中医内科学-腹痛

腹痛

（一）：定义腹痛是由脏腑气机不利，经脉失养而致指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。

本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。概述2（二）：沿革1.《内经》中已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。并提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胱等脏腑有关。2.《金匮要略》张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，并在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。3.《诸病源候论·腹痛病诸侯》对腹痛病机论述较详，认为腹痛是由于“正气与邪气变争相击故痛”。3（三）：范围急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等许多疾病之中，以腹痛为主要表现，并排除外科、妇科疾病者，可参考本节辨证论治。4※腹痛的病机，不离“不通则痛”，※腹痛的成因，不外寒、热、虚、实四端，※各病因之间常相互联系，或相兼为病:

寒邪客久，郁而化热，可致郁热内结；气滞作痛，血行不畅，可成瘀血内阻；寒热并见，虚实夹杂，气滞血瘀者，亦属常见。病因病机5

※外感寒热，内伤饮食、情志，以及虫积、跌仆等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞而出现实痛；

※气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚痛。因此应当详审见症，辨明其因，确保辨证治疗的准确。6

1．感受外邪

伤于风寒寒凝气滞经脉受阻腹痛伤于暑热寒邪不解传导失职，腑气不通湿热壅滞不通则痛7

2．饮食不节

损伤脾胃阻遏脾阳暴饮暴食伤及脾胃腹痛恣食肥甘厚腻辛辣酿生湿热蕴蓄肠胃寒湿内停饮食不节过食生冷误食馊腐饮食内停脾失健运气机失调腑气通降不利8

3．情志失调

忧郁恼怒忧思伤脾肝郁克脾肝脾不和气机不畅腹痛肝失条达气滞日久跌扑损伤腹部手术血循不畅气机不利气滞血瘀腑气通降不顺腹中瘀血络脉瘀阻血络受损9

4．阳气素虚

素体脾阳不振过服寒凉之品寒湿内停腹痛日久迁延不愈损伤脾阳腹痛脾阳衰惫气血不足不能温养脏腑脏腑虚寒久病肾阳不足肾失温煦10（一）：诊断要点1.病史：起病多缓慢，其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。2.症状和体征：凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。诊断与鉴别诊断113.理化检查：腹部Ⅹ光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。4.其他：排除外科、妇科腹痛，及其他内科病证中出现的腹痛症状。异位妊娠12（二）：鉴别诊断1与胃病相鉴别

腹痛

胃痛相同点腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，需鉴别。如两症同时出现时，须辨明主症与兼次症。不同点腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症13※2与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血霍乱之腹痛，伴有吐泻交作积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等；腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。当然，有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。14※3与外科、妇科腹痛相鉴别

内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处。外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。15

（一）：辨证要点1.辨腹痛性质※一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。☆实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。☆虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形而痛增。辨证论治16寒痛:腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者；热病:腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者；气滞痛:腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻挥作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者；血瘀痛:腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，人夜尤甚者；伤食痛:脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者；172.辨腹痛急缓急症：突发性疼痛，痛势较剧多因外感，饮食不节，蛔虫内扰所致缓症：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不重，多因内伤情志，脏腑虚弱气血不足所致183.辨腹痛部位☆大腹疼痛，多为脾胃；☆大小肠受病脐腹疼痛，多为虫积；☆胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；☆小腹疼痛，多为膀胱病变。19

（二）：治疗要点

★以通为顺，以降为和。

治疗腹痛以“通”为法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。

用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛应以温中补虚，益气养血为主。

另外，“久病入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血制剂，尤为必要。

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（三）：分证论治

1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温病减，遇寒尤甚。兼次症：恶寒，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌脉：苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪入侵胃肠，阻遏阳气，凝滞经脉治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏：温中散寒，乌药、香附、陈皮：理气止庸。21加减：☆若腹中雷鸣切病，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆；☆若腹中冷瘸，身体疼痛，内外皆寒者，用鸟头桂被汤温里散寒；☆若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；☆若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。另外还可辨证选用附子理中丸、鸟梅丸、温脾汤等。☆若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。222.湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。舌脉：苔黄燥或黄腻，滑数。证机概要：湿热壅滞，胃肠气机受阻治法：通腑泄热。方药：大承气汤。大黄：苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝：咸寒润燥，软坚破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。23加减：☆若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加苏子、黄芩、黄柏；☆若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤；☆若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。243.中脏虚寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌脉：舌质淡，苔薄白。沉细。证机概要：中阳不足，脏腑失温煦治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚，芍药、甘草：缓急止痛。25加减：☆可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴某萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。☆若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；☆若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；☆若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；☆若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选用当归四进汤、黄芪建中汤等。264.饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，暖腐吞酸。兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。舌脉：苔厚腻，滑实。证机概要：宿食停滞，阻滞气机治法：消食导滞。方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞，黄芩、黄连、泽泻：清热化湿，白术、茯苓：健脾和胃。275.气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁。兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌脉：苔薄白。脉弦。证机概要：肝气郁滞而致腑气阻滞不通治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气，芍药、甘草：缓急止痛，川芎：行气活血。28加减：若气滞较重，胁肋胀痛者，加川糠子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川袜子；若腹痛肠呜，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台鸟药散。296.瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。兼次症∶甚则腹有包块，经久不愈。舌脉：舌质紫暗。细涩。证机概要：腑气凝滞日久，络脉瘀阻治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛小苗香、肉桂、干姜：温经止痛。30加减：☆若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；☆若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；☆若下焦蓄血·大便色黑，可用桃核承气汤芍若胁下积块，☆若疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。

31【病案5】

邓某，男性，53岁，2005年3月初诊。左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。患者颜面苍白，表情痛苦，畏寒，纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔白薄，舌质淡嫩，脉沉弱。32☆体质好，病程短，正气尚足者预后良好；☆体质较差，病程较长，正气不足者预后较差。☆身体日渐藏瘦，正气日衰者难治。☆若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。转归预后331、寒胜者要注意保温，2、虚痛者宜进食易消化食物，3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，4、食积者注意节制饮食，5