合并马尔尼菲青霉的诊断和治疗

合并马尔尼菲青霉的诊断和治疗2

CD4细胞计数与机会性感染之间得关系

CD4＋淋巴细胞计数(个/ml)带状疱疹结核口腔念珠菌病卡氏肺孢子虫肺炎食道念珠菌病皮肤粘膜疱疹弓形虫病,隐球菌病,球孢子菌病,鸟分支杆菌复合体病,巨细胞病毒感染,马尔尼菲青霉菌病隐孢子虫病,进行性多灶性脑白质病时间流行病学1956年Capponi等在越南研究野生动物时报道;﹡1959年Segretai研究证明此为一种新得青霉菌;﹡1973年Disalvo等报道美国首例自然感染得患者;此后美国、泰国、香港、台湾相继发现。我国李菊裳于1985年报道中国首例PSM,之后人们对该病认识逐步加深。

全世界各地均陆续有病例报道,以东南亚发病最多,尤其以泰国(北部)发病率最高,其次为中国(广西),被认为就是地区流行病。AIDS合并PSM报道增多,经初步统计,AIDS合并机会性真菌感染,PM感染排列第三位。流行病学生态学竹鼠就是马尔尼菲青霉得自然携带动物。至今尚未确定马尔尼菲青霉得自然生活环境,土壤可能就是她得主要生存处。

起病急剧,但潜伏期常不明。主要累及网状内皮系统。寒战、发热、咳嗽、腹泻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、体重下降、器官脓肿、皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹,贫血、白细胞增多等,少见引起关节炎及溶骨性破坏。临床表现马尔尼菲青霉菌感染

PSM溶骨性骨质破坏PSM骨质破坏真菌培养:沙氏培养基取材:脓液、组织、骨髓等要求:至少四管以上分别保存在25℃和37℃恒温箱。

实验室检查

PM就是青霉属中唯一双相性真菌结果:★25℃呈青霉相,产生可溶性红色色素,渗入基质中。★37℃呈酵母相,无色素产生。

PM25℃镜下大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静PM37℃镜下

诊断流行病学:高危行为●临床表现:感染中毒症状、浅表淋巴结肿大,皮肤及多器官脓疡,多器官病变,白细胞增高,患者来自或曾到过疾病高发地区。●真菌学检查:病变皮肤组织、脓液、血液、骨髓等分离培养出马尔尼菲青霉(双相菌)。◎组织病理:HE染色-化脓性肉芽肿反应改变。PAS染色-见圆形或椭圆形孢子,桑葚状,有明显横隔得真菌孢子,常在巨噬细胞内。

治疗

抗真菌药物治疗:1、二性霉素B(AmB):(二性霉素B酯质体)仍就是目前治疗PSM得主要药物之一。报道二性霉素B对PM得体外药敏试验,仅处于中度抗菌活性,但临床治疗PSM疗效仍十分显著,尤其严重得PSM患者首次接受治疗。缺点:毒付作用大。治疗

●2、5-氟胞嘧啶(5-FC):50-150mg/kg/d,分3-4次口服。单用易耐药,常与AmB合用。治疗3、伏立康唑:属于第二代三唑类抗真菌药物,具有广谱抗真菌活性。体外药物敏感试验MIC值最小,敏感度最高。有人使用该药治疗晚期艾滋病合并播散性PSM病人,总有效率达77、8%～88%。缺点:部分患者在治疗3天内出现幻听、幻觉、忧郁、迫害妄想及严重得睢眠障碍等精神症状。建议在临床上患者不能耐受二性霉素B时,可考虑选择伏立康唑。治疗4、伊曲康唑制剂:属三唑类抗真菌药物。●在体外药敏试验其对PM具有高度敏感性,敏感性仅次于伏立康唑。●有认为二性霉素B联合伊曲康唑口服治疗PSM效果好,临床多选择作为长期维持治疗得药物。

●有将伊曲康唑用于艾滋病患者对PM感染得一级预防,尤其对于CD4+淋巴细胞计数﹤200/μL得晚期艾滋病患者口服200mg/d。治疗5、氟康唑:体外抗真菌药物敏感试验氟康唑MIC值最大,抗菌活性较低,甚至出现耐药菌株。但有报道临床好转率达75%。但氟康唑得毒副作用较少,为较安全得药物,有人选用氟康唑与伊曲康唑联合治疗或作为后期长期维持治疗得药物。

治疗6、酮康唑:200-400mg/d,由于其得肝毒性大,近些年来已及少有使用酮康唑治疗PSM得报道。但也有人提出酮康唑仍被推荐作为轻、中度PSM患者首选药物。7、艾滋病合并马尔尼菲青霉病治疗

二性霉素B(AmB):(二性霉素B酯质体)0、6mg/kg、div2w;继伊曲康唑400mgpoQd10w。选用敏感抗真菌药物,且早期、足量给药,疗程长。伊曲康唑200mgpoQd,时间延长至在同时联合高效抗逆转录病毒治疗(HAART)后,直至CD4+≥200个/μL,且稳定3～6个月后可考虑停药,其复发率明显降低。待研究AIDS二期预防PSM治疗就是否需要？多长时间为安全？尚无统一意见。美国权威机构霍普金斯大学得AIDS治疗指南至今仍建议需终身服药预防PSM得复发。待研究临床CD4+T淋巴细胞﹤50个/μL得AIDS患者,就是否需要给予抗真菌药物进行一期预防干预？有专家提出这种人群应视为PSM得极高危人群。待研究我们认为这类人群根据其流行病学、临床合并多种机会微生物感染、肿瘤得发生,即使无明显得PSM临床症状或病原学阴性,很有必要考虑给予抗真菌药物进行一期预防治疗。在使用伏立康唑抗真菌时与非核苷类逆转录酶抑制剂例如-——依非韦伦和奈韦拉平合用时可能会产生双向得药物相互作用,应尽量避免与这类药物同时使用,必要时适当调整相应药物得剂量。

注意８、综合疗法:PSM大多数均发生在细胞免疫功能低下得患者,因此,在治疗同时应积极采取尽快恢复机体免疫功能得方法。如gama干扰素、转移因子、丙种球蛋白、少量输新鲜血等。注意

小结

治疗原则:★早期诊断、早期治疗、选择足量、敏感抗真菌药物、疗程宜长、避免复发。★AIDS患者CD4+T淋巴细胞﹤50个/μL时期,进行一期预防治疗。★AIDS患者合并PSM建议需终身服药预防PSM得复发。病例:

患者XXX,男,40岁6月,因“反复发热、发现口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急诊步行入院。患者自诉2014年5月20日左右无明显诱因下出现口腔白斑,伴有咽痛、流涎及吞咽困难,自觉有发热,夜间较明显,未测体温,同时颜面部及上身出现皮疹,初始为散在丘疹,后皮疹逐渐增多呈斑片状,部分逐渐破溃及渗液,后结痂呈黑色,无瘙痒,无压痛;2014-6-17为进一步诊治来我院门诊就诊。病例:5年前有冶游史。病例查体:全身皮肤可见大小不等丘疹,呈脐凹征,有少许破溃伴有渗液,多数已结痂,双侧颈部、锁骨上、腋窝及双侧腹股沟可触及数十个肿大淋巴结,最大一颗为左侧锁骨上淋巴结,约2*2cm,质硬,无压痛。肝脏肋下1、5cm,脾脏肋下未触及。病例:血常规:

WBC6、27*10~9/L(4-10*10~9/L),RBC3、67*10~12/L,HB92、30g/l,L0、85*10~9/L(1、1-3、2*10~9/L),N%0、777CD4+