压疮危险评估与预防课件

新桥医院冯欢2010-07-13压疮危险评估与预防压疮危险评估与预防主要内容三压疮预防一压疮概念更新二压疮危险评估四临床病例分析压疮危险评估与预防压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。张春梅,景秀琛.Braden评估表预测老年患者压疮发生的研究[J].现代护理,2009,11(9):6632665.一、压疮概念更新1压疮基本概念更新压疮危险评估与预防2001年新加坡的概念：

由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。传统定义：

压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮基本概念更新压疮危险评估与预防2007年美国国家压疮专家组最新定义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处2007年更新的定义中：明确提出压力、剪切力或摩擦力的联合作用是形成压疮的主要原因，即所谓的“三力合说”EPUAP.Develeopmentofpressureulcerpreventionclinicalguideline.2008,1-5压疮基本概念更新☆骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于压疮！压疮危险评估与预防

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=力的强度时间压疮产生压疮产生方程式压疮基本概念更新☆重视长期卧床者局部所受低压力压迫压疮危险评估与预防Pathophysiology病理学

Softtissueiscompressedbetweenbonyprominenceandexternalsurfaceforaprolongedperiodoftime.软组织长期受压于骨骼隆突与外部硬面之间1.Unrelievedpressure

未被释放的压力2.Vesselscompress

血管受压3.Can’tdeliverOxygenandNutrition

无法输送氧气和营养4.Ulcerforms

形成溃疡压疮基本概念更新压疮危险评估与预防垂直性压力

毛细血管的内压32mmHg是压疮形成的极限压疮基本概念更新MooreZ，PriceP.Nurses'attitudes,behaviorsandperceivedbarrierstowardspressureulcerprevention[J].J-Clin-Nurs.2004;13(8):942-951.压疮危险评估与预防2压疮分期概念更新Ⅳ期压疮Ⅲ期压疮

Ⅱ期压疮Ⅰ期压疮组织损伤的可疑深度难以分期的压疮压疮分期概念更新蒋琪霞.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京:东南大学出版社,2009.压疮危险评估与预防组织损害的可疑深度

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期概念更新压疮危险评估与预防

进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损害可能难以检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。压疮分期概念更新压疮危险评估与预防尾骶部褐色可疑深度损伤实例☆可疑深度压疮须在完成清创后才能准确的分期蒋琪霞.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京:东南大学出版社,2009.压疮分期概念更新压疮危险评估与预防Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整☆如何判断压之不褪色红斑？

压疮分期概念更新☆为何不主张按摩皮肤？压疮危险评估与预防Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床上科表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡压疮分期概念更新压疮危险评估与预防Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明☆臀部与踝部Ⅲ期压疮？压疮分期概念更新压疮危险评估与预防Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道☆潜行与窦道？潜行窦道压疮分期概念更新压疮危险评估与预防难以分期的压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。卒中者尾骶部（黑痂覆盖）清创后1个月评估为Ⅳ期压疮压疮分期概念更新压疮危险评估与预防进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。如果髁部或足跟的焦痂稳定的（干燥、粘附牢固、完整，且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物的）屏障，不应去除。压疮分期概念更新压疮危险评估与预防美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具压疮危险评估工具----Braden评分表二、压疮危险评估压疮危险评估与预防Braden评分表概述美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容感知能力潮湿度活动能力移动能力营养摄取能力摩擦力和剪切力Braden评分表概述压疮危险评估与预防Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险13～14分有中度危险15～16分有轻度危险☆年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至17分☆

年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平Braden评分表概述压疮危险评估与预防评估目的

1适用人群2测评频度

3

评估方法

4注意事项

5Braden评分表应用指南Braden评分表应用指南压疮危险评估与预防1评估目的评估患者发生压疮的所有危险因素判断其发生危险的程度采取相应的护理措施提高压疮预防的有效性及护理质量Braden评分表应用指南蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19（11）：3~4压疮危险评估与预防2适用人群卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良患者病危、病重患者意识不清患者☆所有入院患者均需评估的目的？Braden评分表应用指南压疮危险评估与预防3测评频度首次评估：所有患者入院后当班护士在本班内完成评估；

卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、意识不清、特级、一级护理病人在入院2h内完成评估再次评估：

ICU患者和首次评分结果小于12分者需每日评估；手术后、长时间操作后、慢性病患者、评分结果13-14分者每隔72小时复评1次；15-17分每周复评一次；病情变化时需随时评估刘亚红等.南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：910-911.Braden评分表应用指南压疮危险评估与预防

蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19（11）：3-4饮食排泄活动病症一问二视意识痛觉肌力减压措施温度觉潮湿度移动力三查四论五断对照Braden表逐项计分讨论记录结果判断危险性4评估方法Braden评分表应用指南压疮危险评估与预防一问评估方法询问患者或家属其原发病、饮食、二便压疮危险评估与预防二视评估方法观察患者意识、疼痛刺激反应压疮危险评估与预防三查评估方法检查皮肤完整性、温度觉、痛觉、弹性压疮危险评估与预防四论分析讨论患者主要问题及Braden评分五断判断压疮发生危险性评估方法压疮危险评估与预防>17分者观察病情变化再做评估13-14分者每隔72小时一次病情好转改或评分为15-17分为每周一次分数>17分终止评估15-17分者每周一次分数>17分终止评估<12分者与ICU患者每日评估、ICU患者评估结果书写护理记录上分数为13-14每隔72小时评估一次病情好转改或评分为15-17分为每周一次分数>17分终止评估所有入院、转科患者出院评定应用流程评估方法压疮危险评估与预防5注意事项操作前科内必须进行统一培训，力求客观、准确。对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工。住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。转接病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。Braden评分表应用指南压疮危险评估与预防

最经济的压疮护理手段是----预防压疮发生防治压疮的基础是----提高全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识

压疮预防两步骤是----识别处于危险状态的患者对危险患者采取有效预防措施三、压疮预防压疮危险评估与预防我国大陆地区压疮预防误区认为院内压疮发生率应该为零，发生压疮即是可耻的

难免性压疮是可以免责的

仍然使用国外研究已经证明是无效或有害的措施☆为何不能使用圆环状加压装置、涂抹爽身粉？压疮预防×√马蹄形垫子不阻断血流圈形垫子使中央的组织血流量减少×压疮危险评估与预防

存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU采取措施的病人只有38.2%会发生PU国外文献报道ChanEY,TanSL,LeeCK,LeeJY：Prevalence,incidenceandpredictorsofpressureulcerinatertiaryhospitalinSingapore.JWoundCare2005;14:383-384.压疮预防压疮危险评估与预防2培训体位摆放1减压设施应用4增加护理人力3应用新制度指导原则ChanEY,TanSL,LeeCK,LeeJY：Prevalence,incidenceandpredictorsofpressureulcerinatertiaryhospitalinSingapore.JWoundCare2005;14:386-388.主要预防措施主要预防措施压疮危险评估与预防1减压设施应用（1）减压装置

全身减压装置：防压疮床垫、交替性减压气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。减压设施应用压疮危险评估与预防局部减压装置：局部减压敷料、局部减压垫、手术体位垫减压设施应用压疮危险评估与预防减压装置

选择和使用流程选择使用对象选择减压装置减压装置使用后效果评价全身使用减压垫者每4h翻身并检查皮肤局部使用减压垫者每2h翻身并检查皮肤使用减压敷料者每2h翻身并检查敷料情况，每班检查皮肤一次出现压疮及时上报、处理程秀红等.减压装置在预防压疮中的应用介绍.中华现代护理杂志，2010，16（8）：895~896.减压设施应用压疮危险评估与预防(2)减压敷料Step1：选择使用对象Step2：选择合适敷料Step3：皮肤或伤口清洗Step4：正确黏贴敷料Step5：妥善固定敷料B评分≤12分、连续制动≥2h、Ⅰ、Ⅱ期压疮者皮肤用温水清洗、擦干伤口用生理盐水清洗呈菱形黏贴于骨隆突处☆减压敷料无卷边、无潮湿、无过敏可连续使用1-2周

局部使用减压敷料操作流程减压设施应用压疮危险评估与预防局部使用减压敷料正确方法减压设施应用压疮危险评估与预防减压设施应用压疮危险评估与预防2培训体位摆放对卧床时间白天超过50%、Braden评分≤12分、有意识障碍、没有能力或因病情治疗需要不能自主变换体位的患者均需制定体位变换的计划。

30度侧卧位原理以及翻身操作流程培训体位摆放祁静等.南京军区南京总医院患者变换体位实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：914~915.压疮危险评估与预防王志燕等在分析比较老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮的效果显示王志燕,老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮效果的对比【J】解放军护理杂志200711,24(11B)18-19培训体位摆放压疮危险评估与预防30度卧位的原理（1）增加了身体与床面的接触面积（2）减轻或避免了骨隆突部位受压（3）更加安全舒适王志燕,老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮效果的对比【J】解放军护理杂志200711,24(11B)18-19培训体位摆放压疮危险评估与预防（1）增加了身体与床面的接触面积：根据力学平衡原理，30°斜坡位上的物体正压反作用力被分散于较大面积上。患者侧卧30°支撑面宽，增加了身体与床面的接触面积，身体重心降低，支撑面大，重力线在支撑面内，皮肤单位面积所受压力就会降低，从而避免压疮的发生。培训体位摆放压疮危险评估与预防（2）减轻或避免了骨隆突部位受压：30°侧卧受压骨突出部位主要是在大转子、髋骨及踝骨等，且背部的枕头支撑，扩大了支撑面积，从而使患者更多地避开自身骨突起部位，较好地将重力分散于身体背部等其他部位，减轻了骨隆突处皮肤受压。培训体位摆放压疮危险评估与预防（3）更加安全舒适：30°侧卧时，身体比较舒展，承重面积明显增大，不易受重力影响而出现倾滑，也减少了摩擦力对皮肤的影响。朱文芳等.30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察【J】护理学杂志2007l1（22）122培训体位摆放压疮危险评估与预防单人协助患者30度斜侧卧位流程移动下半身准备移动上半身协助侧翻调整体位培训体位摆放压疮危险评估与预防向患者说明来意并取得配合协助采取患者卧位，两手放于腹部，两腿屈膝移动上半身护士将一手放于患者颈肩下，另一手放于患者臀下，将患者的上半身移向自己移动下半身护士将一手放于腘窝下，另一手放于患者双踝下，将患者的下半身移向他同侧床缘（体重较重者可分3次移动）准备培训体位摆放压疮危险评估与预防协助侧翻一手扶肩，另一手扶膝，轻轻将患者推向另一侧，使患者背向护士，在其背部摆放R型垫或者长型软枕，胸部平面与床面呈30度调整体位患者双下肢屈曲稍错开，两膝间垫小软枕，按侧卧位法将背部和肢体垫好培训体位摆放压疮危险评估与预防3应用新制度指导原则（1）入院患者预防压疮流程（2）手术患者预防压疮流程（3）术后患者预防压疮护理流程（4）压疮预测和预防技术流程（5）压疮预警管理核心技术流程应用新制度指导原则压疮危险评估与预防（1）入院患者预防压疮流程应用新制度指导原则Step1:所有患者入院，当班护士在2h内检查皮肤Step2:采用Braden计分表评估压疮危险Step3:Braden分值≤16分建议床边有翻身记录Step4:Braden分值≤16分建议床边有标识压疮危险评估与预防Step5:Braden分值≤16分建议护士站有标识Step6:Braden分值≤14分建议应用气垫床Step7:Braden分值≤12分受压部位应用减压贴Step8:Braden分值≤16分建议30°斜侧卧位应用新制度指导原则压疮危险评估与预防Step9:Braden分值≤12分

24h上报护理部Step10:Braden分值≤12分家属签字、护士长签字应用新制度指导原则压疮危险评估与预防（2）手术患者预防压疮流程Setp1:择期手术≥2h、急诊大手术，术前1h内在受压部位贴泡沫敷料Setp2:根据需要在患者骨突出垫减压垫应用新制度指导原则压疮危险评估与预防Setp3:低温手术患者另需使用低温谈Setp4:手术结束检查皮肤并记录应用新制度指导原则压疮危险评估与预防（3）术后患者预防压疮护理流程Step1：糖尿病、年龄≥70岁、肥胖或消瘦、特殊复杂手术、手术时间≥4h、全身麻醉、连续硬膜外麻醉Step2：病房交接时床旁检查皮肤并签字Step3:每日进行B评分并观察记录72h或至自主活动Step4:根据结果采取分级预防护理Step5:出院评价应用新制度指导原则压疮危险评估与预防分级预防护理措施预防措施轻度危险15-16分中度危险13-14分高度危险12分已有压疮翻身频度1次/2-4h1次/2h1次/1-2h1次/1-2h活动计划酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压装置酌情气垫床气垫床+敷料专业处理Braden评分频度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家属告知告知告知并签名告知并签名上报报告伤口骨干护士报告护士长和经治医生逐级报告至护理部逐级报告护理部压疮预测和预防技术流程压疮危险评估与预防有压疮发生危险吗？Braden评分≤16分＞17分病情变化时复评皮肤完整吗？是否发红吗？减压床垫减压敷料定时翻身减压床垫定时翻身浅层破溃深层破溃减压床垫泡沫敷料定时翻身专业治疗定时翻身减压装置是否（4）压疮预测和预防技术流程压疮预测和预防技术流程压疮危险评估与预防（5）压疮预警管理流程一评：入院2小时内或病情变化时二告：小于12分告知患者家属并签字，告知经管医生三报：当日报告护士长，24小时内报告护理部四防：采取正确的预防措施五录：做好护理动态记录钟继红等.我院压疮预警管理的建立与实施效果.中华现代护理杂志，2010，16（8）：903~904.压疮预警管理核心技术流程压疮危险评估与预防1病例分析一患者，李某，女，75岁，于2010年5月6日因心慌、气促，咳嗽、咳痰5日入院。神志清楚、二便正常、全身无水肿、食欲欠佳。入院诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级；肺部感染。予以高坐位、强心、利尿、抗感染及对症支持处理。四、临床实例分析（1）病例摘要压疮危险评估与预防（2）Braden评分感知：患者意识正常潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗活动能力：患者每日卧床输液时间大于7小时移动能力：患者高坐位营养摄入：可能不足摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析一计4分计3分计3分计2分计3分计2分压疮危险评估与预防（3）结果判断

Braden评分总分为17分，判断为压疮发生的轻度危险病例分析二压疮危险评估与预防病例分析一（4）采取措施■入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的轻度危

险，24h内报告伤口骨干护士■每2-4h翻身一次，有翻身记录卡■床边及护士站有标识■每周复评记录一次压疮危险评估与预防2病例分析二病例分析二（1）病例摘要患者，陈某某，男，15岁，于2010年6月4日因高处坠落后左上腹疼痛1小时入院。神志清楚、大小便正常。入院诊断：外伤性脾破裂。予以严格卧床休息、制动、禁食及对症支持处理。压疮危险评估与预防（2）Braden评分感知：患者意识正常潮湿：患者为正常大、小便活动能力：患者活动受限，卧床移动能力：不能自主更换体位营养摄入：患者禁食摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析二计4分计4分计1分计1分计1分计2分压疮危险评估与预防（3）结果判断

Braden评分总分为13分，判断为压疮发生的中度危险病例分析二压疮危险评估与预防（4）采取措施病例分析二■入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的中度危险，24h内报告护士长和经治医生■使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者■床旁及护士站有标识■侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势■每三天复评记录一次压疮危险评估与预防患者孙某某，男，82岁，于2010年4月3日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、神志淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院。入院时尾骶部有一2×2=4cm2的黑色干痂，周围皮肤无破溃。因尿失禁给予留置导尿，因患者使用呼吸机辅助呼吸时，极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予留置鼻胃管。

3病例分析三（1）病例摘要压疮危险评估与预防（2）Braden评分感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分感觉能力受限潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁活动能力：患者活动受限，卧床移动能力：不能自主更换体位营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力病例分析三计1分计2分计1分计1分计2分计2分压疮危险评估与预防（3）结果判断

Braden评分总分为9分，判断为压疮发生的高度危险病例分析三压疮危险评估与预防（4）采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长并签字24h内上报护理部病例分析三压疮危险评估与预防每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况每日评估计分一次病例分析三压疮危险评估与预防使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者病例分析三压疮危险评估与预防使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位侧卧位时使用软枕，保持30°侧卧姿势与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理病例分析三压疮危险评估与预防皮肤清洗每日、温水40-45、中性清洗液、勿用力、擦洗同时帮助患者进行关节运动，洗毕干燥皮肤涂抹润肤露使用便洁袋造口袋的使用病例分析三压疮危险评估与预防我院压疮工作情况简介压疮危险评估与预防我院各种敷料简介压疮自查与考察表伤口护理小组骨干护士考评办法压疮危险评估与预防蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京:东南大学出版社,2004:25.程秀红等.减压装置在预防压疮中的应用介绍.中华现代护理杂志，2010，16（8）：895~896.钟继红等.我院压疮预警管理的建立与实施效果.中华现代护理杂志，2010，16（8）：903~904.叶向红等.南京军区南京总医院皮肤护理实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：908~909.刘亚红等.南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：910~911.祁静等.南京军区南京总医院患者变换体位实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：914~915.参考文献压疮危险评估与预防张春梅,景秀琛.Braden评估表预测老年患者压疮发生的研究[J].现代护理,2009,11(9):6632665.金莉光.压疮的预防及护理[M]∥殷磊.护理学基础.3版.北京:人民卫生出版社,2004:2162222.王彩凤,巫向前.压疮形成机制研究进展[J].护理学杂志,2007,22(1):75276.蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19