高血压病患者的药物选择

关于高血压病患者的药物选择高血压病现状世界卫生组织预测：2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%（其中心血管病居首位）原发性高血压是最常见的心血管病第2页,共28页，星期六，2024年，5月高血压病的定义未服用抗高血压药：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于140/90mmHg上述两种情况亦应该诊断为高血压。第3页,共28页，星期六，2024年，5月高血压病的分类第4页,共28页，星期六，2024年，5月高血压对人体靶器官损害高血压第5页,共28页，星期六，2024年，5月高血压对心脏损害高血压结构功能血管冠状动脉微小血管第6页,共28页，星期六，2024年，5月高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑以下几点：

有无其他危险因素

有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变

患者个人情况及经济条件血压与心血管病危险因素第7页,共28页，星期六，2024年，5月

治疗策略

很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危患者：观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗

第8页,共28页，星期六，2024年，5月

治疗目标降压目标：血压降至140/90mmHg以下老年患者的收缩压降至150mmHg以下糖尿病或肾病高血压患者降至130/80mmHg以下干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况第9页,共28页，星期六，2024年，5月高血压的药物治疗原则从低剂量开始治疗最好使用长效降压药，每日给药一次，确保血压24小时达标采用两种或两种以上合理的联合治疗方案

第10页,共28页，星期六，2024年，5月抗高血压药物的联合治疗利尿药ACE抑制剂

钙拮抗剂阻滞剂AT1受体阻滞剂

阻滞剂第11页,共28页，星期六，2024年，5月哪些患者需联合治疗：2级以上或超过目标血压20/10mmHg1级合并3项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况老年高血压抗高血压药物的联合治疗第12页,共28页，星期六，2024年，5月效果增强的组合，不良反应抵消利尿剂加ACEI：利尿剂激活RAS使ACEI阻断RAS作用增强利尿剂加阻滞剂：阻滞剂能抵消利尿剂激活交感的作用注意：联合用药要尽量少而精抗高血压药物的联合治疗第13页,共28页，星期六，2024年，5月抗高血压药物的联合治疗不主张的组合：

ACEI和阻滞剂：

阻滞剂抑制肾素分泌使AngⅠ、Ⅱ减少，造成ACEI作用底物减少，抵消其作用。

ACEI抑制AngⅡ形成，醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，抵消了阻滞剂抑制肾素的作用。第14页,共28页，星期六，2024年，5月禁用的组合：阻滞剂与非双氢吡啶类CCB：影响心功能，心率，房室传导。复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制作用。抗高血压药物的联合治疗第15页,共28页，星期六，2024年，5月有效：降压靶器官保护安全：不良反应影响小长期作用，代谢费用：价格低效价比抗高血压药物的评价第16页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗老年人应逐步降压：血压调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗β阻滞剂一般不用于单纯收缩期高血压（ISH），因减慢心率使心搏出量增加，脉压加大硝酸酯类与CCB、ARB、利尿剂合用于老年单纯收缩期高血压（ISH），可使脉压减小第17页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗

冠心病稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI,或静脉硝酸甘油,血压控制目标为疼痛消失,DBP<100mmHg心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂第18页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗

高血压心脏病及心力衰竭ACEI(ARB)单一用药可逆转LVH,其次CCB，利尿剂，β受体阻滞剂最差心力衰竭症状少者用ACEI和β受体阻滞剂心力衰竭症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用第19页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗合并糖尿病常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。ALLHAT证实利尿剂增加新发DM危险，LIFE证实β受体阻滞剂使新发DM增加，应小剂量。

第20页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗合并高脂血症大剂量利尿剂、β受体阻滞剂使TG升高及HDL-C下降。ASCOT证实：CCB+ACEI比利尿剂+β受体阻滞剂好。与他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。

第21页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗

合并慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展肾衰患者须合用袢利尿剂血压应<130/80,尿蛋白>1g/d,血压目标应<125/75当血肌酐>2mg/dl时,推荐用袢利尿剂

第22页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗脑血管病有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发脑出血急性期,血压>200/130才降压,且血压控制目标不低于160/100脑梗死,血压常自行下降,波动大,一般不需紧急降压第23页,共28页，星期六，2024年，5月特殊人群的降压治疗妊娠高血压血压>170/110时积极降压治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全有效的药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及β阻滞剂ACEI(ARB):引起胎儿生长延缓,羊水过少,新生儿肾衰,胎儿畸形利尿剂:减少血容量,胎儿缺氧加重第24页,共28页，星期六，2024年，5月抗高血压药物的选择第25页,共28页，星期六，2024年，5月顽固性高血压的处理定义：三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。原因：

血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗烟酒过多继发性高血压

第26页,共28页，星期六，2024年，5月高血压急症的治疗定义：短时期内血压重度升高,DBP>120和/或SBP>180，伴重要组织器官功能障碍。治疗原则：迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物剂量。控制性降压：1h内