心身障碍的识别

心身障碍的识别温岭袭医事件2013年10月25日，发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师因抢救无效死亡。2014年1月27日，台州市中院一审判处连恩青死刑,2014年4月1日下午，浙江温岭杀医案终审维持死刑判决，将报最高法核准。行凶原因:连恩青曾于2012年3月20日到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔微创手术，主刀医生为该院耳鼻咽喉科副主任医师蔡某，手术成功。但连恩青在术后时常感到鼻子通气不畅，多次到温岭市一院医务部投诉，医院组织医生为连恩青先后两次进行会诊，但未找出原因。连恩青又前往台州市中心医院、浙医一院就诊，两次诊断结果都表明不需要再动手术。2013年5月14日，温岭市一院邀请浙大邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连恩青会诊，会诊结论为：手术良好，不需再做手术。:连恩青自己也承认，多家医院的复诊结论都说手术没问题，但他坚持认为医生对其鼻子做的手术有问题，怀疑医院检查造假，是多家医院串通一气在骗他。他说，用自己的生命去换取自己看病的真相，“值了”。2一、整合医学模式人类疾病谱的变化与医学模式的转变（一）20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的问题。（二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。（三）医学模式的转变临床医师应从传统医学模式向生物-心理-社会医学模式过渡。3452.这张图片说明了什么道理？1.从这张图片中你看到的是少女还是老妇？3.这张图片对你有什么启发??看世界的主观性6德尔菲神庙前石碑——阿波罗神殿的箴言：“人啊，认识78大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9疾病诊治过程中的心理反应10躯体疾病与心理反应的关系心理反应躯体疾病严重心理反应生命危险轻度心理反应延迟康复加重痛苦11

现代的临床医师应该是既要通晓医学心理学，还必须具备精湛的专科诊疗技术。在临床实践中必须跳出传统的、单纯的生物医学模式，向生物-心理-社会医学模式转变12医务人员病人心身同诊心身同治身心和谐身心合一13哈佛医学院麻省总医院精神科：24张病床，500多名精神科医生，100多名心理学家，为全院1/8的住院病人提供会诊联络精神医学服务。美国将心身医学列为精神病学下的亚专科，几乎等同于“会诊联络精神病学”，或“综合医院精神病学”。平均住院日4.8-6.0天，10%-13%的住院患者接受了精神科医生的会诊，每年大约有3500位患者接受精神科的初次会诊。以精神科医生和管理人员为主的工作小组，在患者入院之时便进行筛查、评估，以便及早提前介入心理干预。2007年，使得被筛查出的“高使用者”中有1/3的住院天数少于20天，并增加了200人次住院机会。14二、心身障碍的识别您是否也常被烦杂的表现-纠缠的“三好”病人所困扰？患者A：总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中···患者B：常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者C：今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛……但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者D：的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？患者E：慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？……….1516你诊治过这些“三好病员”吗?纠缠性“三好”病员律师样的病人：看病?取证？辩论?拿着多种检查报告、书面材料看病拿着自我病情记录、自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑、咨询、问诊患者：困惑；医生：无奈“这家伙又来了!”。17您是否遇到过有下列特征的患者？

同时伴有如下心理症状表现:

反复多次就诊

全身不适,

多系统主诉

症状与体症不符各项检查阴性

常规治疗效果往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠“三好病人”逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等躯体症状+心理症状+检查阴性=PS5%55%2.5%占社群人口重症精神病心身障碍心身疾病神经症40%一般心理问题健康或基本健康疾病分类精神病医生心理医生心身门诊心理咨询师、社会工作者无须服务服务人员精神疾病患者人格障碍心理障碍人群神经症性问题因工作生活压力产生心理冲突和障碍的人健康人群服务对象纯黑深灰浅灰纯白

心身健康与心身障碍的关系示意图23

临床心身障碍谱系分类

心身反应

以情绪为主的心理生理正常反应

心身障碍

心理因素引起植物神经功能紊乱

心身疾病

持续的病理结构、器质病变24

躯体化概念

◆躯体化：以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病。

25躯体化症状：MAD的核心症状

“躯体化表现”掩盖焦虑抑郁核心症状失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻血糖波动经前期紧张更年期症状皮肤瘙痒症性功能障碍26

植物神经功能紊乱的躯体化表现头眼

耳

口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）

（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状

乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等27内科广泛存在躯体化症状

心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其症状,反复求医1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海预防医学杂志2002年第14卷第1期46－47主要表现为躯体症状1,233惊恐障碍(PanicDisorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。28躯体化不适症状是情感障碍表现情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.29肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥

焦虑障碍的躯体化症状30心身障碍：概念

综合医院临床医生常常碰到这些病人：１、有一种或多种主观躯体不适体验；２、但体检时缺乏相应的体征；３、现代技术手段检查无相应的阳性发现。与心理社会因素密切相关，一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状，称为心身障碍(PSD)。

MUS:医学难以解释疾病

FSS:功能性躯体综合症31

全身不适-查无据实的病痛？？？

思想病?---偏见精神病?---歧视装病?---无情这本身就是一种病……心身障碍PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这就是各科医师要看的病!!3233“三过”：过度检查、过度诊断、过度治疗343536综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1)1．循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X综合征、β受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。2．消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，Oddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。37常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2)3．呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。4．内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。5．神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。38常见心身障碍-功能性疾病分类：(3)6．运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等7.泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。8．妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。394041WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。A.躯体疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障碍问题30%

综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！4243444546忽视“疑难杂症”的后果47484950生物性心理性社会性心理中介生理中介神经-内分泌-免疫系统认知评价应对方式社会支持个性特征心理反应行为反应生理反应应激源适应-健康

心身障碍应激中介机制应激反应干预

心身障碍生物心理社会发病模式器官脆性51心身障碍(PSD)

生物-心理-社会-心身交互发病模型心理-病生过程躯体感知增加

认知：躯体感知被释义为病症状

PSD慢性症状—患病、失能、逛医维持因素：忧烦疑恐，别人反应，医源性因素情绪波动：健康焦虑个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验素因：个性遗传发育感染中毒性别年龄家庭及文化因素等诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等52PSD发病机制模式遗传性格＋社会心理因素情绪中枢边缘系统、网状结构、海马回抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失衡神经内分泌多系统躯体症状植物神经功能紊乱五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺5354心身障碍：临床特征１、描述模糊２、常有波动３、主观色彩、情绪色彩浓厚４、反复求医的倾向５、具有暗示与自我暗示性55

病前心理社会刺激功能性躯体症状：夸大症状、病情、危险反复陈述躯体症状（多样性、反复性、波动性、持续性）；不断要求检查和治疗无视反复检查的阴性结果伴随心理学症状１、焦虑症状２、恐怖症状３、抑郁症状４、疑病症状５、其他症状等心身障碍：临床表现56575859606162抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据抑郁症不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%抑郁患者研究探寻抑郁症与下列疼痛症状:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛6465抑郁心境－缺乏精力－迟滞－缺乏兴趣无乐趣－绝望－无助－无价值－自罪感--激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍动力缺乏症状

躯体症状焦虑症状抑郁的症状分布666768诊断困惑发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么?1.生物医学:

胃炎胃肠动力障碍……2.灰色:

“胃肠功能紊乱”

“心脏神经官能症”植物神经功能紊乱神经衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)3.心身医学:

心理社会压力下的躯体化，转换障碍心身障碍

4.精神医学:

抑郁症、神经症、癔症….

69综合医院精神障碍临床筛查思路疯-精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄烦-焦虑障碍忧-抑郁障碍:心因体因内因双相恶劣心境呆-痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆怪-人格障碍性心理障碍心理生理障碍7071心身障碍基本特征

心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件；性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础；变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环；以情绪障碍为中心的多种临床表现；明确的心理病理基础和心理生理机制；表现多样、慢性反复、经常变化、持续存在的躯体不适主诉。7273

认知上的歪曲：极端思维、以偏概全、非白即黑、情绪化推理、贴标签和对自我、相关人、未来的消极认知；思维上的刻板性：“进亦忧、退亦忧”；评价上的缺陷倾向：消极、否定、无安全感；情绪上的焦虑倾向：恐惧感、耻感；行为上的逃避倾向：畏缩、胆怯、逃避现实；内心矛盾的冲突倾向：与自身历史与未来、横向与他人环境、自身欲望与需求冲突。心身障碍人格特征倾向74心身障碍的认知特征75PSD病前社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。76临床特征－认知与心理特征疾病信念对疾病及其发展的过度关注对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读、夸大、错误推论、灾难化希望但又难于接受医生的保证对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬恐惧、害怕害怕已经患某病害怕将来会患某病

77临床特征－行为反应特征

behavioralresponses

反复自我检查身体（某一关心部位）反复求医－购物性就医(逛医)反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激78临床诊断筛查PSD线索:

①自写病情介绍唯恐挂一漏万。

②主诉：“八年了，我的病很复杂。”

③携带各种大量检查单据。

④奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。

⑤候诊不耐烦，频频叩门。

⑥全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。