临床执业医师资格考试复习知识点、考点总结-第二单元：心律失常

第二单元心律失常

概述

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动顺序的异

常。

正常心脏传导系统示意图

心律失常的分类

»据发生机制分冲动形成异常和冲动传导异常。

＞＞据频率分快速型心律失常和缓慢型心律失常。

〉〉据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性。

窦房结性心律失常

＞＞窦性心动过速

＞＞窦性心动过缓

〉〉窦性停搏

＞＞窦房传导阻滞

＞〉病窦SSS

窦性心律

ECG

窦性心动过速

〉〉成人窦性心律频率超过100次/min。

>>病因：生理性和病理性。

>>见健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状

态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应

用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。

窦性心动过速心电图

»P-R间期20.12s

»P-P间期互差<0.12s〜0.16s

>>P波频率100〜150次/min(200次/min)

治疗

针对病因，去除诱因，必要时可应用B受体阻滞剂以减慢心率。

窦性心动过缓

>>窦性心律的频率低于60次/min。

>>生理性、病理性和药物作用。

〉>多见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。病理状态见颅内疾患、严重缺

氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、B受体阻

滞剂、非二氢瞰咤类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物、窦房结病变和急性下壁心

肌梗死。

窦性心动过缓心电图

»P-R间期20.12s

»P波频率＜60次/min

〉〉常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差＞0.12s

治疗

针对病因，去除诱因。无症状者无须治疗。若因心动过缓引起心排血量不足

症状，如头晕等，可应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装人工心脏起搏器。

窦性停搏

〉〉窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动。

＞〉病因：生理性、病理性和药物作用。

〉〉迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤

维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物。

窦性停搏心电图

〉〉一段长间歇内无窦性P波

>〉长间歇与正常P-P间期不成倍数关系

»长间歇内可出现交界性或室性逸搏

治疗

参照窦性心动过缓，植入人工心脏起搏器是有益的选择。

窦房阻滞

病因

多见于神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄

中毒和高血钾等。

心电图

〉〉一度窦房传导阻滞在ECG无法诊断，in度窦房传导阻滞与窦性停搏难以鉴

别。

>>二度I型窦房传导阻滞：莫氏(Mobitz)I型即文氏(Wenckebach)阻滞，

PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍。

〉〉二度II型窦房传导阻滞：莫氏n型，长PP间期为基本PP间期的整数倍。

治疗参照病窦综合征。

病态窦房结综合征

病因

>>1.全身性疾病：纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状

腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)等。

»2.窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。

»3,迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能。

临床表现

患者出现与心动过缓有关的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可

发生晕厥。如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状。

心电图表现

>>持续而显著的窦性心动过缓

〉〉窦性停搏或窦房阻滞

〉〉窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存

>>慢-快综合征(心动过缓-心动过速综合征)

治疗

1.若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，需要积极寻找病因，定期随诊

观察。

2.对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。

3.心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，应用起搏治疗后，仍有心

动过速发作，同时用抗心律失常药物。

房性心律失常

＞＞房性期前收缩

〉〉房性心动过速

＞＞心房扑动

＞＞心房颤动

房性期前收缩

＞＞激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人。

病因

＞＞各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。部

分患者见于心脏正常者。也可出现未下传的房性期前收缩。

心电图检查

房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的

QRS波群形态通常正常，其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦

可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

频发房性期前收缩部分形成三联律

治疗

通常无需治疗。

有明显症状或触发室上性心动过速时，应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与

咖啡。

治疗药物包括普罗帕酮、B受体阻滞剂。

房性心动过速

＞〉病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用。

>>心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可

成为致病原因。心外科手术或射频消融术后的手术瘢痕也可引起房性心动过速。

临床表现

表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，合并器质性心脏病的患者甚至

可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。当房室传导比例发生变动时，听诊心律不

恒定，第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。

心电图表现

>>房性P'波，频率150〜200次/分，节律规整，P'波可重叠于前一心动

周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心

动过速

>>QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异传导时，QRS波群

可变形

»R-R间期通常规则

>>可出现继发性STT改变

房性心动过速心电图

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提早出现的p波，连续三次以上，P'-P'不等，部分未下传

治疗

>>1.房性心动过速合并房室传导阻滞时，无需紧急处理。

>>2.假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充

血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。包括病因治疗，控制心室率和转复

窦性心律。

心房扑动

>>心房扑动是激动在心房内环行运动的结果。

病因

包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血

性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、

心包炎等。

临床表现

症状：与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状；房扑伴极快心室率，可

诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持

续数月或数年。也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。

体检：见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦

随之变化。有时能听到心房音。

心电图表现

>>P波消失，代以250〜300次/min形状相同、间隔匀齐的F波。F波呈锯

齿状连续，其间无等电位线，在n、III、aVF或明导联最为明显。

>>F波与QRS波群间多呈2：1或4：1传导，有时亦可传导比例不固定。

»QRS波群多呈室上型。

心房扑动心电图

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治疗

1.药物治疗减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫单；洋地

黄制剂，若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用B受体阻滞剂或非二氢毗咤类钙

通道阻滞剂。

2.非药物治疗直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑

的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治

疗。

3.抗凝治疗持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予

抗凝治疗。

心房颤动

>〉房颤是指心房肌纤维以350~600/min的频率不协调、不规则颤动。

>>快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。

>>器质心脏病，最常见风心病二狭。

>〉特发性房颤，心房肌纤维发生多处微折返所致。

病因

可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部

疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。

常发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲

状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-

心动过速综合征的心动过速期表现。

临床表现

症状：与心室率的快慢有关。

1.慢心室率的房颤，除感活动能力下降外可无其他症状，快心室率的房颤可

感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率>150次/分时，可诱发心绞痛、心力

衰竭。

2.体循环栓塞（发生脑栓塞的几率比无房颤者高6〜7倍），尤以二尖瓣狭

窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。

体检特点：第一心音强弱不等、心室律绝对不整、脉搏短细。

心电图表现

〉>P波消失，代之以一系列大小不等,形态各异，间隔不匀的f波，频率为

350~600次/min

»R-R间期绝对不规则

>>QRS波群形态多正常，出现室内差异传导时，QRS波群可变形

心房颤动心电图

>>P波消失，代之以一系列大小不等的f波

»R-R间期绝对不规则

»QRS波群形态多正常，出现室内差异传导时QRS波群可变形

心房颤动的分类

1.阵发性房颤可以自行终止的房颤。

2.持续性房颤不能自行终止，但经人为干预可以终止的房颤。

3.永久性房颤采取任何措施都不能终止的房颤。

治疗

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

1.抗凝治疗房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。

对非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分》2分者，应接受华

法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100〜

300mg）治疗。

有栓塞的高危因素（有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心

病等）长期抗凝

口服华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在：2.0~3.0

无栓塞的高危因素：阿司匹林0.3/日

2.转复并维持窦性心律将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转

复及导管消融治疗。药物复律无效时，可改用电复律。

药物一心律平（普罗帕酮），胺碘酮

电转复一血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）

射频消融

AF<24h可直接转复

AF>24h不能马上转复，需要先抗凝

复律前华法林3周，持续至复律后3〜4周（前三后四）

【例题】

女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困

难，不能平卧。查体：BP95/75mmHg,口唇发绢，双肺较多湿啰音，心率150

次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不

大，下肢无水肿。

首选何种治疗措施

A.利多卡因静注、静点

B.多巴胺静点

C.电复律

D.静注毛花背丙

E.静注普罗帕酮

『正确答案』D

3.控制心室率持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，药物

可选用B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。

控制目标：

静止W80次/分

轻微活动W100次/分

平均心室率W90次/分

房室交界区性心律失常

阵发性室上性心动过速

病因

〉〉通常发生在无器质性心脏病的病人，多数由折返机制引起，折返环可发生

在窦房结、房室结与心房，以房室结折返心动过速最常见。

临床表现

发作呈突然开始与突然终止，持续时间长短不一。患者感心悸、烦躁、头晕,

可诱发心绞痛、心力衰竭甚至休克等。电生理检查证实多数病人存在房室结双径

路。

心电图检查

表现为：①心率150〜250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常,

但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆

行性（II、HI、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波

与QRS波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传

的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

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阵发性室上性心动过速心电图

治疗

1.急性发作期应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过

速的耐受程度作出适当处理。

终止急性期发作

(1)可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩,Valsalva动作，诱导恶心、

将面部浸于冰水内

(2)药物：腺昔与钙通道阻滞剂

洋地黄与B阻滞剂

心律平，胺碘酮

(3)直流电复律：急性发作经药物治疗无效者，出现心绞痛、低血压、心

力衰竭者应采用电复律

(4)射频消融术：反复发作且药物难以控制者，应优先考虑

2.预防复发

患者是否需长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。药物的

选择可依据临床经验或心内电生理试验结果。洋地黄、长效钙通道阻滞剂或B受

体阻滞剂可供首先选用。导管消融技术能根治心动过速，应优先考虑应用。

【例题】

男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟〜1小时不等。

查体：心率200次/分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.心房扑动

D.阵发性窦性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E

【例题】

男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无

杂音，心界正常，首选措施

A.毛花昔丙静注

B.普奈洛尔静注

C.维拉帕米静注

D.甲氧胺静注

E.刺激迷走神经方法

『正确答案』E

【例题】

为根治阵发室上性心动过速，应首选

A.外科手术

B.射频消融治疗

C.抗心动过速起搏器

D.长期服用有效药物

E.自动心脏复律除颤器

『正确答案』B

室性心律失常

室性期前收缩

室性心动过速

心室颤动

室性期前收缩

>>病因：生理性、病理性和药物作用，即正常人与各种心脏病患者均可发生。

1.心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可发生。常见高血压、冠心病、心肌

病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

2.洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性

期前收缩出现。

3.电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发。

临床表现

可感到心悸，频发时可诱发心绞痛与低血压。部分患者可无症状。

心电图检查

提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方

向与QRS主波方向相反。其后有完全代偿间歇。

室性期前收缩

室性期前收缩类型

室性期前收缩可孤立或规律出现。

1.二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。

2.三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。

3.连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。

4.连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。

5.同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不

同者称多形性或多源性室性期前收缩。

治疗

无器质性心脏病，去除病因。

心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应

迅速控制。利多卡因、胺碘酮等。

1.无器质性心脏病

无明显症状，无需治疗。

症状明显，治疗以消除症状为目的。

药物宜选用B受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予B受体阻

滞剂。

2.急性心肌缺血

(1)加强监护：急性心肌梗死发病开始24小时内，患者有很高的原发性心

室颤动的发生率。开展冠心病加强监护病房处理急性心肌梗死，及开展溶栓或直

接经皮介入干预，早期开通梗死相关血管。

(2)急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用B受体阻

滞剂可能减少心室颤动的危险。

(3)急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流

动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。

3.慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。应当避免应用I类药物治疗

心肌梗死后室性期前收缩。B受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死

率和总病死率。

室性心动过速

病因

常发生于各种器质性心脏病患者。

最常见冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二

尖瓣脱垂、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生

在无器质性心脏病者。

临床表现

临床症状因发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。

发作时间＜30秒可无症状或有头晕、心悸、胸闷等症状；发作时间》30秒可出

现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。

听诊心律轻度不规则，第一心音强度不一；可见颈静脉间歇出现巨大a波。

室性心动过速心电图

连续3个或3个以上快速室性异位激动

心室率100〜250次/min,节律略不规则

QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反

窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离

心室夺获或室性融合波为室速最重要特点

心电图检查

3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限超过0.12

秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;心室率通常为100〜250次/分;心

房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆

传夺获心房；通常发作突然开始。

心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室

夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS

波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室

性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

治疗

原则：

①非器质性心脏病患者:非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时

无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗；

②器质性心脏病患者:无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作,

预防复发。

终止室性心动过速发作的治疗：

①血流动力学不稳定的患者：如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性

心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速,

不宜用电复律，应给予药物治疗。持续性室速者,如病情稳定，可经静脉插入电

极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。

②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮或改用直流

电复律。

2.预防复发

积极治疗原发病，去除诱因。

控制及治疗致命性室性期前收缩,应选择其潜在毒副反应较少者。

普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。QT间期延长的患者优先选用IB类

药物如美西律（慢心律），B受体阻滞剂也可考虑。维拉帕米对大多数室速的预

防无效。

复发性室性心动过速：采取抗心律失常药物与埋藏式心室起搏装置合用。

选择性病例：植入式心脏复律除颤器、外科手术。

无器质性心脏病的特发性单源性室速：导管射频消融。

心室颤动

室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停

搏。

病因常见缺血性心脏病。抗心律失常药物，特别引起QT间期延长与尖端扭

转药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可

引起。

心电图表现

心室颤动：

QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅与频率极不规则的颤动波。

频率约300次/min。

心电图检查

心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T

波。急性心肌梗死的原发性心室颤动，可由于舒张早期的室性期前收缩落在T

波上触发室速，然后演变为心室颤动。

心室颤动

临床表现

症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。

听诊：心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。

治疗

电除颤

1.血流动力学不稳时立即用;

2.只有室颤用非同步；

3.室颤360J非同步。

心室颤动电除颤应首选直流电

A.150J非同步除颤

B.200-300J同步除颤

C.200〜300J非同步除颤

D.360J同步除颤

E.360J非同步除颤

『正确答案』E

心脏传导阻滞

房室传导阻滞

病因

正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞（莫氏I型），与迷走神经张力增高

有关，常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有：急性心肌梗死、冠状动脉痉

挛、病毒性心肌炎等多种器质性心脏病。

房室传导阻滞

冲动从心房到心室的传导异常

青室传与间派长

部妙邛动受阻

不能下传心室

国*传导完全受阻

房室传导阻滞

可发生于房室结、希氏束或左右束支

I度AVB：房室传导延缓但无脱落。

n度AVB：有部分心房激动不能传入心室;分［型和n型。

in度AVB：完全性房室传导阻滞。

临床表现

一度房室阻滞患者通常无症状。

二度房室阻滞可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。

三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、

头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。

如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。

当一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，

患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者

可致猝死。

P-R间期＞0.20s

第二度房室传导阻滞心电图表现

二度I型房室传导阻滞

(1)P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏。

(2)心室脱漏后，P-R间期缩短,之后再逐次延长,至下次心室脱漏,如

此周而复始。

二度n型房室传导阻滞

(1)P波后QRS波群出现周期性脱漏。

(2)P-R间期固定。

第二度房室传导阻滞

第二度I型房室传导阻滞

第二度n型房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞

P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）

P-P间期〉R-R间期

QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常30〜40次/min

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房室传导延长，PR间期＞0.20秒

PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传

PR间期恒定不变，P波呈比例脱落

三度房・付，阳那

全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系

【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率

68次/分，心电图示，P-R间期为0.22s,应诊断为

A.窦性心动过速

B.窦性心率不齐

c.n度I型房室传导阻滞

D.n度n型房室传导阻滞

E.I度房室传导阻滞

『正确答案』E

【例题】二度I型房室传导阻滞的心电图特征是

A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B.相邻R-R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室

C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

『正确答案』C

【例题】女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂

出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率

40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心

肌炎。

心电图表现最可能是

A.窦性心动过缓

B.第一度房室传导阻滞

C.第二度房室传导阻滞

D.第三度房室传导阻滞

E.室内传导阻滞

『正确答案』D

治疗

一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。

二度n型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障

碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

1.阿托品静脉注射:可提高房室阻滞的心率,适用于阻滞位于房室结的患者。

2.异丙肾上腺素静脉滴注:适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性

心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。

3.心脏起搏器:对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性

心脏起搏治疗。

预激综合征

房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心

室，故名预激综合征

病因

大多无其他心脏异常征象。

先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合

征。

40%〜65%的预激综合征患者为无症状者。

临床表现

预激本身不引起症状。80%预激病人有房室折返性心动过速，15%〜30%为心

房颤动，5%为心房扑动。

WPW综合征解剖与心电图特征

■|>1WPW・@0・||与❷株

心电图表现

P-R间期VO.12s

QRS波起始部粗钝预激波（称delta波）

继发性ST-T改变与QRS波群主波方向相反

典型的预激综合征（W-P-W综合征）

A型预激综合征

胸前导联上QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后底部;

B型预激综合征

%导联QRS波群主波向下，治、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。

治疗

若无或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。

如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。

治疗方法包括药物和导管消融术。

1.药物治疗

预激伴发正向房室折返性心动过速，可参照阵发性室上性心动过速的治疗方

塞，洋地黄类不宜使用。

IA类、IC类及IQ类抗心律失常药物均可选用。

预激合并心房颤动或心房扑动时禁用利多卡因和维拉帕米，因可能导致心室

率加快,甚至诱发心室颤动。

2.射频消融

可根治，应尽早采用。

3.外科手术

已被射频消融术取代。

抗心律失常药物

注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正

掌握适应证

注意药物的不良反应

抗心律失常药物的分类

I类：钠通道阻滞剂

n类：B受体阻滞剂

ni类：动作电位延长剂

w类：钙通道阻滞剂

抗心律失常药物

分

作用原理代表药物

类

I

阻断快速钠通道

类

奎尼丁

普鲁卡因

胺

丙口比胺

IA减慢动作电位0相上升速度（Vmax）延长动作电位过程

美西律

IB不减慢Vmax,缩短动作电位时程

苯妥英钠

IC减慢Vmax,减慢传导、轻微延长动作电位时程

利多卡因

氟卡尼

恩卡尼

普罗帕酮

美托洛尔

II

阻断B肾上腺素能受体阿替洛尔

类

比索洛尔

III胺碘酮

阻断钾通道，延长复极

类索他洛尔

IV维拉帕米

阻断慢钙通道

类地尔硫苗

常用抗心律失常药物

利多卡因:适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房

室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用。

副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性

停搏。

普罗帕酮:适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动

的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低

血压、休克等禁用。

副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞。

普•洛尔:为非选择性B受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交

感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心

律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病。

美托洛尔:选择性再受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有

失眠、腹泻或便秘、心动过缓。

胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重

房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用。

副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传

导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化。

索他洛尔：兼有II类、in类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速

心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常。

副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速。

维拉帕米:适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑动

的心室率；对触发活动形成的心律失常疗效较好。

副作用有头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加

重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等。

洋地黄类:可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，

从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、

心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰。

腺昔及三磷酸腺昔（ATP）:腺昔对窦房结和房室结有明显的抑制作用。目

前主要用于终止折返性快速心律失常。

异丙肾上腺素:肾上腺素能B受体激动剂，能增强心肌收缩力，加