压疮的预防与治疗课件

压疮的预防与治疗Page1康乐保（中国）医疗用品有限公司河北地区经理（伤口组)何照明压疮的预防与治疗年度课程安排：1.压疮的预防与治疗2.重症、手术患者的皮肤保护与静脉炎的防治3.伤口愈合知识与感染伤口的处理4.病例的拍摄技巧与敷料的选择Page2压疮的预防与治疗本次课程内容压疮的治疗（ⅠⅡⅢⅣ级）压疮的处理原则压疮的多发部位压疮发生的危险因素压疮预防的误区压疮评估表压疮的分级敷料的粘贴手法特殊部位的敷料粘贴Page3压疮的预防与治疗

压疮（PressureSore)2009年，NPUAP和（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。-2014年4月出版的《中国压疮护理指南》压疮的预防与治疗对压疮概述【压疮定义】的解读1.明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤2.明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察3.明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。4.指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。

压疮的预防与治疗压疮的传统处理方法淤血红润期:

防止局部组织继续受压，避免摩擦和潮湿的刺激。炎性浸润期：对未破溃的水泡要减少摩擦，防止破裂感染。使其自行吸收。对大水泡要用无菌注射器抽出水泡内液体，不要剪去表皮，可直接涂消毒液，用无菌敷料包扎，可遵医嘱用紫外线灯照射。浅度溃疡期：需解除压迫，保持局部清洁干燥。可外用物理方法，如红外线照射，每天1-2次。每次10-15分钟。然后按外科无菌换药的方法处理创面。坏死溃疡期:

护理原则是去除坏死组织，促进肉芽生长。此期应常翻身，架空患处，清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。可用生理盐水或0.02%的呋喃西林溶液清洗创面。在用凡士林纱布及敷料包扎，1-2天换一次。也可用甲硝唑湿敷或生理盐水清洁创面后涂磺胺嘧啶银，呋喃西林治疗，对于溃疡较深引流不畅则应用3%的过氧化氢溶液冲洗。

－－－《护理基础技术》83页（节选）

压疮的预防与治疗全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。压疮的预防与治疗压疮的治疗的方案（Ⅰ度）Ⅰ度压疮：透明贴或泡沫敷料或透明贴泡沫敷料压疮的预防与治疗压疮的处理方案（Ⅱ度）透明贴水泡的处理：先覆盖透明贴，再用注射器抽吸渗液；压疮的预防与治疗压疮的治疗方案（Ⅱ度）渗液多时：或+溃疡贴渗液少时：护肤粉透明贴压疮的预防与治疗Ⅲ、Ⅳ级压疮的处理Page11压疮的预防与治疗伤口愈合分期表现：伤口愈合的不同时期，其所表现出来的特点也不一样；进而对护理需求和敷料的选择也不相同压疮的预防与治疗压疮病例1创面局部评估大小：6×6cm

创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖创面周围皮肤正常渗出液较多护理需求：清创为主护理方案：生理盐水清洗创面清创胶清除坏死组织压疮的预防与治疗清除黑色黄色坏死组织主要成分：

90%纯化水、羧甲基纤维素钠、藻酸钙产品特性激活机体内源性清创过程

——无痛清创，良好的内集性能压疮的预防与治疗清创：自溶性清创优点：

1、理想的清创术，不产生疼痛；

2、身体自然产生蛋白溶解酶，溶解坏死组织；

3、止血；

4、渗液中含有吞噬细胞和嗜中性细胞；

5、促进新血管形成；

6、产生胶原蛋白，促进上皮生长。缺点：清创速度慢：适合老年、抵抗力弱的人换药演示骶尾部换药1.avi压疮的预防与治疗创面局部评估：大小：5×5×2cm

肉芽组织新鲜少许坏死组织渗出液较多无异味护理需求：吸收渗出液促进肉芽组织生长一周后：压疮的预防与治疗一周后：护理方案：藻酸盐敷料+泡沫敷料+藻酸盐敷料泡沫敷料压疮的预防与治疗两周后：创面局部评估：大小：4×4×0.5cm

肉芽组织新鲜,生长良好,创面缩小、变浅护理需求：吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织护理方案：

藻酸盐敷料+泡沫敷料+压疮的预防与治疗一个月后：创面局部评估：大小：1×1cm

新鲜肉芽组织生长良好创面缩小，变浅护理需求：保护新生上皮及肉芽组织解决方案：溃疡贴/透明贴或溃疡贴透明贴压疮的预防与治疗压疮的治疗的方案（Ⅲ、Ⅳ度）Ⅲ、Ⅳ度压疮：黑色期：清创胶+泡沫敷料/溃疡贴+或压疮的预防与治疗黄色期：清创胶/藻酸盐敷料+泡沫敷料压疮的治疗的方案（Ⅲ、Ⅳ度）或+压疮的预防与治疗压疮的治疗的方案（Ⅲ、Ⅳ度）红色期：藻酸盐敷料+泡沫敷料+压疮的预防与治疗窦道（潜行）的处理藻酸盐填充条+泡沫敷料各种敷料一定要充分接触创面，才能发挥敷料的作用!在填塞窦道与潜行时，藻酸盐敷料一定要放在最里面；+压疮的预防与治疗感染伤口的处理（压疮）骶尾部压疮，清洗后使用SeaSorbAg1周后，伤口床更清洁，肉芽组织生长，感染得到控制使用SeaSorbAg2周后，100%为健康的肉芽组织使用SeaSorbAg3周后，肉芽组织生长良好银离子敷料（藻酸盐银/拜尔坦银）压疮的预防与治疗完全满足伤口各期不同阶段的护理需求清创胶溃疡贴泡沫敷料泡沫敷料藻酸盐敷料溃疡贴透明贴藻酸盐银拜尔坦银压疮的预防与治疗压疮病例2压疮的预防与治疗27压疮的治疗原则创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮的预防与治疗28护理方案一般性建议1.治疗原发性疾病2.改善局部血液循环3.保持皮肤卫生4.避免机械性损伤5.注意营养6.加强翻身压疮的预防与治疗压疮的预防压疮的预防与治疗30概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%压疮的预防与治疗31目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮的预防与治疗32发生压疮是不是护理差错？——No台湾高雄荣民总医院护理品管指标压疮的预防与治疗压疮的多发部位仰卧位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟压疮的预防与治疗侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝压疮的多发部位压疮的预防与治疗俯卧位：耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾压疮的多发部位压疮的预防与治疗压疮发生的外源性因素压疮压力摩擦力剪切力潮湿36压疮的预防与治疗37局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死压疮的预防与治疗38与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压疮的预防与治疗39剪切力导致的病生理改变

剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。

压疮的预防与治疗40发病机理没有负荷压力作用剪力作用压疮的预防与治疗41摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害压疮的预防与治疗42大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害压疮的预防与治疗压疮的分级——国际分级方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：

皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白；Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)；Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)；Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。压疮的预防与治疗442024/5/21可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮的预防与治疗Stage1:452024/5/21局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。压疮的预防与治疗Stage2：462024/5/21真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。压疮的预防与治疗Stage3：472024/5/21全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。压疮的预防与治疗Stage4：482024/5/21全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。压疮的预防与治疗492024/5/21不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。压疮的预防与治疗压疮发生的内源性因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮的预防与治疗压疮形成的间接成因压疮的预防与治疗压疮预防的误区压疮的预防与治疗预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。压疮的预防与治疗预防压力的误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。54ColoplastAcademy-anagement压疮的预防与治疗预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者压疮的预防与治疗56预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！压疮的预防与治疗预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。ColoplastAcademyndManagement

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的预防与治疗压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表压疮的预防与治疗<14分，则有发生压疮的危险Norton评分表压疮的预防与治疗Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中

评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限2.潮

湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3.活

动

度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走4.可

动

性完全无法移动非常受限轻微受限未受限5.营

养非常差可能不足够足够非常好6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题压疮的预防与治疗Waterlow’s（1988）压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2吸烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦躁不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/截瘫4～6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间>2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量抗生素4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险压疮的预防与治疗预防压疮：气垫床波浪床水床压疮的预防与治疗康乐保预防压疮的敷料包括：透明贴溃疡贴泡沫敷料压疮的预防与治疗压疮发生的外源性因素压疮压力摩擦力剪切力潮湿64压疮的预防与治疗65水胶体敷料与泡沫敷料的共同点：防水并且透气：压疮的预防与治疗泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环泡沫为3D束状发泡式结构，吸收渗液后，同时锁住水份，避免渗液回渗至伤口，造成伤口的过度湿润；隆突部位建议使用泡沫敷料：敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态压疮的预防与治疗配合使用泡沫敷料效果更好——髋关节67压疮的预防与治疗Page68研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成 ——摘自《创伤修复学》电镜下显示局部毛细血管增生情况作用机理：压疮的预防与治疗透明贴应用于骶尾部预防压疮：69压疮的预防与治疗敷料的粘贴手法Page70压疮的预防与治疗水胶体敷料的使用注意事项Page71特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。71使用透明贴——促进血运，改善压红和淤血压疮的预防与治疗为什么会卷边1.要注意清洁皮肤，面积要大于敷贴的面积（9cm*14cm）或（10cm*10cm）

去除油脂。2.可用生理盐水清洁；如果皮肤完整的话，可以使用酒精清洁；

使用碘伏、安尔碘清洁皮肤后，会使粘贴力下降。3.皮肤一定要干透，再粘贴敷料，否则会影响敷料