食道胃底静脉曲张的内镜诊断与治疗

关于食道胃底静脉曲张的内镜诊断与治疗食管胃静脉曲张出血与消化内镜

消化系常见病消化系急危重症上消化道出血病因第二位消化道出血死亡病因第一位消化内镜诊断：确诊意义消化内镜治疗：重要治疗方法之一第2页,共53页，星期六，2024年，5月我省静脉曲张内镜治疗现状

开展历史：近30年开展医院：近20家开展技术：硬化剂注射、套扎、组织胶治疗例数、远期疗效：？主要困难：技术规范、风险控制第3页,共53页，星期六，2024年，5月肝硬化静脉曲张及出血概况食管胃静脉曲张可见于50％左右的肝硬化患者，并与肝病的严重程度密切相关，ChildA级患者发生静脉曲张为40％，而ChildC级者为85％。原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前即可发生

。第4页,共53页，星期六，2024年，5月肝硬化静脉曲张及出血概况：胃镜随访

肝硬化无EV者1年后5%、3年后28%发生EV

轻度EV进展为重度者：1年12%、3年31%

首次出血的年发生率：5%～15%

首次出血死亡率20%～30%

首次出血后再出血率：

24小时内30%～50%，1年内60%～80%

胃静脉曲张（GV）发生率33.0％～72.4％Garcia-TsaoG：Hepatology,2007,46:922-938.

KleberG：Digestion,1998,59Suppl2:50-53

第5页,共53页，星期六，2024年，5月食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范1983年消化病学会标准（于中麟）

2000年中华医学会消化内镜学会标准（昆明）食管胃静脉曲张出血的诊治建议

(2006，中华内科杂志)2008年杭州共识（消化、内镜、肝病）

2009年中华医学会消化内镜学会“规范”（济南）（中华消化内镜杂志

2010，27（1）：1）

第6页,共53页，星期六，2024年，5月2009年“规范”

——

准确记录静脉曲张状况客观反映静脉曲张严重程度强调与内镜治疗方法选择相关性第7页,共53页，星期六，2024年，5月2009“规范”

：

消化道静脉曲张的记录方法和分级治疗：首次出血的预防（一级预防）急性出血的治疗再出血的预防（二级预防）不同部位、不同直径静脉曲张的治疗建议疗效判定标准随访与跟踪治疗第8页,共53页，星期六，2024年，5月静脉曲张表现记录方法：

曲张静脉部位（Location,L)

曲张静脉直径（Diameter，D）危险因子（Riskfactor,Rf）

强调与出血直接相关的因素（直径、危险因子）有助于预测出血、决策治疗方法和评估治疗效果第9页,共53页，星期六，2024年，5月部位（location,L）：食管（esophagus)

Le：食管曲张静脉Les

：上段Lem

：中段Lei:下段同时存在：Lem,i第10页,共53页，星期六，2024年，5月部位：胃(gastric)Lg：胃曲张静脉Lgf：胃底（fornix）Lgb：胃体(gastricbody)Lga：胃窦（gastricantrun)

第11页,共53页，星期六，2024年，5月部位：同时有胃和食管静脉曲张Le,g

:食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通(相当于Lg-c)Le,Lg：食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立(相当于Lg-f)Le，g，Lg：既有：胃曲张静脉与食管静脉曲张相通又有：胃孤立胃静脉曲张第12页,共53页，星期六，2024年，5月部位：十二指肠、直肠Ld：曲张静脉位于十二指肠(Duodenum)Ld1表示曲张静脉位于十二指肠第一段Ld2

表示曲张静脉位于十二指肠第二段Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr：曲张静脉位于直肠(rectum)第13页,共53页，星期六，2024年，5月曲张静脉直径（diameter,D）D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉<0.3cm，；D1：最大直径0.3-1cmD1.5：最大直径1.0-1.5cm；D2.0：最大直径1.5-2cm；D3.0：最大直径2.0-3cm；D4.0：最大直径3.0-4.0cm；D＋直径数字：曲张静脉最大直径>4cm第14页,共53页，星期六，2024年，5月危险因素(riskfactor，Rf)Rf0：RC（-）、无糜烂、血栓及活动性出血

Rf1：RC（＋）(红斑、条纹、血疱）但未见糜烂、血栓及活动性出血

Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血

红色征、糜烂、血栓附着、活动性出血第15页,共53页，星期六，2024年，5月食管静脉曲张分级分级曲张静脉直径红色征（RC）轻度（GI）直线形,直径D0.3无中度（GII）曲张静脉直径D0.3有呈蛇形迂曲隆起D1.0无重度（GIII）串珠状、结节状、瘤状D1.0有或无D1.5以上第16页,共53页，星期六，2024年，5月此分类优点

有助于判断曲张静脉来源有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施有助于判断治疗效果（根据血管直径变化等）强调与出血直接相关的危险因素如曲张静脉直径、糜烂等

第17页,共53页，星期六，2024年，5月不同部位曲张静脉侧枝来源Le,g:大多来源于胃左静脉，硬化剂注射至食管静脉时，相应胃曲张静脉亦得到栓塞，而套扎则有可能加重GVLe,Lg：胃与食管曲张静脉来源不同

Le：胃左静脉

Lg：胃短静脉宜分别治疗（HI+EVS/EVL）第18页,共53页，星期六，2024年，5月食管胃曲张静脉的内镜治疗

内镜治疗基本概念曲张静脉类型与治疗方法选择（部位、直径大小）内镜下治疗方法第19页,共53页，星期六，2024年，5月内镜治疗基本概念

急诊内镜治疗：控制活动性出血（及时）一级预防：预防静脉曲张首次出血（慎用）二级预防：预防再次出血（主张）消除静脉曲张的序贯内镜治疗：根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗，达到曲张静脉消失或基本消失第20页,共53页，星期六，2024年，5月内镜治疗基本方法

硬化剂注射治疗（EIS）（EndoscopicInjectionSclerosis）曲张静脉套扎治疗（EVL）（EndoscopicVaricealLigation）组织黏合剂(HistoacrylInjection)注射治疗（HI）止血夹治疗氩离子凝固术（APC）联合使用第21页,共53页，星期六，2024年，5月内镜治疗方法选择

根据曲张静脉大小选择根据曲张静脉部位选择治疗条件与时机选择第22页,共53页，星期六，2024年，5月曲张静脉直径大小与治疗方法选择曲张静脉直径治疗方法建议D0.3曲张静脉<0.3cm不适用：套扎、注射适用：APC、激光等D1曲张静脉最大直径0.3-1cm适用：套扎、硬化剂注射D1.5曲张静脉最大直径

1-1.5cm适用：套扎、硬化剂注射D2最大直径1.5-2cm之间适用：EIS（食道)，HI（食道外）D3最大直径2-3cm之间

适用：食道EIS+贲门部HI

食道外：HID4及以上：最大直径4cm以上适应：HI不适用：EISEVL、APC、激光等第23页,共53页，星期六，2024年，5月不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择Le,g食管胃静脉曲张：首选EIS，慎用EVLLg胃静脉曲张：首选HI第24页,共53页，星期六，2024年，5月出血风险因素与治疗时机选择曲张静脉直径治疗时机选择建议Rf0无红色征RC-

肝静脉契压HVPG<12mmHg

糜烂、血栓、活动性出血D0.3：不治疗，内镜随访1次/年D1择期套扎，或内镜随访1次/6月D1.5食管静脉曲张择期EIS+贲门部HI

内镜1次/3月-6月Rf1

红色征RC+

或肝静脉契压HVPG>12mmHg

无糜烂、血栓、活动性出血3月内进行治疗Rf2

糜烂、血栓、活动性出血以上因素均无，但可见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血立即进行内镜下治疗第25页,共53页，星期六，2024年，5月归纳：内镜治疗方法选择

食管曲张静脉D<2cm:EIS、EVL

食管曲张静脉D>2cm：不宜EVLLe,g食管胃静脉曲张：首选EIS，慎用EVLLg胃静脉曲张：首选HI

Rf0

、曲张静脉>1.5cm：择期治疗

Rf1：近期治疗

Rf2：立即治疗第26页,共53页，星期六，2024年，5月治疗方法：EIS？EVL？第27页,共53页，星期六，2024年，5月治疗方法：HI第28页,共53页，星期六，2024年，5月治疗方法：HI+EIS/EVL第29页,共53页，星期六，2024年，5月治疗时机：立即治疗第30页,共53页，星期六，2024年，5月治疗时机：近期治疗第31页,共53页，星期六，2024年，5月内镜下治疗方法

硬化剂注射治疗（EIS）（EndoscopicInjectionSclerosis）曲张静脉套扎治疗（EVL）（EndoscopicVaricealLigation）组织黏合剂(Histoacryl)注射治疗（HI）止血夹治疗氩离子凝固术（APC）联合使用第32页,共53页，星期六，2024年，5月内镜治疗器械准备23-25G21G5-7mm第33页,共53页，星期六，2024年，5月第34页,共53页，星期六，2024年，5月EIS：治疗机理（1）

静脉内血栓形成破坏血管内皮→血栓性静脉炎静脉管壁厚度增加血管闭塞纤维化静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化最终：达到消除静脉曲张的作用第35页,共53页，星期六，2024年，5月EIS：治疗机理（2）

一周左右：局部组织坏死→溃疡形成

10-14天：血栓形成肉芽组织增生

3—4周：纤维化→血管闭塞

病理变化的时间：与曲张静脉的直径、血流速度、硬化剂用量以及肝功状况表等有密切关系

第36页,共53页，星期六，2024年，5月EIS：治疗方法（1）

药物：

5%鱼肝油酸钠

1%乙氧硬化醇(Aethoxyskerol，Polidocanol）

聚桂醇（国产）

1.0-1.5%十四烷基磺酸钠

器械：内镜注射针内镜外套球囊内镜外套管第37页,共53页，星期六，2024年，5月EIS：治疗方法（2）

注射方法：静脉内注射为主注射点：每次4～8点注射量：初次注射每支血管最大量10-15ml

一次总量不超过50ml

之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少第38页,共53页，星期六，2024年，5月EIS：治疗疗程

平均3-4次/疗程每次间隔7-10天重复治疗直至曲张静脉消失或基本消失第39页,共53页，星期六，2024年，5月曲张静脉套扎治疗（EVL）

橡皮圈套扎

1986年：单环套扎开始应用于临床

1990年：多环套扎尼龙套扎圈：

1993年应用，现已少用秋田式套扎器：第40页,共53页，星期六，2024年，5月EVL方法

自食管胃结合部开始螺旋形向口侧食管移行套扎每条静脉可结扎多个套扎圈，两个环间隔1.5cm

每次套扎6-12环曲张静脉D>2cm不宜套扎孤立胃静脉曲张不宜套扎第41页,共53页，星期六，2024年，5月EVL方法：吸引套扎第42页,共53页，星期六，2024年，5月EVL疗程

间隔2周复查并重复治疗再次治疗：EVS或EVL，直至曲张静脉消失第43页,共53页，星期六，2024年，5月组织粘合剂注射治疗

主要用于治疗胃底曲张静脉出血组织胶种类：

N-J-2氰丙烯酸盐（cyanoacrylate，Histoacryl）

α-氰丙烯酸正辛酯

α-氰丙烯酸正丁酯

α-氰丙烯酸烷基酯1mg/ml（国产）

第44页,共53页，星期六，2024年，5月组织粘合剂：治疗方法

可在或不在X线监视下进行选用23G/21G注射针内镜钳道、注射针内预充碘化油根据曲张静脉大小确定组织胶量和注射点数碘化油1.5ml

组织胶1ml

碘化油2ml(内镜注射针容量1.5ml)第45页,共53页，星期六，2024年，5月组织粘合剂：治疗方法第46页,共53页，星期六，2024年，5月治疗效果判定方法

急诊止血率：治疗后72H无活动性出血完全根除：曲张静脉完全消失，粘膜呈现其基本色泽基本消失：医源性溃疡糜烂完全愈合后，内镜下仍可见