急危重症护理：重症监护课件

第四章重症监护急危重症护理：重症监护1、了解ICU的管理。2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则、监护分级。3、掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护内容。4、掌握常用监护技术。学习目标急危重症护理：重症监护

危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）是一门新兴的跨专业边缘学科，主要是研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。重症监护治疗病房（IntensiveCareUnit，ICU）是危重病医学的临床基地，它对危重但经过抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。急危重症护理：重症监护第一节ICU的组织与管理一、ICU的设置二、ICU的管理三、ICU的感染控制急危重症护理：重症监护（一）ICU的模式1、综合ICU负责收治医院各个科室的危重病人，进行一个阶段性的监护治疗，待病情平稳后再转回原科室。综合ICU属于医院的一个独立科室，这种形式的特点是节省人力、物力，集中受过专业训练的医护人员和监护仪器及设备，同时需要与专科医生合作，有利于从整体的观点对病人进行救护。2、专科ICU根据各专科医疗护理专业特点而设

一、ICU的设置急危重症护理：重症监护立的。如冠心病重症监护治疗病房、儿科重症监护治疗病房、新生儿重症监护治疗病房、呼吸重症监护治疗病房等，这种形式的特点是使危重症的监测、治疗与护理向专业化深入发展，针对性强，更有利于专科理论与实践的研究，危重症的治愈率明显提高。3、部分综合ICU介于综合和专科之间。以大型综合医院的临床科室为基础组成的，如外科系统、内科系统、还有麻醉科ICU等。一、ICU的设置急危重症护理：重症监护（二）ICU规模1、床位

500张床以下的综合性医院应设综合性ICU。ICU床位占全院总床位的1%~2%，发达国家达5-10%。一个ICU8~12张床，每张床占地不小于20平米，以25平米为宜，床位间隔大于1.5m。床留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可

以自由移动的吊液装置及围帐。室温

20-22℃，相对湿度50％-60％，通风良好。一、ICU的设置急危重症护理：重症监护2、中心监护站设置设置在所有病床中央地区，能直接观察到所有病人为佳。3、人员编制

ICU主任、ICU主治医师1~2名、ICU住院医师2~4名、ICU医生与床位之比为（1.5-2）:1。ICU护士长1~2名、ICU护士与床位为（3-4）:1。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。

一、ICU的设置急危重症护理：重症监护4、ICU装备（1）常用的监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括床旁X线机和超声设备。（2）治疗设备：输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反博装置、血液净化装置、麻醉机等。一、ICU的设置急危重症护理：重症监护1、ICU的基本功能——综合性ICU应具备9项功能。2、服务对象——临床各科危重病人危重病人指病情危重，处于生死关头，随时都有生命危险的病人。3、组织管理——实行院长领导下的科主任负责制。4、规章制度——制定完善提倡团结协作精神二、ICU的管理急危重症护理：重症监护

ICU是院内感染的高发区，也是细菌高度耐药区域。——原因——控制措施

1、隔离病人。

2、限制人员出入。

3、严格更衣、换鞋。

4、养成勤洗手习惯。

5、保持创面、穿刺和插管部位的无菌。

三、ICU的感染控制急危重症护理：重症监护

6、尽量使用一次性医疗护理用品。

7、严格执行消毒隔离制度。

8、清洁室内卫生（湿式清扫）。

9、合理使用抗生素。

10、引流液和分泌物常规，多次做细菌培养。

11、加强口腔护理。

12、气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止。三、ICU的感染控制急危重症护理：重症监护一、ICU病人收治程序与对象二、ICU病人的治疗原则第二节ICU病人的收治程序、对象与治疗原则急危重症护理：重症监护（一）收治程序1、床单元准备2、病人的交接3、护理评估4、医嘱的执行5、建立ICU的护理记录单6、做好病人家属的工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属和单位领导交代病情，取得其理解与配合。7、病人的转出一、ICU病人收治程序与对象急危重症护理：重症监护（二）收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测一、ICU病人收治程序与对象急危重症护理：重症监护两个基本原则：（1）黄金时段的救治。（2）由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。二、ICU病人的治疗原则急危重症护理：重症监护一、监护内容二、监护分级第三节监护内容及分级急危重症护理：重症监护

心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项目。一、监护内容急危重症护理：重症监护根据病情的危重程度将监测的范围分为3级，特殊监护患者用一级监测，疾病和手术后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于平稳者用三级监护。（一）一级监测1、连续心电图等，2-4小时测CVP或PCWC，每8小时测心排血量。2、每小时测呼吸频率，每4-6小时查动脉血气，连续监测SPO2。3、测每小时尿量及比重，4-6小时总结一次。4、每12小时查血糖，血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规、BUN和Cr。5、每4-6小时测一次体温，必要时连续监测。二、监护分级急危重症护理：重症监护（二）二级监测1、连续心电图，2-4小时测CVP，每1-2小时测血压一次。2、每小时测呼吸频率，每8小时查动脉血气。3、测每小时尿量及比重，8小时总结一次。4、每日查血糖，血浆电解质及血细胞比容，尿常规、血常规、BUN和Cr。5、每8小时测一次体温。（三）三级监测1、连续心电图，每1-2小时测血压一次。2、每1-2小时测呼吸频率，每日查动脉血气。3、测每小时尿量及比重，24小时总结一次。4、每日查血糖，血浆电解质及血细胞比容，尿常规、血常规、BUN和Cr。5、每8小时测一次体温。二、监护分级急危重症护理：重症监护一、体温监护二、呼吸系统功能监护三、循环系统功能监护四、中枢神经系统功能监护五、肾功能监护第四章常用重症监护技术急危重症护理：重症监护1、正常体温——口温：36.3~37.2℃——腋温：36~37℃——肛温：36.5~37.5℃昼夜有波动，波动范围不超过1℃。2、测温部位根据病情，选择不同部位测温。平均皮肤温度=0.3x(胸壁温度+上臂温度）+0.2x（大腿温度+小腿温度）一、体温监护

p43急危重症护理：重症监护3、异常体温（1）体温降低①浅低温：32~35℃；②中低温：25~31.9℃；③深低温：24.9℃以下。（2）发热分度（口温）①低热：37.4~38℃；②中度发热：38.1~39℃；③高热：39.1~41℃；④超高热：41℃以上。（3）热型稽留热、驰张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热等。一、体温监护急危重症护理：重症监护床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音、胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。二、呼吸系统功能监护

p38急危重症护理：重症监护（一）呼吸运动的观察1、呼吸频率（RR）正常成人RR为16-20次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－无效腔气量(VD)]×RR

2、异常呼吸类型（1）哮喘性呼吸（2）紧促式呼吸（3）深浅不规则呼吸（4）叹息式呼吸（5）蝉鸣性呼吸（6）鼾音呼吸（7）点头式呼吸（8）潮式呼吸二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（二）呼吸功能测定1、肺容量测定（1）潮气量(VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（2）肺活量(VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30~80ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。（3）功能残气量(FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护2、肺通气功能测定（测定单位时间内进出肺的气体量）（1）每分钟通气量（VE）静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量（VT×RR）正常值:男6.6L/min，女4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（VA）静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（3）最大通气量（MVV）单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。（4）时间肺活量（TVC）也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)（5）生理无效腔（VD）解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，容积约为150ml。肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（三）气道阻力监测1、影响因素：气流速度、气流形式和管径大小。2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。3、层流阻力小，湍流阻力大。4、呼吸道阻塞的早期指标：阻力峰值生高，提示可能气胸。5、降低阻力的方法：排痰清除异物、减轻黏膜肿胀。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（四）脉搏血氧饱和度（SpO2）监测（第5生命体征）是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。1、正常值96~100%2、临床意义：间接了解PO2高低，了解组织氧供情况。3、SpO2监测的影响因素：正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（五）呼气末二氧化碳（PETCO2）监测主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。1、临床应用（1）估计PaC02，调节肺泡通气量。（2）结合PaC02，分析和处理异常情况。2、PETCO2的影响因素二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（六）动脉血气和酸碱监测

p47pH:7.35～7.45

临床意义:小于7.35为失代偿性酸中毒或酸血症

大于7.45为失代偿性碱中毒或碱血症

正常范围：正常；代偿了的酸碱紊乱；互相抵消的酸碱紊乱PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg）

临床意义：①判断肺泡通气量

②判断呼吸性酸碱失衡

③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡

④诊断II型呼衰必备条件

⑤其他方面作用PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)

临床意义：

①衡量有无缺氧及缺氧的程度：

②诊断呼吸衰竭：

③诊断酸碱失衡的间接指标：二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(动脉血O2含量):正常值16~20ml/dl实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼碱:AB=SB正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):±3mmol/L碱储备(BB):包括HCO3-和Pr。正常值45～55mmol/L。血浆阴离子间隙(AG):正常值12±2mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-35mmol/L二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护（七）酸碱失衡的判断方法三要素：pH、PaCO2和[HCO3ˉ]1.根据pH值确定有无酸血症或碱血症

代偿分量改变不会超过原发分量改变2.根据HCO3-与PaCo2的变量关系确定有无复合型酸碱失衡

当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代碱合并呼碱

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸当呈同向变量，即同时增加或减少时，有下列几种情况：

（1）单纯性酸碱失衡：二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系。如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量。

（2）复合型酸碱失衡：决定代偿出现的时间和限度，该高的不高，该低的不低，超过“正常”升高，超过“正常”降低。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护3、代偿的时间

体内代偿的方式有两种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。肺快肾慢是其特点。4、代偿的限度

代偿是有限度的。HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L，代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg，代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg.二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护5.根据阴阳离子平衡原则（1）据阴阳离子平衡原则，当低钠血症时阴离子中的HCO3也应相应下降，从而产生低钠性酸中毒。反之高钠，HCO3也应相应升高，产生高钠性碱中毒。（2）当血氯升高时，要保持阴离子总数不变，HCO3相应下降，升高多少下降多少，产生高氯酸中毒，同理，低氯碱中毒。（3）当AG升高时，HCO3相应下降，产生高AG代酸。当HCO3下降是由Cl和AG两种原因升高引起者为高氯合并高AG代酸。在AG中，若有两种以上引起的代酸成为高AG加高AG复合代酸。二、呼吸系统功能监护急危重症护理：重症监护无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管（一）心率(heartrate,HR)监测１．正常值60-100次/分２．心率监测临床意义判断心输出量(CO)=每搏输出量×HRHR›160次/分：CO↓;HR‹50次/分:CO↓求算休克指数＝HR/SBp:0.5（血容量正常时）休克指数=1时，失血量占血容量的20％~30％休克指数›1时，失血量占血容量的30％~50％估计心肌耗氧(MVO2)

HR×SBP反应MVO2正常值：‹12000，若›12000提示MVO2↑三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护三、血流动力学及心电监护（二）动脉压(arterialbloodpresssure,ABP)监测1、影响血压的因素心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘稠度等。2、测量方法（1）无创血压监测：袖套测压和自动化无创动脉测压。（2）动脉穿刺插管直接测压法（有创）。血压监测的临床意义：

SBP,保证脏器的供血。DBP，维持CPP，CPP

=DBP-LVEDP。

MAP，重要脏器灌注指标。MAP(60~100mmHg)=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP)×1/3

急危重症护理：重症监护（三）中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)监测1、概念：CVP是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。2、正常值为：5~12cmH2O。临床意义：是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。——CVP过低（小于2~5cmH2O）为血容量不足或右心冲盈不佳；——CVP过高（大于15~20cmH2O）为输入液体过多或右心功能不全。3、适应症:各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护

三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护4、CVP注意事项—判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。—玻璃管零点对第4肋间右心房水平。—确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。—测压时确保静脉内导管通畅无阻。—加强管理，严格无菌操作。5、影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。6、并发症及防治:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护

（四）肺动脉压监测1、基本原理：心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。左心室舒张末压(LVEDP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。＜0.8kPa:体循环血容量不足；＞2.4kPa:即将或已出现肺淤血；＞4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。

三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护2、适应证ARDS并发左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护3、并发症心律失常气囊破裂血栓形成肺梗塞导管打结肺动脉破裂和出血心包填塞感染三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护4、临床意义评估左右心室功能指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监护（五）心排出量监测心输出量(cardiacoutput,CO)指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。正常值4~8L/min。测定方法：—无创：心肌阻抗心动图、多普勒等。—有创：温度热稀释法测定、改良有创血流动力学监测等。降低CO见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。

三、血流动力学及心电监护急危重症护理：重症监