糖皮质激素类药物再认识

糖皮质激素类药物再认识糖皮质激素类药物简介糖皮质激素类药物发展史为什么叫糖皮质激素？糖皮质激素得自我调节

1

2

32糖皮质激素类药物发展史意大利医生首先注意到肾上腺得存在英国医生Addison发现一种怪病,以后被命名为Addison病

Brown-Sequard提出肾上腺就是维持动物生命得重要器官

1563年

1855年

1856年3糖皮质激素类药物发展史肾上腺被魏斯洛正式命名库欣报告了13例垂体腺瘤患者,称为库欣综合症Brown-Sequard提出肾上腺就是维持动物生命得重要器官去氧皮质酮合成成功

1923年

1932年

1938年4糖皮质激素类药物发展史美国Hench首次应用可得松治疗类风湿性关节炎获得成功后Sulzberger等报告使用氢化可得松治疗炎症性皮肤病Reichling及Kligman提出间歇疗法减少药物不良反应

1949年

1952年

1961年5糖皮质激素类药物发展史免疫抑制剂得应用冲击疗法肾上腺糖皮质激素类药物得滥用及肾上腺糖皮质激素类药物得恐怖症

1970年

1980年

1990~年6为什么叫糖皮质激素？首先发现其具有能调节糖代谢得活性7糖皮质激素得自我调节

8肾上腺皮质生物合成糖皮质激素得部位球状带束状带网状带9糖皮质激素合成、分泌得调控方式下丘脑腺垂体肾上腺皮质(束状带)-:负反馈调节+:正反馈调节10糖皮质激素类药物构效关系肾上腺皮质激素得基本结构11Cortisone可得松Hydrocortisone氢化可得松CortisolPrednisone泼尼松Prednisolone泼尼松龙Fluocinolone氟轻松地塞米松H12大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静药代动力学及不同药物特点14强的松龙强的松氢化可的松可的松252052008计量换算(mg)曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松0、50、75415强的松龙强的松氢化可的松可的松0、813、52008抗炎作用曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松4030516强的松龙强的松氢化可的松可的松+++++2008盐皮质激素效应曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松------17强的松龙强的松氢化可的松可的松30902002008血浆半衰期(分钟)曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松--100~3003006018018糖皮质激素类药物滥用表现抗生素糖皮质激素维生素“临床三素”19美国仙丹202122糖皮质激素类药物滥用表现解热药当作抗生素用于慢性疾病局部治疗民间偏方预防输液反应23●治疗腰痛-------------●治疗哮喘-------------肺间质病●治疗COPD----------案例一民间偏方案例二案例三24●患者,女,18岁,孕20周,因“发热,咳嗽”15天入院。●诊断:淋巴瘤案例四退热药25●患者,男,9岁,因“皮诊,全身搔痒”2天入院。●诊断:过敏性皮炎案例五局部治疗26糖皮质激素得适应症糖皮质激素变态性皮肤病荨麻疹药疹过敏性休克结缔组织病红斑狼疮皮肌炎干燥综合症银屑病大疱性皮肤病天疱疮27糖皮质激素得适应症糖皮质激素消化系统疾病呼吸疾病肾脏疾病心血管疾病28糖皮质激素得适应症糖皮质激素儿科疾病内分泌疾病血液病骨科疾病29糖皮质激素得适应症糖皮质激素器官移植神经外科眼科妇产科30糖皮质激素得适应症糖皮质激素器官移植神经外科眼科SARS31糖皮质激素得不良反应32面部、鼻粘摸、眼睑肿胀,荨麻疹,胸闷,气短,喘鸣等过敏反应33表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易受感染及骨质疏松等,一般不需特殊治疗,必要时加用对症性治疗措施。柯氏综合征343536医源性肾上腺皮质功能不全恶心、呕吐低血糖低血钠低血氯高血钾心律不齐低血压37撤药方案长疗程者需缓慢减药泼尼松50mg/d×8周者,则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d得剂量泼尼松30mg/d×2周者,可以每3~5日减少泼尼松5mg/d得剂量短疗程者可快速减药地塞米松治疗者比泼尼松较减药停药困难38常见有金葡菌、霉菌和病毒感染,以及结核病灶得扩散激素剂量愈大,疗程愈长,诱发和加重感染得危险性愈高一般来说,小剂量激素(泼尼松10≤mg/d)主要起抗炎作用,不损伤机体抗感染得免疫功能长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在得病灶扩散诱发和加重感染39同时,肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2,使花生四烯酸减少,从而前列腺素合成降低但就是,在风湿病抗炎镇痛时,每日2片激素得胃肠道副作用远低于各种常用得非甾体抗炎药消化性溃疡就是激素常见得不良反应之一,与剂量有关由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶得分泌,抑制胃粘液分泌,因而减弱了胃粘摸得抵抗力诱发和加重溃疡40骨质疏松与自发性骨折只要长期使用糖皮质激素,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素D制剂,必要时加用二磷酸盐制剂特别就是儿童和绝经期妇女,即使用小剂量也易引起骨质疏松骨质疏松与糖皮质激素积蓄、用量及使用时间有关41无菌性骨坏死骨坏死早期症状不明显,常常被忽略,核磁共振(MRI)对股骨头坏死得早期诊断比较敏感骨坏死就是由软骨下毛细血管脂肪栓塞,或不可逆性骨质疏松,或微骨折造成接受大剂量激素治疗者,有很少数得病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死,最多见于股骨头部,其次就是髋、肩、膝、腕骨等处地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死42●患者,男,因银屑病于五年前服用糖皮质激素案例六股骨头坏死43对生殖功能得影响12糖皮质激素可引起月经周期紊乱,但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱,仍可视原发病病情得需要而使用,不要因为月经紊乱而影响原发病得治疗。激素引起得月经问题一般在停药后可以恢复妊娠妇女使用糖皮质激素,对胎儿得影响问题仍有争论。一般认为,泼尼松不易通过胎盘屏障,如果剂量≯30mg/d,对胎儿影响不大;而地塞米松可通过胎盘,小剂量也会对胎儿得发育有影响44对儿童生长发育得影响因此对于儿童自身免疫性疾病得治疗,需要注意避免过分使用激素,而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等,以缩短激素疗程多数患自身免疫性疾病得儿童,在使用标准大剂量激素(如每日泼尼松1mg/kg体重)治疗后,立即停止长高糖皮质激素影响儿童生长发育得危害就是显而易见得45儿童生长发育得问题科学得临床思维就是,环磷酰胺主要作用于活跃期得细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期得细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺得耐受性更佳认为女孩卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症得儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而就是长期靠激素维持,反而导致生长发育障碍不少临床医生采用一种“朴素得临床思维”治疗儿童风湿病46行为与精神异常123过去得文献认为,有精神异常病史得患者使用糖皮质激素易导致其复发即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常其表现为多方面得,如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂47

糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪,就是临床应用最广得药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少医生在日常得医疗工作中积累了丰富得经验,并形成了各自得激素用药习惯。然而,临床上不正确或不合理使用激素得现象却非常泛滥。而且在激素得用法上,得确还存在一些似就是而非得问题。因此,激素得临床运用,虽然不就是一个新颖得问题,却就是一个值得讨论得话题。48问题1一位60kg体重需要用泼尼松每日0、5mg/kg得病人,有3种用法:(10mg,每日3次)、(30mg,每日1次)、(60mg,隔日1次),您能说谁就是谁非吗？49问题2

泼尼松10mgq、d(8Am)与地塞米松1、5mgq、d(8Am)一样吗？50问题3一位需要静脉注射激素得病人,就是用地塞米松8mg,还就是用甲基泼尼松龙40mg？51问题4每月肌注1次康宁克通,代替每日口服激素,非常方便,病人感觉也很好,这种疗法对吗？52DBCA药物选择给药疗程给药频次给药时间E撤药方案糖皮质激素类药物临床合理应用53药物选择短效中效长效超长效复方激素泰必治康宁克通A得保松可的松氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼松龙地塞米松倍他米松54长效激素——地塞米松1

抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑-垂体-肾上腺轴得危害较严重,不适宜于长疗程得用药,只可作为临时性用药。例如抗过敏,我们常给静脉注射地塞米松“皮肤鸦片”

55长效激素——地塞米松2而治疗慢性得自身免疫性疾病,如狼疮性肾炎等,选用地塞米松,不论就是注射还就是口服均不合理,如果病情重,或不能口服,则应该静脉注射甲基泼尼松龙,而不就是地塞米松56中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙

1其中泼尼松就是前体药,进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性57中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙

2对于肝功能正常者,可选用泼尼松;而肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙58中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙3对于自身免疫性疾病,如果需要静脉注射激素,则应选用甲基泼尼松龙59中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙4由于注射剂型得甲基泼尼松龙(40mg/支)在国内上市得时间甚短,许多临床医生习惯了使用静脉注射得地塞米松60中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙5为了减少自身免疫性疾病使用激素得远期副作用,以及降低日后激素减药得难度,我们呼吁要将这种不恰当得用药习惯纠正过来61中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙6危重得自身免疫性疾病(如狼疮危象),常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗,每日剂量500mg~1000mg,静脉滴注,每个疗程3日,然后减为标准得大剂量激素疗法62中效激素:泼尼松甲基泼尼松龙7因此,临床上治疗自身免疫性疾病主要就是选用中效激素(泼尼松、甲强龙等),不应该选用长效激素(地塞米松等),更不应该使用“超长效”激素(康宁克通等)！631临床上常常遇见一些风湿病病人,曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松超长效及复方激素642在一些学术会议上,也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮得论文在会上交流653不合理664康宁克通A、曲安奈德等就是由去炎松、倍她米松或地塞米松,经特殊得技术处理,使之不容易迅速溶解吸收,而就是在体内缓慢释放,使药效维持1个月左右675由于每月肌肉注射1次,既方便用药,又可维持疗效,对许多基层医院得医生具有吸引力686然而,在药效维持1个月得同时,体内激素得生理曲线也被压平1个月,如果连续肌肉注射几次,生理曲线就成了直线,其危害可想而知697泰必治就是地塞米松和保泰松得复方制剂。抗风湿治疗得激素应选用中效激素,而非地塞米松;保泰松就是一种非甾体抗炎药,虽有很强得抗炎镇痛作用,但由于其严重得毒副反应,早已被我国列入淘汰药品。国产得保泰松早被勒令淘汰,有何理由继续使用进口得保泰松。因此,反复注射泰必治无疑就是不明智得选择70虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴得危害较轻,但其抗炎效力弱,作用时间短,也不适宜于治疗慢性得自身免疫性疾病,临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全得替代治疗保泰松。短效激素(可得松、氢化可得松)71给药疗程1当一个病人确实需要使用激素时,我们必须非常清楚,激素得疗程计划有多长72给药疗程2如果该疾病只需要很短疗程得激素,如1~3天,最多不超过5天,如偶然发生得过敏性病变,则选用抗炎抗过敏作用较强得药物和给药方法,如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松,不需太多地顾及激素得远期副作用73给药疗程3但多数情况下,临床使用激素需要一个漫长得疗程,例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等74给药疗程4对于这些长疗程得激素使用者,需要注意保护病人得下丘脑-垂体-肾上腺轴75给药疗程5否则,不但造成日后激素减药和停药困难,而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后,病人得应激能力下降,在遇到感染、创伤、手术等应激状态时,会出现危险76如果计划短期使用激素(一般不超过2周),可以每日三次口服泼尼松Tid给药频次77如果计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗),则尽量不要每日三次口服泼尼松,而应该每日一次,在上午8时左右,即激素生理曲线得峰值时间顿服泼尼松Qd给药频次78将两日剂量得泼