三级医院创建培训课件

创建三级甲等医院需注意的要点

三级医院创建培训统一认识，提升管理水平特点：等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。目的：以评促建以评促管医院管理持续改进反映：质量----体现管理

质量----彰显人才

质量----折射服务

质量----安全前提三级医院创建培训抓住契机推动、梳理管理等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统做法的机会。是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。是提供领导层考虑医院如何发展的素材。三级医院创建培训认真对待是每位医院职工的事，（在省物价收费上是以等级不同医院而有所区别）每个人都要去做“应该做的事”，科主任是重要的承上启下的作用。三级医院创建培训三级综合医院一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）120二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）155三、医疗技术

(180分，其中附加分30分）150四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）140五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）120六、人才队伍（总分100分，其中附加分20分）80七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）75八、医疗设备（总分60分，其中附加分15分）45九、基础设施（总分140分，其中附加分25分）115

1000三级医院创建培训一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）1、管理体制

21分2、管理队伍

43分（其中附加分13分）3、管理科学、规范

30分（其中附加分4分）4、突发事件应急迅速、有效

10分5、教学与科研管理

13分6、财务管理23分（其中附加分3分）三级医院创建培训行政管理---1、管理体制21分

1-1实行院长负责制6分主要内容标准分评审方法扣分标准1-1-1实行院长负责制，院长是法人代表。2分查阅资料做不到不得分；做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料，现场随访有一项做不到扣1分；做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有一项做不到扣1分；做不好扣0.5分三级医院创建培训行政管理---1、管理体制21分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1主要内容：科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。标准分：6分评审方法：查阅资料，现场考核扣分标准：做不到不得分；做不好扣3分三级医院创建培训行政管理---1、管理体制21分1-4领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分主要内容：职工对医院领导综合满意度≥85%。标准分：5分评审方法：随机调查职工30～50人扣分标准：每下降1%扣1分返回三级医院创建培训行政管理---2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件一人不达标扣0.5分院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料

一人不达标扣0.5分

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。2分业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。2分三级医院创建培训行政管理---2、管理队伍43分（其中附加分13分）主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。4分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有一人不合格扣0.5分；有一人做不到扣1分院领导班子中50%以上人员专职从事管理；兼做具体业务工作的领导80%以上时间用于医院管理。3分2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分；有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。4分查阅资料、原始期刊一人次不符合扣0.5分院长、副院长每年在统计源期刊发表管理论文≥1篇。2分三级医院创建培训行政管理---2、管理队伍43分（其中附加分13分）主要内容标准分评审方法扣分标准每年有专业管理人才引进计划并落实。引进的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。4分查阅资料、证书，现场随访无计划或有计划落实不好扣2分；引进各类人才有一人学历不符合扣1分有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分；有计划但落实不好扣2分返回三级医院创建培训行政管理---3、管理科学、规范

30分（其中附加分4分）3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分主要内容标准分评审方法扣分标准医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好不得分实施人事、分配制度改革。4分查阅有关资料，现场调查一项做不到扣2分三级医院创建培训行政管理---3、管理科学、规范30分（其中附加分4分）3-3严格依法执业10分主要内容标准分评审方法扣分标准持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。2分核查有关证件及现场考核一项不符不得分严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分三级医院创建培训行政管理---4、突发事件应急迅速、有效10分4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10分主要内容标准分评审方法扣分标准有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录不得分；无评价和改进措施不得分能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核一项做不到扣2分返回三级医院创建培训行政管理---5、教学与科研管理13分5-3教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实2分主要内容标准分评审方法扣分标准工作制度健全，定期监督、检查、评价，改进措施落实。2分查阅资料制度不健全或不落实均不得分三级医院创建培训行政管理---5、教学与科研管理13分5-4建立科技人员、科研成果档案4分主要内容标准分评审方法扣分标准科技人员、科技档案完整，归档率达100%。4分查阅资料没有不得分；归档率每下降1%扣0.5分返回三级医院创建培训二、医疗质量（总分155分）1、医疗质量管理组织6分2、质量管理手段54分（其中附加分15分）3、主要专业部门质量管理及持续改进

105分（其中附加分10分）4、医疗安全15分三级医院创建培训医疗质量---1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全6分主要内容标准分评审方法扣分标准成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。2分查阅文件、记录及有关资料无管理组织不得分；质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；管理组织不按时活动扣0.5分医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位扣1分；发现问题无整改措施扣2分；追究制度不落实扣1分科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管理小组扣0.5分；不按时活动扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分返回三级医院创建培训医疗质量---2、质量管理手段54分（其中附加分15分）2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进，建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求46分（其中附加分15分）主要内容标准分评审方法扣分标准制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分查阅资料，现场考核没有方案不得分；有方案没有实施或未改进扣1.5分医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。7分查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分三级医院创建培训主要内容标准分评审方法扣分标准认真执行医疗质量管理核心制度※。18分查阅资料，抽查病历，实地考核。抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人有一项核心制度执行不到位；存在缺陷扣3分加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况“三基”训练一人不达标扣2.5分；发现一人不在岗扣2.5分晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质量有保障。8分暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；二级科室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不规范扣3分三级医院创建培训核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度临床用血审核制度等。三级医院创建培训医疗质量---2、质量管理手段54分（其中附加分15分）2-2参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好8分主要内容标准分评审方法扣分标准医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。3分查阅资料缺一个科室不参加扣1分参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。3分查阅资料有一个科室不上报扣1分；上报不及时扣0.5分参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。2分查阅资料与现场考核缺一项扣1分返回三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求

探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率47分（其中附加分10分）三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）

主要内容标准分评审方法扣分标准住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容有一项不符合要求扣分1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）

主要内容标准分评审方法扣分标准重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）

主要内容标准分评审方法扣分标准手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。主要内容标准分评审方法扣分标准主要质量指标※达到省卫生规定标准。15分核查统计资料有一项不达标扣3分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）

3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求14分主要内容标准分评审方法扣分标准门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。门诊病历书写合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。6分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）

3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求44分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分现场考查布局不合理扣2分；功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-2传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情，法定传染病漏报率0。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。5分查阅资料，现场考查感染科布局、建设不符合规范不得分；无专门部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分；其余有一项不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率≥90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-4医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；落实抗菌药物临床应用管理规范。监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。6分抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）有一项不合格扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-5病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率≥90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率100％；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不合格扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-6临床检验：有达到省内先进水平的临床中心实验室；落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。5分现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查病理报告、现场检查未参加质控不得分；其余有一项不合格扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-7病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率≥98%。5分抽查病理报告、现场考查有一项不合格扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-8医学影像：认真执行《影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。环境保护与个人防护达到标准。5分抽查放射诊断报告，现场考查有一项不合格扣1分三级医院创建培训医疗质量---3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-3-9药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分返回三级医院创建培训医疗质量---4、医疗安全15分4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理15分主要内容标准分评审方法扣分标准制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。2分查阅资料无预案、发生医疗事故不得分

职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2分考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。2分查阅资料达不到要求不得分有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。5分查阅资料缺一项扣1分定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容缺一次扣1分；有1人回答不合格扣0.5分重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2分查阅资料发现有不报告或隐瞒不报不得分；上报不及时扣1分返回三级医院创建培训三、医疗技术（总分150分）1、医疗技术水平137分（其中附加分12分）2、技术创新33分（其中附加分18分）3、医疗技术管理10分三级医院创建培训医疗技术---1、医疗技术水平

137分（其中附加分12分）1-1各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）72分（其中附加分2分）三级医院创建培训三级医院创建培训医疗技术---1、医疗技术水平

137分（其中附加分12分）1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）25分三级医院创建培训主要内容标准分评审方法扣分标准放射科符合《影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。5分查阅资料，现场考核技术项目一般专科有一项未开展扣1分；重点专科有一项未开展扣2分；管理项目一项不达标扣1分检验科符合《检验科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单药剂科符合《药学部门建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料、现场考核病理科符合《病理科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考核核医学科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查设备、资料，现场考核营养科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料、现场考核三级医院创建培训医疗技术---1、医疗技术水平

137分（其中附加分12分）1-3建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科25分三级医院创建培训主要内容标准分评审方法扣分标准全院有3个以上省级临床重点专科。外埠病员占35%以上。年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数30%以上。5分实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记前两项不达标，每项扣1.5分；第3项不达标扣2分（如外科无省级临床重点专科，则前两项一项不达标扣2.5分）能独立并常规开展“附件一”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一”项目水平的，可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）5分抽查3个省级临床重点专科有一个专科一项做不到扣2.5分能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目≥2项。5分查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）未开展研究不得分；缺一个项目扣2.5分近三年获省级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。5分查获奖证书原件无，不得分每年在中华系列期刊发表论文2篇以上（含2篇）。5分查阅杂志原件缺一篇扣2.5分三级医院创建培训医疗技术---1、医疗技术水平

137分（其中附加分12分）1-4医疗技术服务覆盖面、双向转诊、心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应5分三级医院创建培训主要内容标准分评审方法扣分标准年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。2分查阅出院患者记录档案每下降1个百分点扣0.5分；未开展双向转诊扣1分设有心理咨询、营养、康复等专科门诊。1分查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份一个专科门诊未开展扣0.5分；无门诊纪录或记录不规范扣0.5分/项设有遗传咨询门诊，并能作染色体检查。1分现场查看，设备及检测登记本无染色体检查设备扣0.5分；检查不规范扣0.5分有两个以上非传染性慢性疾病的流行病学调查资料及防治对策。1分查阅流行病学调查资料，工作纪录及防治方案等一个病种无调查资料或无防治对策扣0.5分三级医院创建培训医疗技术---1、医疗技术水平

137分（其中附加分12分）1-5具有较强的危重、疑难疾病诊治能力附加分10分主要内容标准分评审方法扣分标准危重、疑难患者占在院患者的比例≥30%。5分查阅资料每下降一个百分点扣1分甲类手术占全院住院手术总数之比≥30%。5分查阅资料每下降一个百分点扣1分返回三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4分2-1-1近三年开发/开展有省内先进项目8项；或国内先进项目2项；或国内先进项目2项；或专利证书1项。（省内先进技术项目应是市医学新技术引进一等奖以上，国内先进技术项目应是省医学新技术引进一等奖以上）4分查阅获奖证书原件缺一项扣1分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-3有部、省级以上科技进步（成果）奖附加分2分2-3-1近三年内获国家科技进步奖（新药证书或专利证书）≥1项，部委、省科技进步奖≥3项。2分查阅有关资料少一项扣0.5分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-4在统计年度内，在中华系列期刊发表一定数量的论文4分2-4-1统计年度内，在中华系列期刊发表的论文数论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的30%。4分查阅杂志原件每少一篇扣0.5分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-6近5年开展具有国内先进水平的诊疗项目附加分3分2-6-1近5年独立开展具有国内先进水平的技术项目≥5项。3分查阅获奖证书或省级专家鉴定意见等有关资料缺一项扣0.6分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-7近5年引进和开展具有国际先进水平的技术项目附加分3分2-7-1近5年独立引进和开展的具有国际先进水平的技术项目≥3项。3分查阅获奖证书或国家级专家鉴定意见等有关资料缺一项扣1分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-8有5个以上省级临床重点专科附加分2分2-8-1有5个以上省级临床重点专科。2分查阅省卫生厅文件等有关资料缺一个扣1分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-9规范开展临床药学工作3分（其中附加分2分）主要内容标准分评审方法扣分标准建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测。1分现场检查，查阅有关资料一项未开展扣0.5分危重、疑难病临床会诊有主管药师及以上人员参与制定合理用药方案。2分现场检查，查阅有关资料和60份危重、疑难病例的住院病历有一个病例未参与扣0.5分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-10统计年度内在国际重要期刊发表论文数≥2篇/年附加分2分2-10-1在统计年度内被SCI、ISTP、EI、ISR收录的论文≥2篇/年※。2分查杂志原件或收录证明原件每少一篇扣1分※SCI科学引文索引

ISTP科学会议录索引

EI全程索引

ISR科学评论索引。三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-11有科技成果转化附加分2分2-11-1有科技成果转化。2分查阅有关资料无转化不得分三级医院创建培训医疗技术---2、技术创新

33分（其中附加分18分）2-11有科技成果转化附加分2分2-11-1有科技成果转化。2分查阅有关资料无转化不得分返回三级医院创建培训医疗技术---3、医疗技术管理

10分3-1医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定10分三级医院创建培训医疗技术---3、医疗技术管理

10分主要内容标准分评审方法扣分标准人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。2分抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查一项不符合要求扣1分开展探索性医疗技术※和新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。4分查阅有关资料一项不符合要求扣1分特殊医疗技术符合国家或省有关技术准入规定。4分查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查不符合要求不得分※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。返回三级医院创建培训四、医疗服务（总分140分）1、服务设施50分2、服务行为50分3、社会评价40分三级医院创建培训医疗服务---1、服务设施50分1-2优化服务流程和服务环节，并持续改进20分主要内容标准分评审方法扣分标准医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。4分随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。2分现场查看，查阅相关资料分有一项不符合要求扣1实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟。2分现场查看有一项不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗服务---1、服务设施50分1-2优化服务流程和服务环节，并持续改进20分主要内容标准分评审方法扣分标准实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数≤5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。2分现场查看有一项不符合要求扣1分医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。5分查阅资料，现场察看有一项做不到扣1分各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。5分现场查看有一项不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗服务---1、服务设施50分1-3完善服务功能，满足患者需求8分主要内容标准分评审方法扣分标准对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。4分现场查看，调查门、急诊患者有一项不符合要求扣1分设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。4分现场查看有一项未落实扣1分返回三级医院创建培训医疗服务---2、服务行为80分（其中附加分30分）2-4做好出院患者随访工作附加分15分主要内容标准分评审方法扣分标准出院患者随访率≥50%。5分查阅近三年纪录，并抽样调查患者随访率每降低1%扣1分随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率≥90%。5分查阅近三年纪录，并抽样调查患者反馈率每降低1%扣1分对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。5分查阅近三年纪录，并抽样调查患者抽样调查一例不实扣1分；例以上不得分三级医院创建培训医疗服务---2、服务行为80分（其中附加分30分）2-5维护和尊重患者的合法权益10分主要内容标准分评审方法扣分标准公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。4分查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人未告之不得分；病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。4分抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料有一项不符合要求扣1分按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。3分查阅相关资料，现场查看有一项不符合要求扣1分三级医院创建培训医疗服务---3、社会评价40分3-1开展医院服务社会综合评价40分3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。患者对医院服务评价问卷调查30分问卷调查表及评分办法见附件五社会对医院服务评价问卷调查10分问卷调查表及评分办法见附件六

按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值返回三级医院创建培训五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）1、护理管理体系15分2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）3、护理质量管理60分4、护理技术水平25分（其中附加分6分）

三级医院创建培训护理工作---2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）2-1管理人员学历、技术职称及培训符合要求2分主要内容标准分评审方法扣分标准护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。1分查阅相关人员证书原件或有效证明一人不符合要求扣0.5分护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长经市级以上护理管理知识的培训。1分查阅培训合格证书一人不符合要求扣0.5分三级医院创建培训护理工作---2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）2-2护士配置合理安全

本科及以上学历护士占全院护士总数之比≥10%。省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比≥30%15分（其中附加分4分）三级医院创建培训护理工作---2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）主要内容标准分评审方法扣分标准医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6。3分查阅名册不达标不得分病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。3分随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算不达标不得分手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1:2，综合ICU床护比≥1:2.5，专科ICU床护比≥1:1。3分查阅科室人员名册，实地测算一个科室不达标扣1分具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥50%。2分查阅名册等有关档案资料每下降1%扣1分本科学历护士占全院执业护士总数比≥10%。2分查阅名册等有关档案资料每下降1%扣1分省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比≥30%2分查阅名册及证书，实地查看无高级职称护师扣1分，主管护师所占比例每下降1%扣0.5分三级医院创建培训护理工作---2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）主要内容标准分评审方法扣分标准护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。1分实地查看一人不符合要求1分2-3严格护士执业准入制度1分三级医院创建培训护理工作---2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）2-4强化护士技术培训与考核12分主要内容标准分评审方法扣分标准护士规范化培训率、达标率及护师以上人员继续教育覆盖率均达100%。2分查阅文件、证书等资料一项不达标即不得分护理人员“三基”训练人人达标。6分“三基”理论笔试（护士总数的10%）随机考核5项基础护理技术操作理论考试一人不达标扣2分；术操作一项不达标扣2分省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士有1/3以上经过专科知识的培训。ICU及急诊科所有护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。4分查阅培训证书。查阅ICU及急诊科护士业务技术考核资料一项不符合要求扣1分返回三级医院创建培训护理工作---3、护理质量管理60分3-1护理质量管理组织健全2分主要内容标准分评审方法扣分标准由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。1分查阅资料无，不得分各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。1分查阅资料，实地查看5个护理单元一个护理单元无质管小组扣0.5分三级医院创建培训护理工作---3、护理质量管理60分3-2有切实可行的护理质量标准和持续改进措施10分主要内容标准分评审方法扣分标准有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。1分查阅资料少一项标准即不得分ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。1分查阅资料，实地查看少一项标准即不得分质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。5分查阅护理部质量检查、评价的原始资料有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施扣2分；无质量标准效果评价扣2分质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。3分实地查看5个护理单元质量检查、评价的原始资料质量检查、评价每少一次扣1分；无改进措施扣3分；未及时反馈扣2分三级医院创建培训护理工作---3、护理质量管理60分3-3有健全的护理规章制度10分主要内容标准分评审方法扣分标准病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。10分查阅护理部及病区资料，实地查看5个病区护理工作制度落实情况，实地考核5名护士对岗位职责及护理常规的知晓情况资料与实际不相符合扣1分；一项制度不落实扣2分；一名护士现场考核不合格扣2分三级医院创建培训护理工作---3、护理质量管理60分3-4全面实施整体护理38分主要内容标准分评审方法扣分标准评估与患者实际相符，护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。10分实地查看5名患者的实际护理情况是否与记录相符评估或护理问题不确切，每项扣2分；护理措施不落实，少一项扣3分；护理记录与患者实际不符或不能反映动态变化扣5分护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况15分实地查看5名特、一级护理患者的护理情况一名患者护理不合格扣3分；一名护士不掌握患者情况扣3分；护士长未及时检查、指导扣2分针对患者实际进行健康教育。5分实地查看5名患者健教效果一名不符合要求扣2.5分主要护理质量指标达到省卫生厅规定标准。5分对照《医院整体护理质量评价标准（试行）》，实地查看一项做不到扣1分；不能完全做到扣0.5患者对护理服务满意度≥90%。3分发放满意度调查表每下降1%扣1分三级医院创建培训护理工作---4、护理技术水平25分（其中附加分6分）4-1护理技术水平与医疗水平相适应开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论12分（其中附加分2分）主要内容标准分评审方法扣分标准专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。4分实地查看2个省级临床重点专科病区，各考核2名护理人员不相适应扣2分；一名护士不能掌握扣1分ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、除颤仪的使用，确保各项护理到位。6分实地查看ICU患者护理情况，考核2名ICU的护士一名护士一项不合格扣2分；一名患者护理不到位扣2分省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。2分查阅资料，现场考查一项未开展，扣1分三级医院创建培训护理工作---4、护理技术水平25分（其中附加分6分）4-3具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新

每年获市（厅）级以上医学新技术引进奖或护理科研成果奖6分（其中附加分2分）主要内容标准分评审方法扣分标准每年开展护理新技术、新项目≥2项或近3年有市（厅）级以上医学新技术引进奖（或科研成果奖）。2分查阅项目合同、获奖证书等资料缺一项扣1分每年发表护理论文≥20篇，其中在中国科技统计源期刊上发表至少5篇。2分查阅原件复印件少一篇扣1分能开展具有国内先进水平新技术新项目，近三年每年获市（厅）级以上护理新技术、新项目引进奖或护理科研成果奖1项。2分查阅获奖证书缺一项扣1分返回三级医院创建培训六、人才队伍（总分100分，其中附加分20分）1、卫生技术人员配备合理，满足工作需要20分（其中附加分6分）2、建立卫生技术专业人员梯队制度48分（其中附加分14分）3、重视毕业后教育，并富有成效。27分4、健全人才激励机制5分三级医院创建培训人才队伍---1、卫生技术人员配备合理，满足工作需要

20分（其中附加分6分）1-1临床医师、医技人员结构合理

专职营养师、心理医师、康复医师配备合理

20分（其中附加分6分）主要内容标准分评审方法扣分标准1-1-145岁以下医师中本科及以上学历人数达100%。4分查阅卫技人员名册和学历证书每下降1%扣1分实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。4分查阅科室人员编制名册，现场考查有一名聘用人员不符合要求扣1分；一个科室不符合要求扣1分配备具有本科以上学历的专职营养医师、心理医师与康复医师。6分查阅卫技人员名册和学历证书或资质证书有一项不符合要求扣2分专职营养医师、专职心理医师数与医院总床位数比均为1∶200；具有本科以上学历的康复医师≥2名、专职康复治疗技师（士）≥4名，具有相应的康复治疗与测评技能。6分查阅人员名册、有关资料，现场考查有一项不符合要求扣1分返回三级医院创建培训人才队伍---2、建立卫生技术专业人员梯队制度48分（其中附加分14分）2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则12分主要内容标准分评审方法扣分标准各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。6分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合遴选标准扣1分医师队伍中具有硕士及以上学位人数占医师总人数之比≥30%。6分查阅人员名册和学历证书原件每减少1%扣1分三级医院创建培训人才队伍---2、建立卫生技术专业人员梯队制度48分（其中附加分14分）2-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人部分学科带头人在全国、全省具有较高学术水平

36分（其中附加分14分）三级医院创建培训主要内容标准分评审方法扣分标准所有临床、医技科室均有学科或学术带头人。5分查阅有关资料，现场考查一个科室不符合要求扣1分学科带头人为本院正高职称并被聘用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。5分查阅有关资料，现场考查一人不符合要求扣1分2-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人三级医院创建培训人才队伍---3、重视毕业后教育，并富有成效。27分3-1临床住院医师规范化培训符合规定要求14分主要内容标准分评审方法扣分标准临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。6分查阅有关资料培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降一个百分点扣1分有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。8分查阅有关资料，现场考查10%的研究生无计划不得分，有一人措施不落实扣2分三级医院创建培训人才队伍---3、重视毕业后教育，并富有成效。27分3-2继续医学教育符合规定13分主要内容标准分评审方法扣分标准继续医学教育覆盖率达100%。8分抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的继续教育证书和登记册覆盖率每下下降一个百分点扣2分近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。5分抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学教育证书、学分登记册每下降一个百分点扣2分返回三级医院创建培训七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）1、信息化建设规划和信息管理组织

10分（其中附加分3分）2、信息系统（HIS）57分（其中附加分13分）3、信息系统运行稳定、安全19分（其中附加分1分）4、满足较高层次的工作需要

14分（其中附加分8分）三级医院创建培训医院信息---4、满足较高层次的工作需要14分（其中附加分8分）4-1建有门（急）诊、病区医生工作站，信息系统能够更高层次的满足临床工作需要，14分，（其中附加分8分）主要内容标准分评审方法扣分标准建有门（急）诊、病区医生工作站。6分查阅资料，现场抽查验证有一个部位未设工作站扣2分具有下列基本功能的电子病历：①记录病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请；③查阅、调用，检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示，历史数据及部位等比对功能。4分抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅当日电子病历应用，追溯30天前的电子病历应用未实现四项相关功能的，每缺一项扣1分电子病历集成临床路径、循证医学、临床诊疗常规等，实现医学知识库支持。2分现场调查未应用不得分建有实时床边信息系统。1分远程访问，现场调查未建设不得分建有智能排队分诊叫号系统。1分现场调查未建设不得分返回三级医院创建培训八、医疗设备（总分60分，其中附加分15分）1、医学工程组织及人员配备6分2、医疗设备配置18分（其中附加分5分）3、医疗设备管理与维修27分（其中附加分6分）4、安全监管与质量控制9分（其中附加分4分）三级医院创建培训医疗设备---3、医疗设备管理与维修27分（其中附加分6分）3-4按规定建立设备管理档案，台帐健全，并有专人负责4分主要内容标准分评审方法扣分标准医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误。2分现场查阅医院有关资料，实地考查不符合要求不得分对不同设备应建立分类档案并有专人保管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料等）齐全。2分现场抽查一项不符合要求扣1分三级医院创建培训九、基础设施（总分140分，其中附加分25分）1、基本建设总体规划32分2、医院建设主要指标64分（其中附加分4分）3、医院基础配套设施25分（其中附加分2分）4、医院其它设施要求4分（其中附加分4分）5