护理学导论-第9章-护理程序课件

第九章护理程序

(NursingProcess)知识框架图教学目标内容小结试题及答案研究进展阅读建议案例分析护理学导论-第9章-护理程序学生在学完本章后能够：认识与记忆：1．解释下列概念：护理程序、护理诊断。2．描述资料收集的内容和方法。3．识别主观资料和客观资料。4．复述护理诊断的排序原则。5．描述护理诊断的陈述结构与方式。6．描述制定预期目标和护理措施的要求。7．列举临床护理记录常用的记录方法。（Objectives）教学目标护理学导论-第9章-护理程序学生在学完本章后能够：理解及分析：1．应用系统论观点阐述护理程序的结构与功能。2．举例说明护理诊断的四种类型及组成部分。3．鉴别护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别。（Objectives）教学目标护理学导论-第9章-护理程序学生在学完本章后能够：综合及运用：1．运用相关标准判断护理诊断、护理目标、护理措施的正误。2．运用护理程序相关知识进行临床见习，主动与患者沟通，收集资料。（Objectives）教学目标护理学导论-第9章-护理程序（Terminology）护理程序（nursingprocess）护理评估（nursingassessment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理实施（nursingimplementation）护理评价（nursingevaluation）合作性问题（collaborativeproblem）专业术语护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1护理程序的概念护理程序的发展史知识点3系统论的概念、特征及分类系统论与护理程序的关系控制论的基本内容其他理论基础第一节概述知识点2护理程序的步骤护理程序的特性护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1护理评估的概念护理评估的步骤知识点3核实主观资料澄清含糊资料第二节护理评估知识点2收集资料的内容、方法资料的来源、分类知识点4按照不同分类方法对资料进行整理并分析记录资料护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1护理诊断的概念护理诊断的发展史知识点3护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系第三节护理诊断知识点2护理诊断的分类护理诊断的组成护理诊断的陈述知识点4书写的注意事项护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1护理计划的目的护理计划的意义护理计划的种类知识点3预期目标的陈述方式确定目标的注意事项第四节护理计划知识点2护理计划的过程护理诊断排序原则知识点4护理措施的分类护理措施的注意事项护理计划的书写护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1实施前思考的内容实施前的准备工作实施的过程知识点3护理记录的内容护理记录的方法第五节护理实施知识点2护理措施所需的技能护理措施所需的方法护理学导论-第9章-护理程序（Knowledgeframework）知识点框架图知识点1护理评价的目的和意义知识点3护理质量评价第六节护理评价知识点2护理评价的过程重审护理计划的四种结果护理学导论-第9章-护理程序（Keypoints）重点难点重点：1.阐述护理程序的结构和功能；2.描述资料收集的内容和方法；3.简述护理诊断的类型和排序；4.掌握护理计划和记录的书写；5.简述护理评价的意义和过程。难点：1.针对特定病例应用护理程序；护理学导论-第9章-护理程序第一节概述护理学导论-第9章-护理程序护理程序（nursingprocess）：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。由护理程序的概念可以看出，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种可以引导护理人员在工作中做出有效判断的工作方法。它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程，这种科学的工作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。一、护理程序的概念及发展史护理学导论-第9章-护理程序赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年一、护理程序的概念及发展史护理学导论-第9章-护理程序一、护理程序的概念及发展史护理程序的步骤：护理学导论-第9章-护理程序护理程序的特征目标性个体性科学性系统性动态性互动性普遍性一、护理程序的概念及发展史护理学导论-第9章-护理程序二、护理程序的相关理论基础（一）系统论1.系统的概念系统是由若干要素相互联系、相互作用，组成

具有特定结构及功能的整体。

2.系统的特征集合性、整体性、相关性、层次性、动态性。3.系统的分类开放系统、闭合系统。4.系统论与护理程序。护理学导论-第9章-护理程序二、护理程序的相关理论基础（二）控制论

重要概念--黑箱：

将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。护理学导论-第9章-护理程序二、护理程序的相关理论基础（三）其他1.需要理论2.压力与适应理论3.成长与发展理论4.信息论5.解决问题论护理学导论-第9章-护理程序第二节护理评估护理学导论-第9章-护理程序一、护理评估的概念护理评估是指系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的护理问题。评估是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。护理学导论-第9章-护理程序健康检查一般资料心理社会方面资料资料的内容Thisisaplaceholdertext.二、护理评估的步骤及内容（一）收集资料生活状况及自理程度护理学导论-第9章-护理程序二、护理评估的步骤及内容（一）收集资料身体评估交谈查阅观察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集资料方法护理学导论-第9章-护理程序按照资料的时间划分：既往资料--现在资料二、护理评估的步骤及内容（一）收集资料

资料的分类按照资料的来源划分：主观资料--客观资料护理学导论-第9章-护理程序服务对象家属及重要影响人其他医务人员病历和记录医疗护理文献资料的来源二、护理评估的步骤及内容（一）收集资料护理学导论-第9章-护理程序二、护理评估的步骤及内容（二）核实资料1.核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料。2.澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。护理学导论-第9章-护理程序二、护理评估的步骤及内容（三）整理资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康型态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类护理学导论-第9章-护理程序二、护理评估的步骤及内容（四）分析资料检查有无遗漏找出异常找出相关因素和评估危险因素护理学导论-第9章-护理程序第三节护理诊断护理学导论-第9章-护理程序一、护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。从护理诊断定义可以看出，所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内。护士可通过对服务对象的评估，经过独立思考过程判定其健康问题，能够通过护理职能解决或缓解问题。护理学导论-第9章-护理程序二、护理诊断的分类现存的护理诊断（ActualnursingDiagnosis）潜在的护理诊断（RisknursingDiagnosis）综合的护理诊断（Syndromenursingdiagnosis）健康的护理诊断（Wellness

nursingdiagnosis）护理学导论-第9章-护理程序三、护理诊断的组成部分1.名称（label）2.定义（definition）3.诊断依据（definingcharacteristics）4.相关因素（relatedfactors）护理学导论-第9章-护理程序四、护理诊断的陈述结构陈述方式S-症状或体征E-原因P-健康问题护理学导论-第9章-护理程序五、护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系（一）合作性问题-潜在并发症（二）护理诊断与医疗诊断的区别临床判断对象、描述内容、问题状态、决策者、职责范围、适用范围、数量、稳定性护理学导论-第9章-护理程序第四节护理计划护理学导论-第9章-护理程序一、护理计划的种类入院护理计划住院护理计划出院护理计划护理学导论-第9章-护理程序二、护理计划的过程（一）排列护理诊断的优先顺序首优问题、中优问题、次优问题（二）排列护理诊断的原则1．按照马斯洛的需要层次理论进行排列2．考虑服务对象的主观需求3．排序不是固定不变4．关于潜在的问题与合作性问题护理学导论-第9章-护理程序二、护理计划的过程（三）确定预期目标1．目标的种类短期目标长期目标2．目标的陈述方式主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间护理学导论-第9章-护理程序二、护理计划的过程（四）制订护理措施1．护理措施的分类独立性护理措施依赖性护理措施合作性护理措施2．注意事项

护理措施应具有科学依据、有针对性、切实可行且因人而异、具体细致，并保证患者的安全。护理学导论-第9章-护理程序第五节护理实施护理学导论-第9章-护理程序一、实施的过程思考做什么What何时做When何地做Where谁去做Who怎么做How护理实施前护理学导论-第9章-护理程序一、实施的过程Titleinhere审阅和修改护理计划分析所需知识和技能重新评估预测并发症及预防组织资源护理实施前准备护理学导论-第9章-护理程序二、实施护理计划的技能与方法（一）实施护理计划所需的技能1．认知能力2．人际交往能力3．护理技术能力（二）实施护理计划的方法操作、管理、教育、咨询、记录与报告护理学导论-第9章-护理程序三、护理实施的动态记录（一）护理记录的内容（二）护理记录的方法1．以问题为中心的记录（POR）2．要点记录表格3．问题、干预、评价系统记录表格（PIE）护理学导论-第9章-护理程序第六节护理评价

护理学导论-第9章-护理程序一、护理评价的过程建立评价标准1收集资料2评价预期目标是否实现3重审护理计划4护理学导论-第9章-护理程序一、护理评价的过程问题已经解决，停止采取护理措施。护理问题改善,但仍存在，预期目标与护理措施恰当，计划继续进行。对潜在的护理问题若未发生，通过进一步的收集资料，确认后取消。停止目标部分实现或未实现，对诊断、目标、措施中不适当处加以修改。修订重审护理计划可能的结果继续取消护理学导论-第9章-护理程序二、护理质量评价主要评价护理环境对护理质量的影响关注如何提供护理，是否满足服务对象需要侧重护理后服务对象健康状况的改变结构评价过程评价结果评价护理学导论-第9章-护理程序1．护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。

Thenursingprocessisanorderly,systematicandscientificmethodofidentifyingandtreatingclient’sresponsestoactualorpotentialhealthproblems.Therearefivesteps:assessment,nursingdiagnosis,planning,implementationandevaluation.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序2.护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤。

Therearefivestepsinnursingassessment:collecting,validating,organizing,analyzinganddocumentingthedata.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序3.收集资料的内容包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。

Thedatabaseincludesthegeneralinformation,livingandself-carecondition,physicalexaminationandpsychosocialdevelopment.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序4.收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括家属及重要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护理文献等。护理评估可通过交谈、观察、身体评估及查阅资料等方式获得。

Theprimarysourceofdatacanbeobtainedfromclient.Additionalsourcesincludetheclient’sfamily,significantothers,doctorsandothermembersofhealthcareteam,theclient’smedicalrecordsanddocuments.Theinterview,observation,physicalassessmentanddocumentsarethecommonmannersusedinthecollectionofdata.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序5.护士可依据马斯洛需要层次、戈登的11种功能性健康型态及NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ对收集的资料进行分类。

DataclassifyingcanbedoneaccordingtoMaslow'shierarchyofneeds,Gordon'sfunctionalhealthpatternsorNANDATaxonomyⅡ..内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序6.护理诊断分为四种类型，即现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康的护理诊断及综合的护理诊断。

Thetypesofnursingdiagnosisareactual,risk,wellnessandsyndromediagnosis.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序7.护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素。

Anursingdiagnosisconsistsofthelabel,definition,definingcharacteristics,andrelatedfactors.Eachnursingdiagnosisshouldbeclear,concise,clientcentered,oneproblem-focused,andbasedonspecificrelatedfactors.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序8.合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承担监测职责，以及时发现服务对象并发症的发生和变化，要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。

Collaborativeproblemsarecertainphysiologicalcomplicationsthatnursescannotpreventoraddressindependently.Thenurse,incooperationwiththephysician,isresponsibletomonitoranddetectonsetorchangesofclients’conditionsandreducetheriskofcomplications.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序9.护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目标，制定护理措施，以及护理计划成文。

Theelementsofnursingplanningincludesettingthepriorities,establishinggoals/expectedoutcomes,selectingtheinterventionandwritingtheplan.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序10.实施护理措施前要求护士重新评估对象以确定护理措施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技能，预测可能的并发症，并准备所需资源。

Beforetheimplementationofnursinginterventions,thenurseshouldreassesstheclienttodeterminewhethertheproposednursinginterventionisstillappropriatefortheclient’slevelofwellness,validatestheplanaccordingly,analyzestherequiredskillsandknowledge,anticipatesthecomplications,andorganizesresources.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序11.评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。

Todetermineifthegoalshavebeenachievedinvolvestwocomponents:Observationofclient’schangesofbehaviorsandresponses;Judgmentabouthowwellthesechangesmeettheexpectedoutcomesbycomparingthechangesandtheexpectedoutcomes.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序12.在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，可停止、继续、取消或修订护理计划。

Revisionsofcareplanarebasedonthereassessmentoftheclient.Theplanwillbestopped,continued,cancelledormodifiedafterreassessment.内容小结（keypoints）护理学导论-第9章-护理程序【A1型题】1．护理程序的核心理论基础是（

）A．控制论B．信息论C．需要层次论D．沟通理论E．系统论答案：E（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序2．护理评估时资料最主要来源于（

)A．服务对象B．服务对象的家属C．与服务对象关系密切的人员D．其他医务人员E．文献资料答案：A（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序3．区分一个护理诊断与另一护理诊断主要根据（）A．名称B．定义C．相关因素D．诊断依据E．危险因素答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序4．重审护理计划应在护理程序的（）步骤进行A．诊断B．评价C．计划D．评估E．实施答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序5．护理评估的第一步应是（

）A．查看资料B．收集资料C．分析资料D．整理资料E．记录资料

答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序6．下列属于合作性问题的是（

）A．母乳喂养有效B．有感染的危险C．潜在并发症：脑出血D．气体交换功能受损E．强暴创伤综合征答案：C（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序7．下列属于现存的护理诊断的是（

）A．执行治疗方案有效B．有外伤的危险C．潜在并发症：心律失常D．活动无耐力E．迁居应激综合征答案：D（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序8．在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划应（

）A．继续B．停止C．确认D．排除E．修订答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序9．下列资料中属于客观资料的是（

）A．自诉头昏、头痛B．面色潮红C．自觉心悸D．痒感E．耳鸣答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序10．下列（

）护理诊断应排在首位A．活动无耐力

B．躯体移动障碍

C．体液不足

D．营养失调E．焦虑答案：C（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序【A2型题】1．某男，49岁，7日前行胃大部切除术。手术当日经护理评估确定“有感染的危险”。经7日的临床观察与护理，患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊断进行（

）A．停止B．修订C．删除D．增加E．继续答案：C（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序2．某女，52岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后护士评估患者情况并制定护理目标。下列关于护理目标的陈述正确的是（）A．三日后患者能够在床上活动B．一周后患者能够下床行走并能自行上厕所C．使患者在住院期间不发生院内感染D．患者能够熟悉有关自身疾病的相关知识E．三日内患者的白细胞能够恢复至正常水平答案：A（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序3．某男，70岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（

）A．你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？B．你认为口服镇痛药效果怎样？C．口服镇痛药的效果更好吗？D．你已服药30分钟，如果0代表不痛，10代表最痛，你现在会选择哪一个数字？E．口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？答案：D（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序4．某男,21岁,因肺炎入院，护理评估：体温39.4℃，呼吸困难，咳铁锈色痰。下列护理诊断正确的是（

）A．肺炎球菌肺炎B．食欲下降：与高热有关C．高热D．体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关E．支气管肺炎答案：D（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序

5．某女，27岁，阑尾炎术后6小时，病人主诉下腹胀痛。护理体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。病人现存的主要健康问题是（

）A．术后疼痛B．体液过多C．尿潴留D．有感染的危险E．焦虑答案：C（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序【A3型题】（1～2题共用题干）患者男，23岁，因外伤导致下肢开放性骨折，手术修复后，患者带有留置导尿管，下肢石膏固定。1．术后第一日，护士做出护理诊断为“有感染的危险”，该护理诊断的类型为（

）A．现存的B．潜在的C．健康的D．综合的E．合作性问题答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序

2．术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出院前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，此时最主要的护理诊断是（

）A．躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关B．知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识C．焦虑：与担心预后有关D．急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关E．便秘：与缺少身体活动有关答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序（3～4题共用题干）患者女，65岁，独居。患肺源性心脏病11年，现有呼吸困难、有痰不易咳出。因家人很少探视，常自己在家流泪。3．该患者应首先解决的健康问题是（）A．语言沟通障碍B．清理呼吸道无效C．活动无耐力D．社交障碍E．有皮肤完整性受损的危险答案：B（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序4．当解决上述问题后，还应注意满足患者（）A．生理的需要B．安全的需要C．爱与归属的需要D．尊重的需要E．自我实现的需要答案：C（Testsandanswers）测试题及答案护理学导论-第9章-护理程序赵女士，54岁，6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于2日后行髓核摘除术。骨科张护士早上8点20分交班后进入病房，初次评估患者病情，观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。”请列出该患者手术前后可能的护理诊断。案例分析（Casestudy）护理学导论-第9章-护理程序手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。2.焦虑：与担心预后有关3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的护理诊断：1.沐浴/卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。案例分析（Casestudy）护理学导论-第9章-护理程序护理程序是一种系统而科学的工作方法，可以引导护理人员在工作中做出有效判断，以满足服务对象的健康需求。近年来在护理实践、护理教育和护理管理等方面得到了广泛应用。一、护理实践方面1.临床护理工作者尝试以护理程序的方法，针对不同医疗机构及其不同工作特点提出护理评估内容、做出有针对性的护理诊断，计划并实施护理措施，并证实在目标实现中取得良好的效果。（Progressofresearch）研究进展护理学导论-第9章-护理程序2.由于不同护理实务领域出现的健康问题不同，护理诊断逐渐发展成为复杂实用、国际化的“护理实务分类系统”。美国护士会认可的护理实务分类系统如下：（1）NANDA护理诊断分类系统；（2）Iowa护理措施分类和护理结果分