静脉营养应用与原则

外科病人的临床营养支持—肠外营养普外五科2021/5/91课时目录：肠外营养的概念肠外营养的途径肠外营养的适应症与禁忌症肠外营养系统2021/5/92肠外营养的概念：营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持方式包括肠内营养、肠外营养或两种共用，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起着重要作用。2021/5/93肠外营养的概念：肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

2021/5/94肠外营养的途径：选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营肠外营养药剂养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。2021/5/95肠外营养的途径：1.经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2021/5/96肠外营养的途径：2.经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。2021/5/97肠外营养的适应症：1.胃肠道梗阻：幽门梗阻、肠梗阻。2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70%~80%；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。2021/5/98肠外营养的支持有效：1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。2021/5/99肠外营养的支持有效：3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5.重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。2021/5/910肠外营养的支持有效：②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

2021/5/911肠外营养的禁忌症：1.休克2.重度脓毒症3.重度肝功能衰竭4.重度肾功能衰竭。2021/5/912肠外营养系统：1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。2021/5/913肠外营养系统：2.肠外营养的基质：（1）脂肪乳：脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。（2）氨基酸：氨基酸是蛋白质水解后的结构单位。（3）葡萄糖：葡萄糖是机体最主要的能量底物。（4）水和电解质：水和电解质是体液的主要成分，体液平衡为机体细胞正常代谢提供所必需的内环境，也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件。2021/5/914肠外营养系统：（5）维生素和微量元素：维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。（6）其他药物：需要PN支持的患者主要是由于胃肠道功能衰竭或解剖结构破坏，肠道吸收能力下降同时影响口服药物的吸收，常需静脉给药。2021/5/915脂肪乳剂处理提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，长期肠外营养支持的病人（70kg）每日用10%脂肪乳剂500ml时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常，所以每日500ml脂肪乳剂可能是最低的需求量。北京协和医院的临床肠外营养支持中，每日补充50~100g脂肪（20%脂肪乳剂250~500ml）作为能量及必需脂肪酸的来源。2021/5/916肠外营养系统：对保证正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增加到167kJ(40kcal)/kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到40kcal/kg以上时，氮平衡不继续增加，而且对于大多数病人是过高的，所以一般可用84~129kJ(20~30kcal)/kg。2021/5/917如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物为丙酮酸何乳酸，而且血清胰岛素水平4倍于正常人餐后水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪加糖作为热量来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常。2021/5/918用Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）Kcal与基础代谢率（BMR）Kcal/d：女:

BMR

=655+(9.6x体重kg)+(1.9x身高cm)-(4.7x年龄years)

男:

BMR

=66.5+(13.8x体重kg)+(5x身高cm)-(6.8x年龄years)

人不能总躺着，所以你每天所需的总热量还要进一步计算。

70kg，170cm，30岁男性=1708.5kcal（1750kcal）

2021/5/919TEE（总能量消耗）=BEE×活动指数×应激指数2021/5/920创伤程度与能量需要：轻度创伤：20~25kcal/kg.d中度创伤：25~35kcal/kg.d重度创伤：35~45kcal/kg.d2021/5/921使用HarrisBenedictFormula，将你的BMR乘以活动系数（如下）：

几乎不动Calorie-Calculation=BMRx1.2

稍微运动（每周1-3次）总需=BMRx1.375

中度运动（每周3-5次）总需=BMRx1.55

积极运动（每周6-7次）总需=BMRx1.725

专业运动（2倍运动量）总需=BMRx1.92021/5/922肠外营养的日供应量，一般成人如下：（1）氮入量0.15g/kg左右（2）热卡量105kJ（25kcal）/kg左右（3）热量脂肪：糖=1:1~0.4~0.6（4）热氮