某医院医疗类规章制度

首诊负责制度一、概念首诊负责制是指第一位接诊医师〔首诊医师〕对其所接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。二、职责1、首诊医师除按要求对病人进行病史采集，体格检查，必要的辅助检查之外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，明确诊断后即转相应科室治疗。2、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先按流程抢救并按急诊抢救制度及时上报，各级医师不得以任何理由拖延和推诱抢救。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。5、首诊医师对转科或转院的病人不仅要做好交接班工作，而且要负责落实危重病人转运过程中的医疗平安措施。三、罚那么对不执行首诊负责制发生医疗过失、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。患者入、出院工作制度及流程患者入院即医务人员在接诊患者时根据其需要与病情状况等信息，结合本院的功能任务及医疗资源来接受患者住院治疗；患者出院指经治医师或负责医师根据患者的健康状况和连续治疗或效劳的需要，作出患者出院或转至外院继续治疗的决定。患者入出院是由各有关部门〔医务科、护理部、入院处、急诊收费处、门诊部、急诊科和各临床科室〕等医务人员通力合作，在保障患者得到及时救治的同时，并提供质优高效的入出院效劳。一、患者入院工作制度与流程1、患者住院由本院门急诊医师根据病倩决定。入院患者凭医师开具的住院证和门、急诊病历、医保患者尚需出示本人身份证、医保卡、农保患者要求同时出具转院介绍信〕到住院处办理入院手续，并按规定预交住院费用。如住院处为休息时间，由急诊收费窗口予以办理。危重患者可通过“绿色通道”住院。2、办理入院手续应详细登记患者信息。住院处应详细登记患者的姓名、籍贯、地址〔如为外地患者尚需登记身份证、地址及联系人地址〕、身份证号码、联系。如为急诊入院或“绿色通道”入院，收费窗口人员应及时补充患者的不全信息。3、门急诊护士根据患者病情，必要时使用轮椅或平车推送患者进入病房，并通知病房护士，做好接待新患者准备工作，并报告主管医师。4、患者进入病房后应进行必要的卫生处理。传染患者住院必须严格进行卫生处理。5、医务人员要及时、主动、热情地接待住院患者，介绍住院规那么及病房有关制度，给患者带好腕带。6、采集相关病史资料，并进行相应的体格检查，如血压、脉搏、呼吸、体温、体重等，针对患者病情及时做好相应健康宣教的同时，下达并执行各种处理和治疗的医嘱，并按照医院有关规定做好记录工作。患者出院工作制度与流程1、患者出院由经治医师或负责医师决定，通知住院处办理出院手续。医师在全面评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等的根底上，按照各科的具体要求决定患者出院、转院继续治疗等，并开出医嘱。2、责任护士接到出院医嘱后，通知患者或家属做好出院准备。通知住院处办理出院手续，并清点收回其住院期间所用医院的物品。3、患者出院时，经治医师和责任护士应告知其出院后的治疗和考前须知，并提供出院记录包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等内容，及疾病诊断证明书并签字．并为患者提供适宜的出院康复指导，如随访时间和次数、自我保健等，并征求其对医疗、护理等各方面的意见。4、协助患者及家属办理出院手续。出院时要求出具患者住院期间的预交款临时收据，如预交款收据遗失需出示患者及经办人身份证进行复印，并经患者及家属提供书面遗失声明方可办理〔车祸害者需双方当事人到场方可办理〕。患者办理完结账手续后由住院处提供住院费用清单，如遇患方质疑，应及时联系相关科室做好解释沟通工作。因病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应告知其由此可能产生的不良后果，加以劝阻。如劝说无效应及时报告科主任按“自动出院”处理，并由患者或其家属签字前方可办理出院手续。5、对应出院而不愿出院者，由医院通知其所在单位或有关部门接回或送回，并在病程录中做好相应的记录．报医务科及医保办备案。查房制度一、三级查房三级查房制度是保障医疗平安、保证医疗质量的重要措施，也是标准医疗、教学工作的必要手段。通过三级查房，给病人提供及时、合理、必要、有效的医疗效劳，藉以强化各级医师对根底质量、环节质量的责任意识，同时加强上级医师对下级医师的带教、指导，及时发现和解决医疗效劳问题，防止系统缺陷，降低医疗风险，提高医疗技术水平，给病人提供优质、高效、经济的医疗效劳。1、一级医师〔住院医师〕每天上下午各查房1次，熟悉经管病人的病史、诊断、治疗和辅助检查结果掌握病情变化，检查医嘱的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反响，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并摘要记入病程录内。2、二级医师〔主治医师或副主任医师〕每天查房1次。认真听取下级医师的病史汇报，审核病人的诊断和治疗方案、并作好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答下级医师提出的问题提出分析意见和进一步诊治的方案；指导下级医师诊疗工作，提高低级医师的“三基”能力，标准下级医师书写的病历，纠正下级医师操作中的缺乏；对疑难、危重病人及时向上级医师汇报，提出问题和自己的想法，征求上级医师的处理意见。3、三级医师〔主任或副主任医师〕每周查房2次。对所需查房的病人，在了解病历资料和诊治过程的根底上进行分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会诊。二、科主任查房科主任对本科室的疑难、危重、纠纷病例及重大手术病例要进行查房，了解病史和诊疗情况，对获取的综台信息进行全面、系统、准确的分析，对下级医师作出的诊疗措施进行评价，提出解决主要问题的临床路径，明确诊断意见，制定治疗方案和决定重大手术及特殊检查等。同时通过分析与讲解，强化下级医师的思维态势拓宽知识获取的途径，增强下级医师解决危重疑难杂症的能力。对涉及多科的疑难杂症向医务科提出全院或院外会诊申请。注重医患沟通，帮助下级医师化解医患矛盾，及时躲避医疗风险。病房医师值班制度1、值班医师应提前15分钟到20分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病人情况并做好床前交接。2、值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录。3、值班医师负责临时性医疗工作和病人临时性情况处理，对急诊入院病人及时检查、书写病历，并予必要的医疗处理。4、各科值班医师值班期间必须保持值班的畅通并随身携带，在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊视。如因工作暂时离开病房，或去他科会诊时，必须向值班护士说明去向，听到呼叫后应立即应答。值班人员轮流进餐。值班医师原那么上不得参加择期手术情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班、并通知当班护士和科室有关人员。5、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免用时出现故障，影响抢救。6、夜间或节假日家中备班时，不得擅自去他处，如有公事短时离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。重点病人管理制度1、对急诊病人，有关医务人员必须在五分钟内进行处理，认真履行首诊负责制。危重病人的特殊检查，必须事先联系，并有医护人员陪同。2、急诊会诊时，所邀请的医师必须在10分钟内到达。会诊人员必须是本院主治医师或主治医师以上的人员。3、急诊手术病人在决定手术后，必须在一小时内进行手术。4、急诊留观病人24小时内必须决定去向，出院或收住入院。5、重大、疑难、IV类及以上和新开展的手术，必须报告科主任，科主任进行查房或组织术前讨论并报院部审批。6、住院病人的接诊要求：根据病人病情，各级医师必须在规定时间内进行接诊，并制定诊治方案。一级医师二级医师三级医师科主任普通病人30分钟4小时24小时急诊病人5分钟30分钟12小时疑难病人30分钟2小时12-24小时48-72小时危重病人5分钟15分钟1小时12小时7、二次手术〔同一部位或同一种手术及由第一次手术引起的并发症、，必须报告科主任，同时报医务科备案。8、死亡及自动出院病例必须在7天内进行科室讨论。9、重大疑难手术后的病人及危重病人，需要呼吸机支持的，原那么上必须进入ICU进行监护治疗，由监护室医师和专科医师共同管理，病情稳定后及时转回专科病区。10、危重病人必须按危重病人交接班制度进行交接班，必须开出病危医嘱，同时填写《病危通知单》，并报医务科备案，医务科将对危重病人进行巡视。11、门诊病人三次就诊不:能确诊者，经诊医师必须向科主任汇报，组织会诊。12、疑难危重病例需要院内、外会诊的，医疗组的主诊医生必须首先请示科主任，经科主任同意后报医务科，由医务科组织实施。假设请外院医师会诊手术，尚须按程序，报医务科备案。13、一旦发生医疗纠纷．当事人及医疗组负责人应积极作解释工作，并向科主任汇报，共同协调处理，假设发现医疗纠纷为医疗缺陷所致及可能引起医疗事故争议的，当事人应即向科室负责人报告，科室负责人及时向医务科汇报，医务科及时进行调查核实做好督导工作。14.医务料对重点病人实施：〔1〕疑难危重病人的讨论制度---疑难危重病人由科室及时报告医务科，医务科组织有关专家进行讨论；〔2〕重症病人的访视制度---医务科到科室了解三级查房和科室管理及诊治情况；〔3〕纠纷住院病人的监控制度---协调医患关系，保证医疗工作的正常进行，催促标准行医确保医疗工作的必要性、平安性、有效性；〔4〕急诊病人的督查制度---值班制度〔人员准入、反响能力〕、首诊负责制、会诊制度、科室间的衔接、诊治的合理性；〔5〕重大疑难手术和危重疑难病例的行政谈话制度---在科室医疗组谈话的根底上，由科主任与患者及近亲属进行有关诊治方案、风险、预后的沟通，医务科催促知情同意制度的落实。危重病人交接班制度一、护士交接班1、各班护士必须对每个危重病人进行床头交接班。2、交接中发现的问题及时处理，交班不清，发现问题由接班者负责。3、交班前值班护士对危重病人、应认真做好根底护理和生活护理，检查各种导管，保持畅通，按时完成治疗医嘱，并记录交班情况。4、交班后，田接班者作详细记录并签名。5、护士长应参加危重病人床头交接班，全面了解危重病人护理质量及护士工作情况，及时发现问题，及时指出，不断提高危重病人的护理质量6、遇到以下情况不交接〔1〕护士仪表不整洁不交接。〔2〕危重病人病情不清不交接〔3〕根底护理和治疗未完成不交接。〔4〕输液管和引流管不通畅不交接。〔5〕各种治疗药剂量不清、用法不明不交接。〔6〕危重病人护理记录不全不交接。〔7〕床褥不枯燥、不清洁不交接二、医师交接班1、各病区经治医师或值班医师〔非轮转或进修实习医师〕下班前须将当日的危重病人在交班本和病历上进行书面交班并签名，危重病人还应床头或当面交班。2、交班内容包括病人姓名、床号、诊断、一般倩况及需特殊处理或注意的有关事项。接班医师在接班时接受各级医师交办的医疗工作，并在交班本上签名。3、接班后，值班医师应立即巡视病房，在接班后2小时内对交班病人进行重点查房、处理，并做好病程记录和医疗措施记录，对急诊入院病人、抢救病人和死亡病人应有详细的病情记录和诊治记录．假设遇疑难问题时．应及时请示上级医师和经治医师处理。4、每日晨交接班前，值班医师应记录危重病人夜间病情变化及处理意见，并于交接班时将危重病人情况向主治医师或主任报告，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。5、假设当日无危重病人，交班医师应在交班本上写明“今日无危重病人交班”，交接班医师均应在交班本上签名。病例讨论制度一、疑难、重危病例讨论制度1、各种疑难、重危病例讨论，由医疗组二级或三级医师提出，科主任主持，各级医师及有关人员参加。涉及其他专科的要上报医务科，由医务科统一组织，必要时可邀请外院专家参加。各科室每月必须组织重危、疑难病例讨论1-2次。2、每次重危、疑难病例讨论前应做好准备工作，经管医师应作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员。参加人员应作充分准备。3、讨论应由科主任主持，讨论中充分发扬民主作风，各抒已见，最后由科主任进行总结，提出下一步诊疗方案，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。4、重危、疑难病例讨论要详细记录，其内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病人一般情况〔姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位〕，入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要、下一步诊疗意见及主持人小结意见等，讨论情况应摘要记入病历内。5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。二、手术前讨论制度1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术、须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录、术前病例讨论本和重大疑难手术审批单上，向医务科报告，由分管业务院长审批或医务科长代批。讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。2、Ⅰ、Ⅱ类手术由二级医师视查房具体情况组织术前讨论；Ⅲ、Ⅳ类手术由主任〔副主任〕医师、科主任查房，并组织术前讨论。3、术前讨论〔病情较重或手术难度较大时〕内容应包括：术前诊断、手术适应症和手术条件、拟定手术方案、拟定麻醉方式、手术可能出现的意外、防范措施和预后、患者经济承受能力，术前准备工作，术中考前须知及术后观察事项及防范处理等，讨论情况应记入病历。一般工程中还应包括：参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。三、死亡〔自动出院〕病例讨论制度：1、凡死亡病例或因病情危重而放弃治疗自动出院的病例，一般应在死亡或出院后一周内召开死亡〔自动出院〕病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例待病理报告后即进行2、死亡〔自动出院〕病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时可邀请病理科及相关科室参加。假设有多科参加或属纠纷病例，医务科应派相关人员参加。3、死亡病例讨论记录接着死亡记录书写，不另立专页。记录内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死者一般情况〔姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位〕，入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病清摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、具体意见及主持人小结意见等，最后记录者的签名。死亡讨论的最后结论应记录在病历上。4、死亡病历应如实详细记载，事后不得涂改、补充。5、凡在急诊室死亡的病人，由所属科室和急诊室共同组织讨论。围手术期管理制度为加强手术管理，切实保障病人平安，提高医疗质量，根据《执业医师法》、《护士条例》、《医疗技术临床应用管理方法》、《患者平安目标》等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际情况，特制订本管理制度一、手术医师资格准入管理依据《手术〔有创操作〕分级管理制度》，医院对手术医师实施分级授权和资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的医疗平安。各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案，进修医师、实习医师、轮转医师均不得独立实施手术。二、手术前管理〔一〕病情评估与术前讨论1、患者入院后，主诊医师应根据患者病情完善相关检查。根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊疗标准指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。主诊医师在制定手术方案或方案时应考虑所有的评估信息、术前讨论的内容。手术方式的选择应根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对病人施行的手术风险及利弊，而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息。选择适宜的手术方式和最正确手术时间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，且应考虑手术是否需要分次完成。2、对重大〔IV类及以上手术〕、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本，讨论由科主任主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士其他科室相关人员参加。对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施进行讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医疗管理部门人员参加。3、重大疑难手术审批制度：重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级宙核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。4、手术前评估是在手术医嘱下达前．根据病人病情评估与术前讨论的结果，判定病人的全身情况与主要脏器功能．在经过手术前的各项准备之后，进行手术前的综合再评估，是否能够适应拟施行的手术，以术前小结的形式记录在病历巾，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。〔二〕履行手术前患者知情同意在每一例外科手术前，手术主刀〔或第一助手〕及麻醉医师必须亲自查看病人，与患者及家属或授权代理人进行充分沟通与交流，并向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，使患方能得到足够的信息来参与手术方案制定．征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详兰阶己录。告知内容包括1、病人病清、手术方式、手术风险、麻醉风睑、自付费工程、可能的井发症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容。2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明，征得同意后签字。3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的方法。4、手术前谈话由主刀医师或第一助手进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血知情同意文件。5、手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。〔三〕手术部位标识制度为保证手术患者正确、手术部位正确、手术术式正确．保证手术平安，医院实施手术病人手术部位标识管理。1、手术主刀医生应在术前一日备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对并确认。病房护士必须于手术当天送病人前检查确认，并与手术室护士交接。2、涉及有双侧、多重结构〔手指、脚趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手术时．对手术侧或部位应做标记。各科手术部位标识及要求：〔1〕普外科一一以记号笔标识于相应手术体表部位；〔2〕骨科一一以记号笔标识于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作为标识；〔3〕耳鼻喉科一一以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“T”—“喉”，“E”一“耳”，“N”一“鼻”，〔4〕泌尿科一一以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表；〔5〕脑外科一一以记号笔标识于患侧头皮；〔6〕肿瘤外科一一以记号笔标识于手术部位体表；〔7〕胸外科一一以记号笔标识于患侧腋中线，假设病变位于纵隔，以记号笔标识于胸骨正中；〔8〕眼科一一以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“▽”表示；〔9〕妇科一一以记号笔标识于手术部位体表；开腹手术在下腹正中线用“│”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“↑”标示；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“↓”标示；〔10〕口腔科一一手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的上唇或下唇；〔11〕心脏外科一一以记号笔标识于胸骨正中或左侧胸壁切口体表；需在其它部位取血管者，需在血管的部位标记；〔12)医疗美容科：以记号笔标识于手术部位体表；3、各手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识〔含中线切口、单个脏器的手术〕。手术部位体表标识是作为手术部位的再次确认，并不能代替其他的甄别、核对方式。〔四〕术前准备1、麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作，麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估并有相应记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师应将会诊情况和处理意见及时反响给经管医师。术前访视和术前会诊必须由执业医师担任，凡Ⅲ一IV类、特类手术和年老体弱多病患者必须由本院麻醉师亲自做术前访视和术前会诊，以保证麻醉及手术的顺利开展。2、手术室接到手术申请单后应及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做好手术相关的准备工作，包括特殊器械的准备等。3、根据手术治疗方案、方案进行手术前的各项准备，在手术前应逐一核查各项术前准备，包括手术部位标记无误，手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查〔肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体〕。手术医嘱下达之时，说明术前各项准备皆已全部完成。〔1〕术前1日，责任组护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对〔内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位并检查腕带信息是否一致〕，经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备，并根据手术要求决定手术区域的处理〔是否包裹、固定〕，主刀医师或第一助手完成手术部位体表标识。〔2〕夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医瞩相符，填写手术病人交接班记录。〔3〕手术室交接病人时，病区护士和手术室护士共同核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容并签字，同时与患者一起，三方再次核对确认手术部位体表标识。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。三、手术日管理〔一〕手术平安核查与手术风险评估制度病人送至手术间后，手术巡回护士、麻醉医师分别与病人沟通，再次确认手术病人的一般信息、手术部位及体表标识等；手术医生〔主刀或第一助手〕、麻醉师、手术巡回护士于病人麻醉前或病人清醒状态下进行三方核对。当日参加手术团队成员〔手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员〕应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、手术团队成员要严格、自觉地按照术前讨论制定的手术方案、“手术平安核对表”和“手术风险评估表”的要求执行。表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名。1、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术平安核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。第一步：手术医师主导三方在患者入室后、麻醉诱导之前开始的平安核查。第二步：麻醉医师主导三方在患者皮肤切开之前〔暂停〕的平安核查。第三步：手术护士主导三方在患者出手术室之前〔结束〕的平安核查。2、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度确实认。第二步：麻醉医师负责麻醉分级〔ASA分级〕确实认。第三步：手术护士负责手术持续时间确实认。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效的记录。〔二〕手术过程管理1、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照手术者要求协助手术。对手术中发现的疑难问题，必要时须请示上级医师。2、手术过程中麻醉医师应始终持续监测每位手术病人术中及术后麻醉恢复的生理状态，监测的内容与病人病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中。3、手术中如确需更改原订手术方案、或决定切除术前未拟定的脏器、临时增加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字前方可实施。4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的反面。手术结束时应再次核对纱布、器械等物品，并记录。5、术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术标准》。6、手术的离体组织必须做病理学检查，以明确术后诊断。因冰冻病理结果而需改变术式时，须再次征得患者或家属或授权委托人同意并签字后实施，并留有记录。7、手术记录由主刀或一助在术后24小时之内完成．第一助手记录时应有主刀者签名，记录包括：术后诊断、手术医生与助手的姓名、实施手术名称、术中所见和手术操作过程、手术标本处置，出血量与输血量等重要信息记录须与麻醉记录保持一致。8、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后考前须知〔包括药物考前须知〕须向家属交代清楚，并请家属或受委托人签字。〔三〕手术物品清点规定1、每位手术病人按惯例填写统一规格的手术护理记录单，手术用物〔缝针、器械、敷料等〕的清点严格执行“三关”〔手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对〕清点制、手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点核对后夹入病历，随病历留档。2、关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必须自觉暂停操作．待确认无误才能继续。假设有数字不符或用物完整性欠缺的情况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物前方可关闭切口，此经过须汇报医务科和护理部，三方签名后留证。〔四〕手术室标本送检制度术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明科别、姓名、住院号、病区、床号、标本名称、房间号，由手术医师填写病理检查申请单。送检申清单中“姓名、住院号、床号、手术部位、标本名称”不能缺项。涉及左右部位的标本应在申请单及标本袋上以中英文二种形式标明左〔L〕、右〔R〕，病理报告单也以同样方式标明。标本内容必须和申请单一致，标本和申请单同时送检验科外送达病理科，由病理科工作人员接收，核对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，那么按相关规定处理，除规定送检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格执行签收查对制度。1、术中快速切片送检〔1〕们手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标本放入标本袋内。〔2〕巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。〔3〕手术中快速冷冻切片报告以口头和双重形式执行。口头报告在收到标本后30分钟以内，报告达手术间，要求主刀医师成一助接听并复述诊断。书面报告及时达手术室后由值岗护士转交手术医生并签名。检验科和手术室须分别做好报告登记工作。2、普通标本送检术中留取标本需送检的，手术结束由洗手护士交与医生，由医生放入标本袋内，标本袋〔瓶〕必须注明姓名、标本名称，不同部位标本做好标记或分袋存放，用10％福尔马林液固定〔特殊要求除外〕，和病理申请单一起放置在标本存放处，并且在手术申请单相应处签名，并注明“标本已送”字样再由洗手护士进行核对，并签名。无洗手护士那么由巡回护士核对，并签名。假设手术后无病理标本或标本已送快速冰冻，那么由洗手护士或巡回护士在手术申请单相应处注明“无标本’或“己送快速冰冻”字样并签名。如遇急诊手术那么由巡回护士在手术申请单上添加病人手术通知单，医生、护士分别依照上述原那么签名。未经允许不得擅自切取局部病灶留作它用，以免影响诊断〔1〕手术室工人、护士每天下午三点前共同核对标本及病理单，做好标本登记后送检验科逐个核对，检验科收标本后签收假设有不符合情况那么立即反响，由前台护士负责处理。〔2〕夜间标本、双休日标本上锁管理，值班护士必须详细记录病人标本信息，并与医生双签名确认。次日与检验科交接。〔3〕科室设定标本管理负责人，即时解决标本送检情况，如遇异常情况即时汇报护士长。护士长不定期抽查标本送检情况。四、手术后管理〔一〕日常管理1、手术后医疗、护理和其它术后效劳方案是病人早日康复的重要保障，手术结束后，手术者对病人术后需要特殊观察的工程及处置〔各种引流关和填塞物的处理〕要有明确的书面交待〔手术记录或病程记录〕。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。手术主刀医师在术后48小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后3天之内每天至少有一次查房记录。3、根据每一位病人手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后病人医疗、护理和其它术后效劳方案并有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗。亦可在术前根据对病人需要和病情评估，着手制定术后治疗方案，方案必须记录于病历中，确保恢复期或康复阶段病人效劳的连贯性。4、手术后医嘱必须由手术医师/或手术者授权委托的医师开具。5、病理结果报告存病例之中，当与术后诊断不一致时，需行病例讨论，其结果有记录。6、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。7、加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室监测，防止二重感染。具体按照《抗菌药物临床应用指导原那么》等相关法规的要求执行。对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。8、手术后并发症的预防措施到位，大型手术有预防“深静脉栓塞”的医嘱。9、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻病人，麻醉医师应严格依照麻醉病人恢复标准，确定病人去想向。认可其复苏后亲自送回病房，安置病人，并作好与病房当班护士的交接班工作。麻醉医师还应做好麻醉术后访视工作，并留有记录。〔二〕非方案再次手术报告制度1、非方案再次手术是手术质量的重要局部，各手术科室均应实施非方案再次手术报告制度。对所发生的非方案再次手术应组织讨论，总结经验。2、对所有的非方案再次手术手术科室应有专人负责登记并填写《非方案再次手术上报表》，按时上报医务科。3、《非方案再次手术上报表》应包括：病人姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提出改良方法。4、科室应对每一例“非方案再次手术”的原因进行分析、反响、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改良、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改良，提高手术质量与病人平安。5、非方案再次手术报卡纳入科室考核，医院对再次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非方案再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。五、手术平安监测与管理建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊厅标准、操作常规、质量平安指标与平安管理核心制度来保障手术病人平安，通过对手术质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改良评价的重点内容有：1、手术并发症的预防措施与控制指标，是科室的质量与平安管理与评价的重点内容。2、定期评价执行“手术平安核查与手术风险评估制度”的情况。3,实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改良不断完善制度。4,建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非方案再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。与运用数据说明手术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。5、住院手术质量与平安评价相关数据〔1〕住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数〔2〕手术后并发症例数a)手术后切口裂开b〕手术后肺栓塞与深静脉血栓塞形成c)手术后出血与血肿d)手术后肺部感染e〕手术后压疮f〕手术后髓关节骨折g)手术后生理与代谢紊乱h)手术后呼吸衰竭i)手术后败血症〔3〕手术术后感染例数〔按“手术风险评估表’‘的要求分类〕NNIS0级手术例数/年感染例数/年a)浅层组织手术b)深部组织手术c)器官手术d)腔隙内手术NNIS1级手术例数/年感染例数/年a)浅层组织手术b)深部组织手术c〕器官手术d)腔隙内手术NNIS2级手术例数/年感染例数/年a)浅层组织手术b)深部组织手术c〕器官手木d)腔隙内手术NNIS3级手术例数/年感染例数/年a)浅层组织手术b)深部组织手术c〕器官手术d)腔隙内手术六、其他管理〔一〕门诊手术管理1、门诊手术的病人凭医师开出的《手术通知单》，到门诊手术室进行预约登记后，门诊手术室护士记录在《手术预约登记本》上，并负责告知患者手术前的考前须知，手术时间。2、门诊手术护士接到病人的《手术通知单》后进行操作前的查对工作，主要包括病人的姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式、是否留取标本送病理检查。3、门诊手术室护士准备好手术器材、手术部位的消毒。4、手术医师按手术操作常规执行，确保麻醉、手术过程的医疗效劳质量。5、门诊手术室护士负责病理标本的留样，并作标识，同时负责向病人交待考前须知和换药时间。6、门诊手术室护士负责将留取标本送检验科外送病理科。〔二〕急诊手术急诊抢救病人的手术，必须争分夺秒，由手术室护士长负责统一安排以最快速度做好所有的术前准备，确保手术的顺利进行。急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报请责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原那么上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。〔三〕手术室出入管理规定1、设专人管理进出手术室人员，非本室人员及非手术人员未经许可不准擅自进入手术室。但凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还，注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件。不准带私人用物进入无菌区。2、凡观摩手术或参观手术室建设者，须持有效证件，参观内容经医务科或院办出具书面意见后，在手术室接待人员的引领下更衣进入手术室。参观人员须遵守手术室规章制度，在指定手术间参观，不得随意走动、高声谈笑、任意碰摸、摄像录音等。参观人数，每台不超过2人，参观人员无权与家属交谈手术有关情况，参观人员与手术医师须保持手术无菌原那么规定的距离。3、外院专家来我院手术，须经医务科批准同意前方可进入手术室实施手术，必要时须经分管院长审批。手术〔有创操作〕分级管理制度为进一步标准医疗行为，提升医疗质量，保障医疗平安，促进医学科学开展和医疗技术进步。根据卫生部《医疗技术临床应用管理方法》的要求，本院对手术、麻醉、介入诊疗等高风险性有创操作工程实施分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。一、医院成立手术〔有创操作〕分级管理委员会。以分管院长为主任，医务科科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。办公室设在医务科。负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、平安性、可行性等。二、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级〔具体分级参见《全国医疗效劳工程新手术类别》『1996版』，96版中未予分类的手术参照2002版要求〕：〔一〕IV类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。〔二〕Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。〔三〕II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。〔四〕Ⅰ类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。同时医院根据自身的功能与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。三、手术及有创操作的准入管理〔一〕本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。1、各级医师手术组别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高职以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。2、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。3、对开展IV类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由手术〔有创操作〕分级管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。4、第二类、第三类诊疗技术工程的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。5、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。6、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。7、手术(有创操作〕分级管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。8、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师．应由手术〔有创操作〕分级管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。〔二〕手术及有创操作人员资质权限考评依据。1、医师定期考核合格，作为人员准入的根本要求。2、近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可由请开展高一级别手术。3、通过进修、培训等方式获得专项手术〔操作〕技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。4、经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。四、医师级别定义〔一〕住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。〔二〕主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。〔三〕副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。〔四〕主任医师：受聘主任医师岗位工作者。五、各级医师手术〔有创操作〕权限各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质〔医师、主治医师、副主任医师、主任医师〕及其实际能力水平，确定医师所能实施和承当的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时应在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原那么上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。六、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限〔一〕常规手术〔1〕Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批〔主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批〕。〔2〕Ⅲ类手术由正、副主任医师或科主任审批。〔3〕IV类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长代批〔二〕疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。〔三〕特殊手术凡属以下之一的可视作特殊手木，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。〔1〕手术可能导致毁容或致残的；〔2〕同一患者因并发症需再次手术的；〔3〕无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(4〕被手术者系外宾，华侨港、澳、台同胞，特殊人士等；〔5〕外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。〔四〕急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原那么上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。〔五〕新技术、新工程涉及新技术、新工程手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新工程开展申报表》，经医院审批同意前方能开展。高风险工程的第一例手术科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。〔六〕外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本标准规定的相应手术级别。七、具体实施手术的相关规定〔一〕二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。〔二〕术中紧急替代制度！、手术中假设发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师〔第一助手〕替代其完成手术；2、假设后者没有能力完成该手术，那么需向其所在的病区主任或科主任报告，请求派相应的医师上台。八、监督管理〔一〕科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。“手术范围”，必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。〔二〕各级医师要严格按照制定的《手术分级管理人员资质一览表》及〔〔高风险有创操作人员资质一览表》进行手术。科室应严格按照本规定做好监督落实，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。〔三〕医务科负责《手术〔有创操作〕分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。〔四〕违反本制度及相关规定者，根据情节轻重。给予警告、通报批评，手术资质降级、取消手术资格等相应处分。〔五〕出现以下情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。1、发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；2、发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；3、发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责人；4、其他，如医师定期考核不合格者；出现屡次严重医疗缺陷。〔六〕涉及《医疗技术临床应用管理方法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批前方可开展。查对制度为了保证患者医疗平安，提高患者信息的准确性，防止过失及医疗事故的发生，住院患者统一使用带有患者多种信息的腕带〔包含姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号〕，门诊病人使用医保卡或农保卡，自费病人使用条码〔含门诊就诊号〕就诊。所有诊疗活动中必须同时使用2种信息确认患者身份，在有创诊疗前医护人员主动请患者或家属陈述姓名，确保信息核对的准确性，确保医疗质量和平安。一、门诊查对制度医保卡号〔或门诊就诊号〕作为门诊患者唯一的标识。医护人员在诊疗活动中至少同时使用2种患者身份识别信息〔姓名、性别、年龄、身份证号、就诊卡号〕作为患者身份识别方式。二、住院查对制度住院号作为住院患者唯一身份识别标识。〔一〕护理查对制度1、医嘱查对制度〔1〕处理医瞩时，应查对医嘱是否符合书写标准，并在确认无误前方可执行。〔2〕医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需按规定在变更单上打钩及签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录〔尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次。(3)对有疑问的医嘱，应查清后执行。(4〕医嘱更改单保存一年。2、服药、注射、输液：查对制度：必须至少同时使用2种患者身份识别方法，〔1〕服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，同时核对病人的腕带。〔2〕备药前要检查药品质量，注意有无变质针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者不得使用。(3〕备药后必须经第二人核对前方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。(5〕发药和注射时，主动请病人陈述姓名加以核对，如提出疑问，应及时查清，该对无误后执行。3、饮食查对〔1〕床头饮食卡应与医嘱相符。(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。〔3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。4、输血查对〔1〕查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型〔2〕查对供血者与受血者的交叉配血结果。(3〕查血袋上的采血日期、有效期血液有无疑血块或溶血，封口是否严密有无破损。(4〕查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。(5〕输血前必须经两人核对无误前方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。(6〕输血时，与病人核对姓名、床号、血型，同时核对病人腕带，有疑问时应再次查对。〔三〕手术查对制度见《围手术期管理制度》〔四〕输血查对制度〔1〕输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单〔或血液出库单〕及血袋标签的各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血；(2〕输血时由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等，确认与配血报告〔或血液出库单〕相符，再次核对血液标签后，用符合标准的输血器进行输血；(3〕输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反响，输血过程观察至少要包括三个点：开始前、15分钟时、输完后。如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。〔4〕疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1〕核对用血申请单、血袋标签、血液出库单或交叉配血试验报告内容；2)核对受血者及供血者ABO/Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中残存血样，重测ABO及尺h(D〕血型、不规那么抗体筛选及交叉配血试验〔包括盐水介质和特殊介质试验〕：3〕立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，别离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4〕立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定抗体性质；①如疑心细菌污染性输血反响，需抽取血袋中血液做细菌学检验：②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；③必要时，溶血反响发生后5一7小时测血清胆红素含量。〔5〕输血完毕，医护人员对有输血反响的应逐项填写患者输血反响回报单，并返还输血科保存。输血科做好统计并上报医务科。〔6〕输血完毕，医护人员将输血记录单〔交叉配血报告单〕贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天，之后按照医疗血液废弃物处理原那么处理销毁。〔五〕临床检验查对制度1、标本的采集1〕标本的采集由临床医护部门负责．负责静脉采血的护士必须经过专业技术培训并取得执照；2〕病人身份确实认：①住院病人：核对姓名、住院号或床位号，并请病人口述或提供全名：②门诊病人：核对姓名、就诊卡号，并请病人口述或提供全名。3〕检测工程确实认：按照检验申请单来核对检测工程，并选择适宜的容器：4)标本的标识：①门诊病人：至少包括单据号、检验工程、姓名、性别、就诊卡号、标本种类：②住院病人：至少包括单据号、检验工程，姓名、性别、病房、住院号、床位号、标本种类。2、标本的运输：1〕标本应放在带有盖扣的，内有固定架的标本运输箱中运输，盒外贴上生物危害的表识：2)环境温度如超过35℃3)假设标本运输箱被标本污染，应立即用消毒液消毒，用2000mg／L有效氯消毒液〔朗索消毒片4片+IL水)倾入标本运输箱内，浸泡30-60分钟，再用流水冲洗：4〕标本如遇需要立即送检的必从增加运输频率。3、标本的接收1)医院指派专人将标本送达样本接收室，由样本接收室工作人员负责标本接收；①样本合格与否的鉴别要求：a〕标本必须有唯一识别码〔识别码必须清晰可识别〕；b〕病人信息〔姓名，性别，等〕必须清晰可识别；c〕标本必须在规定时限内送达；d〕标本容器必须使用正确、容器不能破损；e)标本的标签上必须包括样本种类；f)标本与检验申请单要一致；g〕标本的运送条件〔温度、培养基、容器〕要适宜，容器必须要有盖；h〕标本量要适宜，不能过多或过少，i)标本经肉眼观察必须适合检验，不能有严重溶血或变质现象②符合上述要求的为合格样本，检验科登记并确认，表示样本已接收。2〕外院标本的接收①将外院化验单转本钱院的化验单；②标本运送过程必须用特定运输箱中运输，盒外贴上生物危害的表识，标本和检验申请单分开放置。4、标本检测前的处置样本接收工作人员负责样本的核对、离心〔如需要〕，并将标本按不同检验工程分类，及时送到各实验室。各实验室如不能及时检测样本，应按要求妥善保存样本，具体见各检测工程的标准操作规程。5、标本的拒收1〕除检验申请者有特殊要求外，不符合样本接收条件的，应对标本进行拒收〔具体拒收细那么参见各专业实验室标准操作规程〕：2〕标本接收者将拒收标本登记记录，记录由样本接收室负责人保存。记录内容至少包括：患者唯一标识、标本类型、检验工程、拒收原因、处理方式、识别者签名及时间；3)标本接收者应立即通知标本采集部门或个人，共同商榷标本的处置。6、非理想标本的处理检验人员如发现有非理想标本〔如严重溶血、标本结块、结果与诊断不符、结果与前几次结果偏差过大等等〕，检验人员应立即通知相关临床医师，共同商榷标本的处置。假设临床医师要求出具检验报告，检验人员应在检验报告中注明非理想标本的情况及临床医师的姓名或工号，并登记记录。7、急诊标本的处理实验室以急诊标本优先处理为原那么。各专业组室应制定各急诊工程检测报告时限，并每年进行跟踪分析。8,标本的检测及保存标本检测严格按医嘱进行，具体操作按各检测工程的标准操作规程执行。取自原始样品的分装样品必须编号并可追溯到原始祥品。未能及时检测的标本按规定要求保存，具体参见各专业实验室标准操作规程。9、检测后标本的处理1〕检测后标本放人保存袋中统一保存至冷库，时限参见各专业实验室标准操作规程。如患者或临床医护部门认为检测结果有过失存在，可在标本最终可测时限内申请复查，超过时限，实验室拒绝复查。最终可测时限参见各检测工程的标准操作规程；2〕超过保存时限的标本通过平安方式进行销毁。参见《实验废弃物处置程序》。〔六〕营养查对1、饮食统计查对〔1〕营养科订餐员持单据，根据显示的饮食医嘱至床边预订次日饮食，由营养师做好病区饮食统计单；(2〕营养师根据病区饮食统计单，制作第二天本钱核算单、采购单及各种分类统计单；2、菜肴分发查对〔1〕打菜员根据本钱核算单．查对菜肴制作正确性、数量准确性。如有过失，及时和厨师联系；〔2〕根据病区打菜单查对配餐员打菜餐盒数量，(3〕根据打菜单饮食类别查对病区餐盒饮食标签：〔4〕根据营养师所开饮食加减单查对病区饮食增减：〔5〕营养师与治疗厨师配合一起严格查对。3、配餐员领菜查对(1〕配餐员根据病区饮食统计单，查对打菜人员所发莱肴。包括菜肴数量、饮食种类等；(2〕饮食更改，须由医生开具饮食医嘱，营养师查对后开具饮食加减单，打菜员查对后更改发放饮食。4、配餐员开饭查对〔1〕配餐员领取菜肴后，准时开饭，(2〕开饭时，配餐员根据菜肴餐盒的饮食标签查对病人姓名、病区床位、饮食医嘱、病人所定饮食是否一致；(3〕每个病区开饭时由一名护士协同配餐员共同查对开饭；(4〕查对无误后将菜肴发放给病员食用。5、肠内营养液配制及发放〔们营养科订餐员至各病区床边预订第二天肠内营养液。〔2〕营养师在电脑上统计所需肠内营养液的量。〔3〕营养师去药剂科按需领取肠内营养制剂。〔4〕营养师严格按照操作标准和要求配制肠内营养液，标注配制日期并留样备查〔保存48小时〕。〔5〕配餐员按照当日记录核对姓名、病区、床位、剂量，发放给病员。〔七〕放射影像科查对制度1、登记处工作人员〔检查前核对〕1〕住院病人那么将患者姓名、性别年龄、病房、床位、住院号及检查部位和申请单进行核对，收费，生成放射检查号；门急诊患者将患者医保卡/病历发票上的信息和申请单进行核对〔包括患者的姓名、性别、年龄、检查部位等〕，生成放射检查号；2〕检查申请单填写是否符合标准，临床诊断及检查目的是否清楚；3)患者有无特殊造影检查禁忌症：C丁增强扫描检查还需查对患者有无检查禁忌症，确认“知情同意书”已签字同意；4〕检查是否已交费。2、检查工作人员〔检查中核对〕1)仔细核对即将检查病人的姓名、性别、年龄、放射检查号及检查部位，并再次确定患者无特殊造影检查/C丁增强检查，并确认“知情同意书”已签字同意，核对造影剂名称和剂量；2)在检查中，透过观察窗或监测器观察患者是否有明显不适反响和机器是否按照检查前设定的操作程序进行正常运转：3)对于接受造影剂检查者，请患者或家属陈述姓名，注射前查对造影剂名称和剂量，扫描过程中以及扫描后还需密切观察患者注射造影剂后有无不良反响。4)打印胶片并核对病人信息是否正确3、写报告医师和核报告医师〔负责检查后核对〕1〕写报告医师①核对影像学资料上的患者姓名、性另。、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单是否一致；②检查申请单填写是否符合标准和临床诊断及检查目的是否清楚。2〕核报告医师：①核对影像学资料上的患者姓名、性另。、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单、检查报告是否一致；②检查申请单填写是否符合标准和临床诊断及检查目的是否清楚；③检查报告是否符合报告书写标准。3〕发报告工作人员根据取片单〔取片单遗失者凭病历卡或发票〕。核对病人的姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号无误后，把胶片印出来；并再次核对片子和报告上的患者姓名、性别、年龄、检查部位、放射检查号及胶片张数，确定无误后，将报告和片子发给患者。医嘱制度与执行流程一、医嘱制度〔一〕医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。〔二〕、医师下达医嘱应认真负责、严禁不看病人就下医瞩；开医嘱要求时间准确，层次清楚、字迹清楚，书写标准，签名完整，不得涂改。每项医嘱一般只能包含一个内容。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间〔具体到分钟〕。医瞩下达后应复查一遍，确认无误签字后再交由护士执行；医嘱要按时执行。〔三〕不允许试用期医师、实习生、研究生、进修生单独开医嘱，必须要有上级医师指导、签名认可。〔四〕医瞩种类1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱〔PRN〕和临时备用医嘱〔SOS〕二种。〔1〕长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间前方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。〔2〕临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行那么失效。二、执行医嘱流程：常规流程：阅读--查对--确认--打印医嘱执行单--执行〔操作前、操作中、操作后〕--疗效及不良反响观察。(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后认真阅读及查对。〔2〕查对医嘱无质疑后确认医嘱。〔3〕打印医嘱执行单〔4〕医嘱处理护士按医瞩执行要求的缓急分配给护士执行。〔5〕医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。〔6〕医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进行记录并及时与医生反响。〔7〕转科、手术、分娩后要停止转科、手术、分娩前之医嘱，重开医嘱。〔8〕凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。三、口头医嘱制度与执行流程〔1〕在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及通知的医嘱，〔2)危重抢救过程中和手术中，不得不下达口头医瞩时，由经治医生下达口头医嘱，护士复诵一遍，经治医生核实无误前方可执行。抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。〔3〕一般情况下，护士不得对无医嘱患者做对症处理如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。转院制度与流程转院是因限于本院技术和设备条件，对于不能诊治的病人，须直接转到其他有条件的医院继续治疗，视为转院。依据患者的病情与连续性治疗需要决定患者是否转院，转院可能是为了向患者提供专科会诊治疗、紧急治疗或降级别医疗效劳如亚急性治疗或长期康复治疗，本院制定转院制度及流程以确保患者能够得到连续性的医疗效劳。一、在院患者转往外院继续治疗制度1、在我院治疗的患者转往外院一般基于以下两种情形：〔1〕在院患者因限于我院的医疗技术水平和设备条件等，对不能在我院诊治的患者，在病情允许转送的提前下，经科内讨论或由科主任提出，报医务科〔节假日和夜间为总值班〕批准，提前与转入医院联系征得同意前方可转往外院继续治疗。〔2〕患者或家属提出转院。经管医师应在病程记录中如实记载，以患者或其家属签字为依据并报三级医师或科主任批准。经管医师应书面提供该患者住院期间的病情和诊治情况，并尽可能帮助病员做好转院准备工作。2、在院患者转院前应确认如下事项：〔1〕主诊医师经由医务科联系适合患者治疗的接收医院和医师，经联系后，对方同意该患者转入；〔2〕双方共同诊查患者后，认为患者适合到该院治疗，并能被转运，一般通过请对方医院医师院外会诊的方式进行；〔3〕患者接收医院必须有床位和适应的医疗技术、适合的医务人员为即将转入的患者提供相应的效劳。3、患者转院流程〔1〕因限于目前我院医疗技术水平或医疗设备条件等的限制，使得患者不再适宜在我院继续接受治疗，或我院的诊治无法改善患者目前的情况而转至外院那么有利于患者病情的诊治，或患者的病情在相当一段时间内稳定可转至其他社区医院、老年病医院等继续维持康复治疗等情况，应向患者及家属解释转院的目的，征得患方的理解及签字。运途中可能发生的风险进行评估，向患方提供出院记录及其他相关病历材料。〔4〕对于在转运途中可能加重病情或死亡，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，保证患者途中的生命平安；较重的患者，应征得家属同意暂缓转送；病情较急的患者，应联系急救中心协助转送病人。无须我院派医务人员护送的，由科主任或三级医师〔夜间三唤医师〕签字确认；如需我院派医师和护士护送的，由科主任安排人员并报医务科〔节假日或夜间为总值班〕备案。〔5〕如病情较为稳定，可由患者或家属自行联系其他医院转入，如病情较重或较急，医务人员应提前与转入人员取得联系妥当前方可转院。〔6〕按出院流程办理出院手续。假设患者或家属提出转院的，经管医师应在病程记录中如实记载并由患者或其委托人在病程中写明“要求自动出院”等字样并签名，经管医师需要对患者的情况进行评估，告知其风险，并形成出院记录等提供给患者，转院手续由患者或家属自行联系解决，按自动出院处理。3、其他需要说明的情况〔1〕转外地医院病员假设属城镇职工根本医疗保险范围，应由经管医师书写病历摘要随病员转去，病员或家属到医院医保办办理转院手续，报请省、市城镇职工根本医疗保险办公室批准。〔2〕确诊或高度疑诊传染病的患者，按相关规定指定医院治疗，烈性传染病患者．不得转外省市治疗。二、外院患者转至我院继续治疗制度1、外院通过请会诊方式要求转入我院的患者，会诊医师应对患者病情进行评估．非危急重病人，向科主任汇报，经科主任同意并落实床位后，方可转入。危急重患者必须事先向医务科或总值班汇报并落实床位，经批准前方可转入。会诊医师同时应对转送途中的风险进行评估，如估计患者在转院途中有可能加重病情或死亡，应待病情稳定或危险过后再行转院。2、外院联系要求转入我院的危重疑难患者，接受科室应事先向医务科或总值班汇报并落实床位，经批准前方可转入。3、对于转入患者，接收科室应安排人员予以及时接诊，必要时与转出医院的医师联系，以更多的了解患者诊疗信息。转科制度与流程为进一步标准医务人员对在院患者转科的医疗行为，提高医疗质量，保障患者平安，充分发挥我院的优势，保证我院每个住院患者得到最好的救治，结合实际运行情况，对我院的转科有关规定进行修订和完善，各临床科室必须严格执行。一、转科应遵循的原那么转科是在院患者因病情变化或治疗需要，或限于本专科室技术力量和学科限制，医疗组三级医师做出转科的决定，并做好后续转科工作。院内各临床科室应充分发挥各专科特长，相互配合，优势互补，取长补短，以最大限度的满足患者的利益为根本原那么。二、转科标准1、患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病；2、患者他科疾病比本科疾病更为紧急；3、患者及家属坚持要求转入其他科室。三、患者转科流程1、转科判断。本科患者在经管医师的安排下进行详细的检查。并综合所有检查化验结果进行分析，遵循转科原那么及转科标准对患者现况做出转科判断；2、转入科室医师会诊并同意接收。凡病情需要转科的住院患者须经转入科室医师会诊后同意接收，并落实好床位；3、患者转运过程中可能发生的风险进行评估。一般由经管医师会同会诊医师协同进行病情以及转运途中可能发生的风险评估；4、向患者及其家属或委托人的告知。主管医师应将患者的病情以及转科指证、转入科室医师会诊意见等详细向患者及家属做出解释，征得患者的理解和同意；如确因病情危重不能及时转运的，要向家属详细解释、告知转科途中可能发生的危险；如家属或患者坚持要求立即转科，并愿意承当一切后果，应向上级医师或主任报告，并在病历中予以及时记录，请患者或家属签字前方可转出；5、主管医师写好转科记录，按约定时间转科；6、患者转科后病房和床单元的处理等同于出院处理。转出科室护理人员通知住院处办理转科手续；7、转出科派人护送患者到转入科室，向值班医师或经管医师交待病情；8、转入科室医师及时检查处理患者，书写转入记录。“危急值”报告制度和流程为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗平安，全面贯彻落实《患者平安目标》，促进医疗质量持续改良，医院在借鉴国内外医院管理的成功经验的根底上，按照国家惯例〔JCI的标准〕，进一步