性无平行关系三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈，脑肿瘤的头痛多较轻搏动性头痛：血管性头痛、高血压、发热等电击样、撕裂样或刺痛：神经性头痛紧箍感、压迫感：紧张性头痛(四)头痛发生与持续的时间

神经性头痛多短暂

颅内占位性病变引起的头痛多为

持续性，往往清晨加剧

丛集性头痛常在晚间发生

女性偏头痛常与月经周期有关

有规律的晨起头痛见于鼻窦炎。(五)影响头痛的因素用力、咳嗽、转体等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛紧张性头痛可经按摩颈肌而减轻丛集性头痛在直立时可减轻偏头痛于应用麦角胺后常可缓解五、头痛的伴随症状

头痛伴发热

头痛伴剧烈喷射状呕吐

头痛伴眩晕

头痛伴脑膜刺激征阳性

头痛伴癫痫发作

头痛伴自主神经功能紊乱头痛伴视力障碍头痛伴癫痫发作慢性头痛突然加剧并有意识障碍问诊要点病因及诱因：起病缓急、时间头痛的特点：部位、规律、性质与程度、影响因素等伴随症状是否接受过诊治患病后的精神、食欲、体重、睡眠及大小便情况与头痛有关既往史和个人史胸痛一、胸痛的病因和机制胸壁、胸廓疾病：软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经病变循环系统疾病：心肌缺血或炎症损伤、心包炎呼吸系统疾病：胸膜疾病；肺部疾病其他：纵隔肿瘤或炎症；食管炎或食管癌；腹部疾病胸部的感觉神经肋间神经感觉纤维支配主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维二、胸痛的临床表现年龄：青壮年；老年部位胸壁、胸廓疾病：皮肤病变、带状疱疹；循环系统：心绞痛、AMI：胸骨后可放射（典型和不典型）主动脉夹层：胸背部可向下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢放射呼吸系统：胸膜疾病：胸膜炎和气胸多一侧疼痛，患侧腋下明显肺栓塞：患侧腋下胸部疼痛肺尖部肺癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射其他：食管纵隔疾病：胸骨后肝胆疾病及隔下脓肿：右下胸部，侵犯膈肌中心疼痛可放射到右肩部

性质带状疱疹---刀割样或烧灼样肋间神经痛---阵发性刺痛或灼痛心绞痛、AMI---压榨性、闷塞感、濒死感胸膜炎、气胸--尖锐刺痛主动脉夹层---撕裂样剧痛肺癌---闷痛

持续时间缺血所致多：阵发性---心绞痛炎症、肿瘤、栓塞或梗死：持续性---AMI

影响因素：

劳累、体力活动、紧张可诱发心绞痛，休息或含硝酸甘油缓解。

胸膜炎、气胸因咳嗽、深呼吸加重。

返流性食管炎因吞咽、仰卧或俯卧加重，直立或抑制胃酸缓解。

心神经官能症休息加重，活动或转移注意力缓解。三、伴随症状胸痛伴咳嗽、咳痰和/或发热胸痛伴呼吸困难胸痛伴咯血胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴咽下困难四、问诊要点病因及诱因：起病缓急、时间胸痛的特点：部位、规律、性质与程度、影响因素等伴随症状是否接受过诊治患病后的精神、食欲、体重、睡眠及大小便情况与胸痛有关既往史和个人史腹痛一、概述腹部脏器的器质性病变或功能性失常腹腔外疾病及全身性疾病腹痛可分为急性和慢性病因复杂，须详细问诊、全面体格检查和必要的辅助检查须作外科紧急处理的急性腹痛称为急腹症二、病因及发病机制（一）急性腹痛腹部疾病1.腹壁疾病2.腹膜急性炎症3.腹腔脏器的急性炎症4.空腔脏器梗阻或扩张5.脏器破裂或扭转6.腹腔内血管阻塞病因腹腔外脏器病变及全身性疾病7.胸部疾病所致的牵涉痛8.全身性疾病：中毒及代谢障碍、变态反应性疾病病因（二）慢性腹痛腹部疾病慢性炎症消化性溃疡脏器扭转或梗阻脏器的包膜牵张肿瘤压迫及浸润中毒或代谢障碍：尿毒症、铅中毒等胃肠神经功能紊乱病因（一）部位1.胃十二指肠疾病、胰腺疾病→上腹部2.肝胆疾病→右上腹部3.阑尾炎→右下腹部4.小肠疾病→中腹脐周5.菌痢、溃疡性结肠炎→左下腹部6.急性腹膜炎→弥漫性疼痛三、临床表现常见内脏牵涉痛部位急性胆囊炎→右肩胛部和背部胰腺炎或十二指肠后壁穿孔→上腹部和腰部消化性溃疡慢性穿孔→背部肾绞痛→会阴部、大腿内侧阑尾→上腹部或脐区弥漫性腹痛或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻、铅中毒等（二）腹痛的性质和程度1.急性腹痛剧烈呈刀割样、绞痛、锐痛①阵发性绞痛→胆结石、泌尿系结石、胃肠痉挛②阵发性剑突下钻痛→胆道蛔虫症③突发刀割样痛，范围广泛伴腹肌紧张→穿孔引起急性弥漫性腹膜炎2.慢性腹痛多隐痛、钝痛胀痛或不适感①慢性周期性、节律性腹痛→PU②慢性右上腹胀痛→慢性肝炎、肝淤血③右下腹慢性疼痛→慢性阑尾炎等④隐痛或钝痛→胃肠张力改变或轻度炎症（三）影响因素1.饮食：进食油腻饮食疼痛→胆囊炎、胆石症暴饮暴食、酗酒疼痛→急性胰腺炎进食诱发或疼痛加重：胃溃疡饥饿时发生疼痛为十二指肠溃疡进食缓解为十二指肠溃疡结肠病变进食疼痛，排便后疼痛可减轻2.体位：胃粘膜脱垂症：左侧卧位减轻胃下垂：长时间站立时腹痛返流性食管炎：前屈位加重，直立位减轻胰腺炎、胰体癌：仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻3.其他：子宫内膜异位症；卵泡破裂；肠梗阻有腹部手术史，腹部受暴力作用后疼痛，可能为肝脾破裂年龄因素幼儿：先天性畸形、肠套叠、蛔虫病等青壮年：急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等中老年：胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管病多见育龄妇女：卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂等（四）发作时间餐后痛：胃部肿瘤、胆胰疾病或消化不良、GU饥饿痛或夜间痛：DU与月经有关：痛经、卵泡破裂（五）腹痛急缓急性腹痛：发生突然、疼痛剧烈慢性腹痛：起病缓慢、病