急性胸痛的诊治流程课件

急性胸痛的诊治流程罗素新重庆医科大学附属第一医院2017-1-16陕西渭南急性胸痛的诊治流程胸痛概述急性胸痛的诊治流程胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛急性胸痛的诊治流程

常见病因胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔、食道疾病其他肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎...ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎...肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌...纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征...急性胸痛的诊治流程疾病胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞患侧的剧烈胸痛1、胸痛的部位

胸痛鉴别的临床特点急性胸痛的诊治流程

胸痛鉴别的临床特点症状或疾病胸痛的性质肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛2、胸痛的性质急性胸痛的诊治流程

胸痛鉴别的临床特点症状或疾病影响胸痛的因素心绞痛常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病常于吞咽食物时发作或加剧3、影响因素急性胸痛的诊治流程

胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状急性胸痛的诊治流程

胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解心包炎伴有特定体位(立位)缓解食管裂孔疝伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等急性胸痛的诊治流程

急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征T、P、R、BP吸氧、保护气道建立静脉通道做好复苏准备病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史体格检查心脏体征肺部体征颈静脉腹部体征辅助检查心电图心肌损伤标志物D-二聚体血气分析胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！急性胸痛的诊治流程

高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸时间依赖性强诊疗不足可能致命急性胸痛的诊治流程

急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯病情：高危——低危时间窗：严格——不严格1.ACS（STEMI）：发病＜12h(有症状可24h)，D-B＜90min

orD-N＜30min

FMC-D≤90minorFMC-B≤120min

1小时内再灌注死亡率1.6%，6小时6%2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛D-B门球时间D-N门针时间FMC首次医疗接触时间STEMI

ST段抬高的心肌梗死时

间

就

是

生

命!!!急性胸痛的诊治流程急性高危胸痛的识别和处理流程急性胸痛的诊治流程高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛加快诊疗进程急性胸痛的诊治流程一、急性冠脉综合征急性胸痛的诊治流程持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA胸痛病史、体检、心电图急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死UA不稳定性心绞痛急性胸痛的诊治流程纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——易损斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高正常ECG急性胸痛的诊治流程急性心肌梗死诊断要点胸痛症状特征心电图（18导联）心肌损伤标志物急性胸痛的诊治流程典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死急性胸痛的诊治流程胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死急性胸痛的诊治流程警惕不典型症状持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：

呼吸困难40%晕厥14%乏力7%眩晕5%中风4.5%急性心肌梗死急性胸痛的诊治流程心电图—评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！《2015ESCNSTE-ACS指南》——建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查《2013AHASTEMI指南》——所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG急性心肌梗死急性胸痛的诊治流程

ST段抬高导联IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6

前间壁前壁侧壁下壁广泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9后壁V3R-5R右室壁急性胸痛的诊治流程12导联ECG：5种AMI模式前壁：V1-V4前间壁：V1-V3广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、AVL侧壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：R＞S，ST压低，T直立STEMI急性胸痛的诊治流程补充导联普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMISTEMI急性胸痛的诊治流程急性心肌梗塞的图形演变STEMI急性胸痛的诊治流程超急性期前壁心梗急性胸痛的诊治流程急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死急性胸痛的诊治流程急性广泛前壁心肌梗死急性胸痛的诊治流程前壁心肌梗死（演变期）急性胸痛的诊治流程陈旧性下壁心肌梗死急性胸痛的诊治流程心肌损伤标志物—诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI急性胸痛的诊治流程缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓

直接PCI：症状＜12h12h＜症状＜24h，仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败

溶栓治疗：FMC-D＞90minD-N＜30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D≤90minDIDO（doorin-doorout）≤30minSTEMI处理流程急性胸痛的诊治流程心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI/TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛急性胸痛的诊治流程二、主动脉夹层急性胸痛的诊治流程

主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。主动脉夹层急性胸痛的诊治流程Ⅰ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓

DeBakey分型主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey急性胸痛的诊治流程Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型，包括了DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型；Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型，为DeBakey的Ⅲ型。主动脉夹层A型A型B型38急性胸痛的诊治流程诊断要点病史临床表现影像学检查主动脉夹层急性胸痛的诊治流程主动脉夹层主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等急性胸痛的诊治流程主动脉夹层临床表现——多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状急性胸痛的诊治流程主动脉夹层疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位—胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ—腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ—胸痛伴腹部剧痛常见于Ⅰ型ＡＤ

急性胸痛的诊治流程主动脉夹层高度倾向性指标：1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并心包填塞

积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。急性胸痛的诊治流程主动脉夹层合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭急性胸痛的诊治流程主动脉夹层声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等其它罕见的临床表现急性胸痛的诊治流程主动脉夹层影像学检查主动脉造影CTAMRI胸片经胸壁或经食管超声心动图血管内超声急性胸痛的诊治流程主动脉夹层主动脉造影优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊急性胸痛的诊治流程主动脉夹层CTA其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%➞➞急性胸痛的诊治流程主动脉夹层MRI其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准真腔小，假腔大➞急性胸痛的诊治流程主动脉夹层胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起急性胸痛的诊治流程主动脉夹层TOE或TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%急性胸痛的诊治流程主动脉夹层超声心动图急性胸痛的诊治流程主动脉夹层血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声急性胸痛的诊治流程主动脉夹层高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛

,镇痛剂不能缓解

疼痛伴休克样证候

,而血压反而升高或正常或稍降低

短期内出现主动脉瓣关闭不全和

(或)二尖瓣关闭不全的体征

,可伴有心力衰竭

突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等

胸片显示主动脉增宽或外形不规则

本病确诊有赖于影像学诊断技术要点总结急性胸痛的诊治流程三、急性肺栓塞急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞诊断要点临床表现实验室检查心电图影像学检查急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞症状确诊PE(n=1880)未确诊PE(n=528)呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后疼痛15%17%发热10%10%咯血8%4%晕厥6%6%单侧腿痛6%5%DVT特点（单侧肢体肿胀）24%18%急诊PE疑似患者临床特征急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄>65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3PE临床可能性评估新增修订的Geneva评分简化版急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞实验室检查D-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞

血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞心电图窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞IIIIII典型ECG示SIQIIITIIIRBBB急性胸痛的诊治流程心电图检查窦性心动过速ISIIIQIIIT急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞ECG示V1－V4导T波倒置V1V2V3V4急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张超声心动图急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞肺动脉造影

敏感性98%，特异性95-98%

主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞肺动脉造影急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞

敏感性70-100%，特异性76-100%

可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低

---直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。

---间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉CT（CTPA）急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞CTPA主肺动脉内骑跨血栓

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸➞➞急性胸痛的诊治流程完全型充盈缺损急性肺栓塞急性胸痛的诊治流程轨道征急性肺栓塞➞➞➞75急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高适用于碘造影剂过敏的患者核素肺通气-灌注显像肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压<90mmHg或15分钟内血压下降≥40mmHg(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%根据有无休克或低血压划分为高危或非高危急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞伴休克或低血压的疑似PE

是否可立即CT肺动脉造影否a是超声心动图右室超负荷b否是可CT肺动脉造影且患者情况稳定

CT肺动脉造影患者情况不稳定或无其它检查方法b阳性阴性寻找其它导致血流动力学不稳定的原因PE特异性治疗：初始再灌注治疗c寻找其它导致血流动力学不稳定的原因急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞不伴休克或低血压的疑似PEPE可能性评估（临床判断或预测评分）a临床低、中可能性或PE不可能临床高度可能性或PE可能D二聚体检测阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊c阴性排除阳性确诊cCT血管造影不治疗b治疗b不治疗b或进一步检查d治疗b急性胸痛的诊治流程急性肺栓塞参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(如年龄>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)PE预后评估指标：PESI和简化的PESI(sPESI)急性胸痛的诊治流程四、张力性气胸急性胸痛的诊治流程张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症

80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼吸音消失诊断要点急性胸痛的诊治流程张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位处理：迅速排气急性胸痛的诊治流程急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件急性胸痛的诊治流程胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查、心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急性胸痛的诊治流程急性胸痛鉴别诊断