糖尿病血管病变介入治疗的时机与策略

糖尿病足介入治疗的时机与策略

重庆市血管外科中心国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地

目录一什么是周围动脉疾病（PAD）定义

动脉粥样硬化（ASO）的一种类型，包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张。包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。主要损伤下肢和足部的动脉。流行病学有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD

中国是糖尿病高发国家——近30年，我国糖尿病患病率显著增加糖尿病患病率*（%）*上述调查的方法和诊断标准并不一致，2014年按照13年的流调统计报告超过1.4亿，发病率为11.6%中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.糖尿病患者下肢动脉病变高发入选664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢动脉病变诊断标准下肢动脉病变患病率（%）中华老年医学杂志.2014,33(7):760-763糖尿病病程

糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病血管硬化斑块与非糖尿病者并无本质区别动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一。如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱。加重动脉硬化的病变糖尿病患者起病早，进展快，无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓糖尿病下肢动脉血管的病变特点分布：非糖尿病者大中血管病变主要分布于主、髂A，股A和少量的远端A，而糖尿病者则多累及膝下胫腓A。主动脉病变的发病率为13．00％，非糖尿病者为25．00％;糖尿病者胫动脉的相对发病率达90%，非糖尿病者仅为10%，又称"胫动脉病”钙化：下肢血管动脉中膜钙化尤为突出，以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多。与下肢截肢相关！PAD—糖尿病血管病变—糖尿病足PAD糖尿病大血管病变糖尿病足糖尿病PAD的三级预防

一级预防防止或延缓PAD的发生二级预防缓解症状，延缓PAD的进展三级预防血运重建，降低截肢和心血管事件发生严格控制PAD的危险因素，纠正不良生活方式药物治疗抗血小板药物他汀类药物ACEI及ARB类药物Beta受体阻断剂血管扩张药

运动康复锻炼经皮血管腔内介入治疗外科手术治疗重度缺血和感染当今，认为糖尿病足是一组足部综合征糖尿病足是一组足部综合征，它至少应当具备3个要素：介入放射学杂志.2013;22(9):705-708.是糖尿病患者有踝以下组织缺损或病变（溃疡或坏疽）伴有一定下肢神经和（或）血管病变三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足截肢术截肢术糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成骨关节病神经病变胼胝形成缺血足底压增高压力异常畸形无力萎缩运动神经（血流调节紊乱）无汗症皮肤干燥皲裂交感神经张力降低自主神经保护感觉丧失感觉神经动脉粥样硬化结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加

神经性浮肿大血管病变微血管病变目录二患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死

Fontaine分类

ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·

闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉髂内动脉股深动脉股动脉胫后动脉腓骨动脉足背动脉掖动脉肱动脉桡动脉尺动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膕动脉胫前小动脉股总动脉胫前动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽间歇性跛行麻感·

冷感·雷诺氏现象（无症状）糖尿病外周血管病变发展过程。糖尿病外周动脉病变应早期筛查下肢动脉病变早期筛查的获益：延缓甚至避免下肢动脉病变的进展，阻止或延缓间歇性跛行、行走功能损害及足病的发生减少发生心脑血管疾病的危险，降低病死率中华糖尿病杂志.2013,5(2):82--88.哪些糖尿病患者应筛查下肢动脉病变？中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.常规筛查50岁以上每年至少筛查一次合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病病程5年以上无论年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估足溃疡、坏疽糖尿病血管病变临床评价方法1.间歇性跛行(intermittentclaudication)2.足部动脉搏动3.CRT的检查方法:指压拇趾跖面皮肤5s后，计算毛细血管血流再灌注时间，超过5s即属异常，反映动脉灌注不足4.经皮氧分压(transcutaneousoxygentension,TcPO25.踝-肱指数(ankle-brachialindex,ABI)和足趾收缩压(toesystolicbloodpressure,TSBP)6.多普勒(Dopplex)超声检查7.动脉血管造影(arteriography):CTA/MRA/DAS左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明0.91-1.30正常0.41-0.90轻至中等程度

PAD0.00-0.40严重程度

PAD左

ABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右

ABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,

WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21右肱动脉收缩压踝肱指数（ABI）

踝-肱血压指数(ABI)和足趾收缩压(TSBP)TBI最准确的测量应采用多普勒和（12cm宽的标准充气袖带）TSBP也可用2cm宽的袖带测量。正常的ABI≥0.9，间歇跛行者为0.5～0.8，踝部绝对SBP为9.3～12.0kPa，静息痛者通常≤0.3，踝部绝对SBP≤6.7kPa糖尿病病人可以出现正常的ABI。如果出现ABI异常增高(≥1.15)，应考虑有动脉钙化，见于30%的糖尿病患者。当ABI>1.30/踝部SBP>40.0kPa，动脉钙化预测价值为100%怀疑有动脉钙化者应查TSBP，男性ABI通常较女性为高注意：胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高；运动(1～5分钟)后ABI异常的阳性率较休息状态下为高；应查双侧前臂血压并取高者。

TSBP对判断足部溃疡的预后有很大价值。TSBP≥4.0kPa：足部溃疡愈合率的可达到92%，85%的足部溃疡愈合者其TSBP≥6.0kPa。TSBP<4.0kPa：足部溃疡几乎没有愈合的可能，这是考虑血管外科治疗的一个指标。（2/3TSBP<4.0kPa的糖尿病病人最终下肢截肢）TSBP<2.7kPa者足部病变愈合率仅为29%经皮氧分压

(transcutaneousoxygentension,TcPO2)TcPO2反映皮肤微循环状态，反映周围动脉灌注情况。将热氧敏感探头置于足背或其它部位,另一参考探头置于锁骨下，经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力，正常值TcPO2≥5.3kPaTcPO2<4.0kPa，周围动脉灌注不足，足部有溃疡的危险TcPO2<2.9kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加39倍TcPO2<2.6kPa者几乎没有愈合的可能，必须血运重建

确诊后的10年内，近20％的患者需血管外科干预在确诊后的10年内，近20％的患者需要接受血管外科干预第1年随后每年有2％～3％第2年第3年第10年6％～9％第9年确诊中华临床医师杂志(电子版)2009年2月第3卷第2期revascularizationTASC股腘动脉病变分级分级标准干预治疗A级病变单一窄性病变≤10cm;单一闭塞性病变≤5cm首选血管腔内治疗B级病变复合病变（狭窄或闭塞），每处≤5cm,单一狭窄或闭塞病变≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变≤5cm，单一的腘动脉狭窄优先选择血管腔内治疗C级病变多处狭窄或闭塞，无论有严重钙化，总长度>15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗D级病变慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变>20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端首选手术治疗外科干预：严重症状患者的治疗选择TASC分级标准对于外科术式的选择的临床指导手术介入中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期手术治疗一直是PAD治疗的主要手段早在20世纪40年代，一些学者开始对下肢动脉硬化性闭塞症有了初步认识并开始进行手术治疗。1940年，Leriche首先对髂动脉硬化闭塞症做了系统描述，将此称作Leriche综合症11949年，Kunlin首先报告倒置大隐静脉股腘动脉旁路移植术治疗股浅动脉硬化闭塞2长期以来，对于手术耐受性良好且具备手术指征的患者统的开放性手术一直是治疗下肢PAD的主要手段1.PresseMed.,.

48:601,

1940.2.ArchMaCoeur1949;42:371.

股动脉——腘动脉人造血管旁路手术腋A-股A旁路手术PTFE人工血管股动脉——胫后动脉

自体大隐静脉旁路手术

较高的腔内介入手术成功率1.MardikarHM,etal.ProgCardiovascNurs.2007Winter;22(1):31-7.2.蒋雄京等.中华心血管病杂志.2007;35(8):781-4.俞恒锡等.血管外科.2006;7(2):30-32.5TrudeC.Leertouwer,etal.Radiology.2000;216:78-85.近十年来，80%以上的下肢动脉狭窄患者采用经皮介入作为首选治疗2肾动脉5锁骨下动脉4颈动脉3各动脉介入治疗术后通畅率均≥88%术后通畅率(%)手术成功率和通畅率1(%)30-80%髂动脉股浅动脉或腘动脉胫后动脉70-90%60-89%95%95%95%88%90.8%88.4%PTA及动脉支架治疗术后的两大致命缺陷PTA和支架后再狭窄支架内血栓形成血栓形成动脉壁动脉壁再狭窄部分内皮化支架已内皮化支架PAD术后再狭窄发生率可最高达60%股腘动脉及胫动脉再狭窄率最高4；通常血管再狭窄主要发生在腔内治疗术后3-6个月5,并持续至术后数年4；1.SCHWARZWALDERU,etal.JCardiovascSurg(Torino).2009Oct;50(5):627-34.2.CotroneoAR,CardiovascInterventRadiol.2010Oct;33(5):921-8.Epub2010Jan23.3.WerkM,etal.Circulation.2008Sep23;118(13):1358-65.Epub2008Sep8.4.ShammasNW.JEndovascTher.2009Feb;16Suppl1:I170-82.5.吴正阳等.介入放射学杂志.2011;20(3):240-244.30%37%40-60%下肢动脉术后再狭窄情况膝下动脉病变球囊扩张术后1年1股动脉分叉部位切割球囊血管成形术后18个月2股腘动脉支架植入后1年3股浅动脉裸支架植入术后通畅率低于60%41年3年5年通畅率(%)再狭窄率(%)目录三TASCII推荐PAD治疗目标JVascSurg.2007Jan;45SupplS:S5-67.PAD治疗有两个目标：近期目标和远期目标糖尿病患者下肢动脉疾病治疗目标中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.中国2型糖尿病防治指南2013糖尿病性下肢动脉病变的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防心血管事件预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽预防截肢或降低截肢平面改善间歇性跛行患者的功能状态心血管患肢膝下动脉管腔细、涉及多支血管、病变节段广泛——技术要求高!腔内治疗，费时、费力、射线暴露时间长——足够多的耐心和牺牲精神！再狭窄和闭塞发生率高，结果令人沮丧——极具挑战性！各种新技术新器械不断涌现——开放性和创新性！34糖尿病足介入难在哪儿？近几年来随着腔内技术及器械的发展，膝下动脉成形术的广泛应用于糖尿病足的患者的血管开通Iida等的结果显示Angiosome指导下的膝下腔内治疗术后4年的保肢率高达86％；Varela等按照Angiosome概念指导下的膝下动脉腔内治疗的12个月时创面愈合率可达92％，这些结果显示出膝下动脉成形术的临床获益率极佳。有哪些新理念？

Angiosome概念和意义重庆医科大学附属第一医院血管外科361987年，Taylor和Palmer提出，把机体分为3D的组织区域，有特定的供养动脉和引流静脉。Angiosome理念最早用于整形外科。小腿有5个AM，足踝区有6个AM。膝下病变涉及小腿多支动脉，与AM的关系密切，为我们选择优先开通那支血管提供了理论依据。

足踝区的AM3738

前弓动脉（anteriorarch）前弓动脉几乎都是通畅的。认识到足弓对前足和足跟区域血流供应的重要性，MarcoManzi等提出了“足弓技术（pedal-plantarlooptechnique）”，即通过顺行或逆行的方法使足背动脉、足掌动脉及其交界血管获得序贯性血流灌注，促使足部溃疡愈合。

足底弓41足底前弓动脉和前交通动脉的存在，在病变个体中存在变化，部分相互代偿膝下动脉CTO病变，最常见起止点是动脉的二端（Jenali1及3区）。这些病灶钙化严重，通过腔内超声显示PTA后有较高的夹层发生率和较大的钙化灶。绝大多数足底动脉是休眠血管，一旦经真腔到达后，倾向于膨胀良好，充盈也不错，踝平面以下动脉脆弱、弯曲，它的通畅对于CLI患者保肢至关重要。膝下动脉腔内治疗迅猛发展的今日，越来越多的腔内医生提出了BA(belowtheankle)的概念，把足部的分支作为膝下动脉腔内治疗的终极流出道（run-off）。所以我们有必要更多的关注足部动脉弓的完整性，从而可以提高膝下动脉腔内治疗的成功率，以及相关的保肢率、愈合率及通畅率膝下介入手术路径选择—成功的关键同侧顺行途径:最佳途径，注意并发症★★★短捷！对侧翻山途径：路径长，器械长，操作不便胫前（足背）腓动脉、胫后(近来发展的足底穿刺)顺逆双向结合途径★★★★出奇制胜！44

45胫前动脉穿刺平板增强器

46腓动脉穿刺21G微穿针系统（鞘芯)

47足背动脉穿刺足底动脉穿刺Mustapha——————

“Jenali”膝下流出道分级及干预方案0级：nostraight-vesselrunoff—足部无连续性血流灌注首先处理闭塞病变段最短血管;b.若有血液逆向灌注前交通动脉（anteriorcommunicatingartery,ACA）,此时无需进一步介入治疗。足部再血管化已足够，溃疡愈合的可能性大。c.若无血液逆向灌注ACA，则有进一步膝下动脉的介入指征。选择治疗的动脉，应该满足经足弓逆行灌注ACA，达到恢复缺血区的灌注。d.血液逆灌注ACA，认为已完成对足的再血管化。e.介入术后重新评估足部流出道情况。重庆医科大学附属第一医院血管外科49Case1.男性76岁，右足小趾坏疽3月50DSA造影胫前动脉PTA(2.5mm×120mm球囊)胫前A开口病变重513.0mm×120mm球囊扩张保护导丝技术造影胫前，后A显影0.014英寸导丝穿过足部动脉弓足背动脉0.014导丝尖端1级：single-vesselrunoff—仅有一条流出道足部只有一条血管供血，有正常的逆灌血流至ACA，无组织缺失或坏疽，没有介入治疗指征。b.通过造影了解该动脉与组织缺血或坏疽区的关系，介入后应恢复对缺血区的直接血流灌注c.流出道动脉有≥70%狭窄及RutherfordBecker4级，需积极行介入治疗Case2.男性，78岁，糖尿病足（胫后动脉逆行开通）53膝下仅剩唯一腓APTA造影远端胫后A显影腓动脉远端与足背动脉交通胫后动脉远端Deep球囊和PT2导丝直接从胫后动脉远端逆行最后造影结果

Case3.老年男性，右下肢重度间歇性跛行重庆医科大学附属第一医院血管外科55