护理敏感指标解读13706

护理敏感质量指标解读与(Yu)临床应用第一页，共六十页。

内容

质量指标的意(Yi)义

护理敏感质量指标实用手册2016版介绍

护理敏感质量指标解析及应用2第二页，共六十页。••••••••手术遗留异物空气栓塞配血不(Bu)合导管相关尿路感染压疮血管置管相关感染手术部位感染医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响

3

3美国医疗保险与医疗救助服务中心（Center

for

Medicare

&

MedicaidService）停止支付部分医院不良事件诊疗费（2008.10）第三页，共六十页。质量(Liang)重而大

品质

有效的质量管理手段弥足珍贵

我们孜孜以求4第四页，共六十页。欧洲9国：护士配置、学历与患者死亡率的研究

护士每增加1名患者工作量，住院患者30天死亡率增加7%

每增加10%学士学位护士数量，住院患者30天死亡率降低7%

30%学士学位、平均看(Kan)护8名患者/护士

60%学士学位、平均看护6名患者/护士

死亡率下降30%5质量指标应用举例第五页，共六十页。

国际医院(Yuan)感染控制联盟

（The

International

Nosocomial

Infection

Control

Consortium，INICC）

数据监测、反馈：提升医疗照护服务质量的简单有效工具

•

质量指标：结果指标---医院感染率

过程指标---手卫生依从率等

•

CLABSI发生率降低Victor

D.

Rosenthal,

etal.Impact

of

InternationalaNosocomialInfection

Control

Consortium

(INICC)

Strategyon

Central

Line–Associateahe

IntensiveCareUnits

of

15DevelopingCountries.InfectionControl

andHospital

Epidemiology,2010,31(12):1264-1272.质量指标数据监测的效果质量指标应用举例6第六页，共六十页。我(Wo)们是否需要这样的数据？我们能否有这样的数据？有了这样的数据，我们能做什么？7第七页，共六十页。

美国护士协会：国家护理(Li)质量指标数据库

（ANA:

NDNQI)会员医疗机构：

直观掌握自身护理质量现状，进行自身历史性、阶段性比较

与标杆横向比较

探索某项护理措施与护理结局的因果关系

评价与患者结局有关的护理措施的优劣8第八页，共六十页。NDNQI

指(Zhi)标91.

每患者每24小时平均护理时数2.

患者跌倒3.

患者跌倒伤害4.

小儿疼痛评估-干预-再评估循环5.小儿外周静脉渗出发生率7.

精神生理/性侵犯率8.

约束使用率9.

注册护士教育/专科培训10.

注册护士满意度11.

不同技术层级护士

(skill

mix)提供的

护理时数（RN，LPN，NA）12.

护士自愿离职率13.

护士岗位空缺率14.

院内感染

a.导管相关性尿路感染

b.中心导管相关性血流感染

c.呼吸机相关性肺炎第九页，共六十页。指标在质量管理中的作用(Yong)

看清质量现状及动态

明确自身在业界的位置

探测质量问题或潜在问题

分析质量问题的影响因素

引导质量改善策略

评价质量改善行动

引领提升10第十页，共六十页。Indicator

指标监(Jian)测PDCA

QualityImprovement

质量提升11第十一页，共六十页。

结构指标6个•

床护比•

护患比•

每住(Zhu)院患者24小时

平均护理时数•

不同级别护士配置•

护士自愿离职率•

护士执业环境测评

过程指标1个•

住院患者身

体约束率

结果指标6个•

院内压疮发生率•

插管患者非计划性拔

管发生率•

住院患者跌倒发生率•

导管相关尿路感染发

生率•

中心导管相关血流感

染发生率•

呼吸机相关性肺炎发

生率护理敏感质量指标实用手册（2016版）12第十二页，共六十页。内(Nei)容说明

定义

相关概念的定义指标定义指标意义计算方法使用方法指标评述

测量目的

测量对象

对护理质量管理的意义

数据及来源•涉及的变量••数据来源采集数据的方式

应用案例••收集过程指导质量改进

计算公式及相应

使用方法概述

数字背后的意义

的解释

(提供参考阈值）

指标关联分析13第十三页，共六十页。•

统计周期内实际开放床位与所配备(Bei)的执业护士人数比例定义•

床护比

=

1：

同期执业护士总数统计周期内开放床位数公式

•

实际开放床位数：实际收治患者的长期固定床位数

•

执业护士总人数：在护理岗位工作的执业护士总数•

引导管理者基于“开放床位”初步估算护理人力•

可以参考国家卫生行政部门或行业组织的推荐，也可以参考国外•

考虑收治患者类型、医院定位和发展方向等，拟定自身床护比标准变量特别

说明

意义床护比14第十四页，共六十页。相关(Guan)解释

执业护士总人数：指在护理岗位工作的执业护士总人数，含助产士新入职护士若未注册不能统计入内

床位数

实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放床位数

编制床位数：医疗机构执业注册床位数

普通护理单元床位数：除特殊护理单元床位数之外的普通护理单元床位数

特殊护理单元床位数：重症医学科、手术室、产房、层流病房、母婴同室等分别计数床位数15第十五页，共六十页。影响因素

•加床

•病人危重程度

•床位使用率

•护士能力

•病人服务需求

•物理环境便捷程度

•设备耗材等便捷程度

•医院后(Hou)勤支持系统

护理单元床护比

普通病房床护比

ICU床护比

母婴同室床护比

手术室床护比

层流病房床护比

产房床护比

儿科床护比……不同测量对象床护比

全院总床护比16第十六页，共六十页。护(Hu)患比•

统计周期内当班责任护士人数与其负责护理的住院患者数量之比定义

公式变量特别

•当班责任护士数：统计期间内在岗、直接护理患者的责任护

士总人数•

引导管理者基于“护理需求”配置护理人力•

还可以进一步计算班次护患比

说明意义17第十七页，共六十页。

每天的班次分为(Wei)白班、夜班（不分大夜班、小夜班，统一计算）

白班、夜班的起止时间依据本单位的班次安排时间，全院应

统一如：白班8：00～18:00（时长10小时），夜班18:00～次日08：00（时长14小时）

白班8：00～17:00（时长9小时），夜班17:00～次日08：00（时长15小时）护患比---国家护理质量数据平台相关说明

次

18班第十八页，共六十页。某个班次责任护士数

责任护士:

直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护

士长承担了责任护士的工作时可计算在内

某班次（8:00～18:00）责任护士数:

（标准工作时长：8小时）

•

1名责任护士工作时间8小时，计算为1名责任护士（8÷8）

•

1名护士白班工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士

（10÷8=1.25）

举例：夜(Ye)班责任护士数：如果某病区夜(Ye)班（18:00～次日08：00）有4名护士

班次分别为：①18:00～次日08：00、

②18:00～次日02：00

③02:00～次日08：00、④18:00～23：00、05:00～08：00）

则该区夜班责任护士数为：(14+8+6+8)÷8=4.5护患比---国家护理质量数据平台相关说明19第十九页，共六十页。某个班次

“收(Shou)治患者总数(接班时在院患者数+该班时段内新入科患者数)

x

(班次时长÷8)如：夜班（18:00～次日08：00）收治患者数

夜班接班时患者数为38，新入院1人，转入1人，转出1人，死亡1人

夜班收治患者数为：（38+1+1）x

（14÷8）=70护患比---国家护理质量数据平台相关说明20第二十页，共六十页。护患(Huan)比•

统计周期内当班责任护士人数与其负责护理的住院患者数量之比定义•

平均每天护患比

=

1：

同期每天各班次患者数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和公式变量特别

•当班责任护士数：统计期间内在岗、直接护理患者的责任护

士总人数•

引导管理者基于“护理需求”配置护理人力•

还可以进一步计算班次护患比

说明意义21第二十一页，共六十页。平均(Jun)每天护患比

=

𝟏：

平均每天护患比

=

1：

同期每天患者数之和

∗

𝟑统计周期内每天各班次责任护士数之和

同期实际占用床位数

∗

3统计周期内每天各班次责任护士数之和由统计报表获取每天0:00患者总数•

由统计报表获取统计期间的实际占用

床日数

或•

实际占用床位数=

核定床位使用日数*床位使用率某班次平均护患比

=

1:

同期同班次住院患者数统计周期内某班次责任护士数

22其他计算公式第二十二页，共六十页。每住院患者每24小(Xiao)时平均护理时数（HPPD）•

平均每天每位患者所获得护理时数（小时）定义•

护理时数

=同期本院在岗执业护士实际上班小时数

统计周期内患者实际占用床日数公式

•

护理时数：本院在岗执业护士的护理时数•

反映患者获得的护理工作量变量特别

说明

意义23第二十三页，共六十页。不同级别护士(Shi)配置•

不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比率定义•

某级别护士的占比

=

同期某级别护士人数统计周期内护士总人数×

𝟏𝟎𝟎%公式•

学历：以取得的学历证书为凭证•

职称：卫生技术职称以医疗机构实际聘用为准•

返聘护士计入相应级别护士人数•

年资：年限＜1年、1年≤年限＜2年、2年≤年限＜5年、5年≤年限＜10年、年限≥10年

•

反映在医疗机构或其部门中护士的人力资源结构

•

分析护士人力资源结构与护理质量、患者安全的关系

•

指导优化护士人力资源配置变量特别说明

意义24第二十四页，共六十页。1.级(Ji)别：不同工作年限、不同学历、不同卫生技术职称护士的人数2.护士：分子和分母中的护士，均指注册护士25第二十五页，共六十页。护士(Shi)离职率•

离职：与特定组织有劳动关系且在该组织领取工资和奖金的个人，结束其与

组织的这种关系的行为•

统计周期内，某医疗机构中护士自愿离职人数与累计在职护士总数的比率定义•

护士离职率

=

同期护士自愿离职人数统计期初在职护士人数+统计期末在职护士人数/2×

100%公式•

自愿离职人数•

院内岗位调整，且未变更注册单位者，不计入离职•

在职护士总数：

（统计期初人数+统计期末人数）÷2

•

衡量组织内部护士人力资源流动状况

•

促进分析离职原因，为改善护理人力资源管理提供依据变量特别

说明

意义26第二十六页，共六十页。护士执业环(Huan)境•

指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，

包括护士工作的物理环境和组织环境

•

《护士执业环境测评》得分

•

患者安全和护理质量的润滑剂定义公式意义27第二十七页，共六十页。护士执(Zhi)业环境的概念

促进或制约护理专业实践的工作场所相关的因素，包括

物理环境：空间设置，设备，器材等

组织环境：护理领导力，护理管理组织架构，制度流程，

工作质量，认可和尊重，薪酬待遇，专业发展Lake,

E.T.,

Res

Nurs

Health,

2002.

25(3):

p.

176-88.28第二十八页，共六十页。护士执(Zhi)业环境测评量表

医院管理参与度

临床护理专业性

领导与沟通

质量管理

内部支持

医护合作

专业提升

人力配备

社会地位

薪酬待遇

结构效度:

累积方差贡献率为60.65%

Cronbach‘a

总量表：0.97

各维度：0.81～0.929第二十九页，共六十页。37.

医院的临床护理服务能够(Gou)充…36.

医院有清晰的职业暴露后处…35.

医院对新入职护士有培训计划34.

医院采用有效的质量管理手…33.

护士薪酬在社会各行业所处…32.

护士有机会成为医院或护理…31.

护士在工作中能获得相应的…30.

医院的薪酬分配制度合理29.

护士犯错误时，护理管理者…28.

医院有清晰的护士职业发展…27.

在工作中能够感受到患者对…26.

临床支持系统让护士有更多…25.

护士排班方式有益于对患者…24.

护士有参加国内外学术活动…23.

护理管理者经常与护士商讨…22.

科室的医生护士能够各司其…21.

医院护理用具的配备有利于…20.

通常情况下，科室骨干护士…19.

护理团队有足够的时间和机…18.

护士工作能够得到社会的认可17.

护士排班能够体现能级搭配16.

现有的工作时长与强度合适15.

工作团队中的护士能够胜任…14.

护理单元的护士配置能够满…13.

医院管理部门期望各护理单…12.

护理管理者支持护士的正确…11.

工作制度和流程完善、可操…10.

医院能够结合岗位需求对护…9.

当护士圆满完成工作时能获得…8.

科室的医生和护士工作关系融洽7.

护士长是一位优秀的管理者和…6.

医院职能管理部门能够支持护…5.

护士有机会参与医院管理决策4.

各级护士工作职责清晰3.

护理部领导平易近人2.

护士在临床护理中能够评估病…1.

护士有机会参与医院内部管理护士执业环境总得分38.

护士能享受法定福利待遇…807570656055分数护士执业环境测评量表条目护士执业环境测评量表得分中位数

（N=629家医院；护士数为32,6769人）中位数:

79.12(75.45,

85.59)最低值:

60.93最高值:

98.6130

100

95

90

85第三十页，共六十页。条(Tiao)目中位数四分位数范围均值标准差变异系数35.医院对新入职护士有培训计划7.护士长是一位优秀的管理者和领导者13.医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务36.医院有清晰的职业暴露后处理流程，并能有效落实4.各级护士工作职责清晰15.工作团队中的护士能够胜任护理工作2.护士在临床护理中能够评估病人，根据评估结果，实施个性化护理17.护士排班能够体现能级搭配20.通常情况下，科室骨干护士不会被频繁调动95929292919189898993～9788～9688～9587～9587～9588～9583～9484～9385～9394.2890.9991.3490.4590.2190.9187.9087.9188.944.305.894.726.505.834.656.676.635.640.050.060.050.070.060.050.080.080.068.科室的医生和护士工作关系融洽8883～92.38

87.576.520.07护士执业环境得分由高到低排列前10位条目

(629家医院，32,6769护士)31第三十一页，共六十页。条(Tiao)目中位数

四分位数范围

均值标准差

变异系数5.护士有机会参与医院管理决策1.护士有机会参与医院内部管理566349～7450～7560.9764.5117.8116.370.290.2533.护士薪酬在社会各行业所处水平合适6452.5～77.25

65.8216.080.2424.护士有参加国内外学术活动的机会30.医院的薪酬分配制度合理18.护士工作能够得到社会的认可32.护士有机会成为医院或护理委员会的一员6.医院职能管理部门能够支持护士工作27.在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重16.现有的工作时长与强度合适6871727375757753～7960～8161～7963～8369～8470～8371～8566.1869.8571.2272.4075.6476.2377.4917.6515.3912.3714.5212.2510.1910.920.270.220.170.200.160.130.14护士执业环境得分由低到高排列前10位条目

(629家医院，32,6769护士)32第三十二页，共六十页。身(Shen)体约束率•

统计周期内，住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人

日数的百分率定义•

住院患者身体约束率

=

同期住院患者约束具使用天数

统计周期内住院患者人日数×

𝟏100%公式•

每位患者每天使用1次或1次以上计1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计一次•

术中因体位需要的固定不属于约束范畴•

麻醉恢复期约束属于约束范畴，但不计入，因为约束统计的是天数，会和病房统重复•

患者/家属体验性指标•

监测约束状况及其导致的不良事件•

分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提供依据变量特别

说明

意义33第三十三页，共六十页。住院患(Huan)者跌倒发生率•

统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）

与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）定义•

住院患者跌倒发生率‰

=

统计周期内住院患者中发生跌倒病人次数

统计周期内住院患者人日数×

𝟏1000‰公式1×

100%•

住院患者跌倒伤害率

=

统计周期内住院病例中发生跌倒伤害人次数

统计周期内有记录的跌倒患者人数•住院患者；•住院患者人日数

=

实际占用床位数•同一患者、多次跌倒，每次跌倒都需要计1例；坠床计入跌倒

公式2变量特别说明•

了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有

关，为制定改进策略提供依据意义34第三十四页，共六十页。相关(Guan)定义PPT模板下载：/moban/

行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/

PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/

PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/

PPT教程：/powerpoint/Word教程：

/word/

Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/

PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/

试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

PPT论坛：跌倒分级（NDNQI）112345

无没有伤害严重度3级（重度）需要医疗处

置及会诊，影响恢复进程甚或

导致住院时间延长，如骨折

死亡患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死

严重度2级（中度）需要冰敷、包扎、缝合、夹板等医疗或护理处置观察严重度1级（轻度）

不需或只需稍微治

疗与观察35第三十五页，共六十页。院内压疮发生率

•

统计周期内，住院患者压疮新发病例数与同期住院患者总数的百(Bai)分比•

住院患者院内压疮发生率

=同期住院患者压疮新发病例数

统计周期内住院患者总数×

𝟏100%公式•

统计周期内，患者入院后新发的压疮;

入院时带入的压疮纳入社区获得性压疮

•

转科患者、或在此统计周期内多次发生压疮，均记为1例

•

社区获得性压疮患者又发生了新部位的压疮也计算为1例

•

I期压疮：同II期及以上压疮同样管理•

通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素，是否与护理

不当和照护缺失有关，为制定改进策略提供依据变量特别

说明

意义

36定义第三十六页，共六十页。压疮：皮肤和/或皮下(Xia)组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力所致）准确界定压疮：因弥漫性蜂窝组织炎、MARSI（医用黏胶相关皮肤损伤）、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。如静脉炎、失禁性皮炎、烫伤、檫伤、慢性感染性伤口等。相关说明37第三十七页，共六十页。••••••

1期(Qi)（Stage

1)

2期（Stage

2)

3期（Stage

3)

4期（Stage

4)深部组织损伤期压疮不可分期压疮

压疮分期2014年NPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统38第三十八页，共六十页。相关(Guan)定义

院内压疮发生率指统计周期内住院患者压疮新发病例数与同期住院患者总数的百分比统计周期内住院患者总人数=统计期始在院患者数+同期内新入院患者数+转入患者数

压疮现患率指在某一特定时点某人群中压疮患者人数与该人群总数的百分比（为某一特定时点确认为压疮的病例数，包括社区获得性压疮患者与院内新发压疮患者）39第三十九页，共六十页。非计(Ji)划性拔管（

UEX

）发生率•

统计周期内，住院患者发生的某导管非计划拔管例次数同期该导管留置

总日数的比例，或者是占同期该导管置管总例数的比例定义•

某导管UEX发生率

=

同期该导管UEX例次数统计周期内某导管的留置总日数×

1000‰公式•

同一患者，某类导管多次发生UEX，则按发生频次计算拔管例数•某导管留置总日数

=

统计周期内住院患者每日0点，留置某类导管的总例数（手

工）•

住院患者留置某类导管长期医嘱跨越凌晨0点的次数

•

与护理工作的投入及护理工作过程密切相关

•

通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素，是否与护理不当和照

护缺失有关，为制定改进策略提供依据变量特别

说明

意义40第四十页，共六十页。不同测量(Liang)对象UEX发生率

胃肠管（鼻胃管、鼻肠管）UEX发生率

气管导管（经口鼻气管插管、气管切开套管）UEX发生率

尿管UEX发生率

中心动静脉置管UEX发生率41第四十一页，共六十页。中心导管相关(Guan)血流感染(CLASBI)发生率•

统计周期内,监测场所CLABSI发生例次与同期该监测场所中心导管置

管留置的总日数的千分比定义•

中心导管相关血流感染发生率

=中心导管相关血流感染例数

中心导管置管总日数×

𝟏1000‰公式•

分母：住院患者留置中心导管长期医嘱跨越凌晨0点的次数•

分子：长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h内，发生CLABSI

的例数•

CLABSI诊断依据医疗诊断

•

及时发现血管通路护理异常情况

•

通过监测相关过程指标（置管、使用、维护、拔管），找到不足之处

•

指引制订、评价改善策略变量特别

说明

意义42第四十二页，共六十页。相关说(Shuo)明CLABSI：指患者留置中心导管期间或拔除中心导管48h内发生的原发性的，且与其它部位存在感染无关的血流感染（定义不同于CRBSI）中心导管：CVC,

PICC,

输液港分子数据

统计周期内的住院患者

长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h内，发生CLABSI

的例数43第四十三页，共六十页。——CLABSI管理(Li)环节指标二级指标一级指标结构指标规章与流程规章与流程知晓率过程指标结果指标

PICC穿刺规范率

CVC穿刺规范率

CVC维护规范率

PICC维护规范率

输液港维护规范率中心静脉导管相关血流感染发生率（PICC/CVC)

PICC留置时间（本院）“结构过程结果”44第四十四页，共六十页。呼吸机相关性肺(Fei)炎（VAP）发生率•

统计周期内，使用有创机械通气的住院患者单位置管时间内新发呼吸

机相关肺炎的频率定义•

呼吸机相关性肺炎发生率

=

呼吸机相关肺炎发生例数住院患者使用有创机械通气总日数×

1000‰公式•

住院患者“有创机械通气“长期医嘱跨越凌晨0点的次数•

不计算使用无创呼吸机患者

•

通过监测，分析护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不

足之处，制订、评价改善策略变量特别

说明

意义45第四十五页，共六十页。相关(Guan)定义

呼吸机相关肺炎定义：感染前48

h内使用过呼吸机，有呼吸道

感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依

据

分子数据：住院患者，有创呼吸机，使用开始日期时间到结束日期时间后48h期间，发生呼吸机相关肺炎的患者例次数46第四十六页，共六十页。导尿管相关尿路感染(CAUTI)发(Fa)生率•

患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染•

统计周期内,监测场所CAUTI发生例次与同期该监测场所导尿管留置的总日

数的千分比定义•

导尿管相关尿路感染发生率

=留置导尿管患者中尿路感染例数

患者留置导尿管总日数×

1000‰公式•

住院患者留置导管长期医嘱跨越凌晨0点的次数•

不计算一次性导尿患者

•

通过监测，分析护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不足之

处，制订、评价改善策略变量特别

说明

意义47第四十七页，共六十页。医院实施指标监测改善护理质量策略

结合国家护理质量指标，建立医院护理质量指标体系

设定阈值

日常(Chang)监测&分析

基于完善指标：不断Q&A

应用质量管理工具进行质量分析及改善48第四十八页，共六十页。Indicator

指(Zhi)标监测PDCA