重症医学信息系统基本规范编制说明

《重症医学信息系统基本规范》编制说明一、任务来源《重症医学信息系统基本规范》四川省地方标准是四川省市场监督管理局2022年度地方标准制修订立项计划项目（川市监函〔2022〕357号），由四川省卫健委提出并归口。标准的编制工作在四川省卫健委的领导下，由四川大学华西医院牵头，组织重症医学专家、网络通信专家、信息技术专家及项目管理人员共同组成标准制定联合工作小组具体实施。二、编制背景与目标重症医学科（ICU）是一个综合独立二级学科，直接反应医院的综合救治能力，重症医学信息系统标准化建设是提高重症医学科综合水平的重要手段之一。随着重症医学快速发展，重症医学信息系统厂家也呈现百花齐放，不利于重症同质化发展，也给医院选择带来不小的代价，因此需要根据重症医学基本规范，促进各个医院和地区同质化发展。ICU内医疗数据特点呈现维度广、密度高、连续性强等特点，且数据来自于多个不同的院内业务系统和床旁医疗设备，为避免孤岛化，有必要对重症医学信息系统数据集进行规范，达到医疗数据互联互通，实现重症诊疗过程的共享。三、主要工作过程（一）成立标准工作组在省卫健委的领导下，四川大学华西医院牵头，组织重症医学专家、网络通信专家、信息技术专家及项目管理人员共同组成标准制定联合工作小组保障项目正常实施，并确定了后续工作计划，全面落实各自的工作任务。（二）项目调研自项目启动后，联合工作小组采用文献调研和实地调研相结合的方式，了解了省内外医疗机构关于“重症医学信息化建设”的开展工作情况，以及重症医学信息化建设关于关键技术及架构、基本功能、重症类数据集等必要组成条件。收集、梳理了法规、政策文件等相关资料，完成了远程重症信息系统的市场应用服务及技术架构、功能组成的综合调研工作。（三）标准草案编制2022年6月-2023年6月，联合工作小组组织召开多轮标准研讨会，就标准草案中各部分内容编制情况进行讨论，明确了该规范内容中不合理处的修改建议，经过多轮修改，《重症医学信息系统基本规范》初稿基本完成。2023年6月-12月，通过工作小组与技术专家的不懈努力，反复对规范中内容进行讨论修改，最终形成《重症医学信息系统基本规范》地方标准草案。（四）标准征求意见稿编制2024年1月，联合工作小组邀请省卫健相关部门、省重症医学专家召开会议、征求意见；会后整理出多条修改意见，我们进行了认真研究，并组织标准编制专家进行多次讨论修改，形成《重症医学信息系统基本规范》（征求意见稿）。四、标准编制原则按照《中华人民共和国标准化法》以及标准编写相关要求，标准内容必须遵从国家法律法规，不能与相关法律法规、政策性文件等冲突。标准起草过程中，联合工作小组进行了深入学习，确保了标准文本与法律法规文件的一致性和符合性。五、标准编制依据本标准严格按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》进行编写与表述。六、主要内容（一）总体技术要求本章结合本省和其他省医疗机构重症医学信息系统的实际建设应用情况，给出了重症医学信息系统建设的总体技术要求。1．总体框架要求重症远程信息系统总体框架要求包括ICU前（PreICU）、ICU中（InICU）及ICU后（PostICU）重症全生命周期信息化支撑，见图1。图1重症医学信息系统总体架构2．技术架构要求重症医学信息系统技术架构如图2所示。图2重症医学信息系统技术架构2.1数据源重症医学信息系统并不独立存在，作为医院信息系统的重要的一环，数据来源于医院信息系统（HIS），医护人员手工录入，床旁医疗设备自动产生的数据以及信息系统自身产生的日志数据。2.2数据中心四种数据源汇聚到一起形成数据仓库，以及面向专题的数据集市，例如科研队列、医疗质量控制、自动评估等专题。2.3数据应用面向各种专题的数据应用，例如临床报表、交班接班、质量控制、护理质控、单病种、学科运营、绩效考核及重症科研等。2.4数据管控利用数据标准、数据质量、元数据等信息技术对数据进行全生命周期管理、管控。3．软件架构要求基本要求包括：——重症医学信息系统软件架构应该基于业务架构的思想来构建；系统采用B/S架构；——符合已有的标准框架协议，采用业界协议；采用开放式标准设计，能够兼容其他医疗系统和设备；满足今后的发展，为未来业务扩展留有充分的扩充余地；4．集成能力要求4.1集成能力要求具体要求包括：——以Webservice或WebAPI作为开发技术首选技术，并要求遵循WS-IBasicProfile1.0的有关指引；——系统应支持主流的卫生信息交换国际和国内标准和规范；——系统应通过业界通用协议及开放标准实现床旁音视频源实现集成；4.2交换信息要求——交互信息应支持WS363、WS364等国家颁布的相关卫生数据标准。（二）系统功能要求1．功能体系图2．基础服务2.1系统集成重症医学信息系统能够与医院信息系统（HIS）通过接口或视图的方式进行系统集成。2.2设备数采重症医学信息系统能够与床旁医疗设备及即时检验设备进行对接，实现监测或治疗参数的自动采集。3．重症医疗3.1重症监护重症医学信息系统能够对患者进行生命体征实时监测与数据采集，满足医护人员的观察、记录、医嘱用药、病情评估、病案报告等临床管理需求。3.2重症医技重症医学信息系统能够对患者进行床旁即时检验申请、重症超声申请、超声检查单记录等功能。3.3决策支持重症医学信息系统具备体征预警、自动评估及重症综合征的自动诊断、提供决策建议。4．重症服务4.1重症快速反应重症医学信息系统具备传入支、传出支、质量控制，通过收集和分析相关资料进行统计分析。4.2ICU探视建议重症医学信息系统通过网络实现家属定时探视重症患者，满足患者家属探视需求。4.3重症延续服务建议重症医学信息系统通过互联网实现重症康复患者长期延续性服务。5．重症管理5.1质量控制重症医学信息系统具备生成、查阅重症医学专业医疗质量控制关键指标。5.2科研管理建议重症医学信息系统具备临床科研数据统计分析的一体化管理。5.3其他管理建议重症医学信息系统具备对重症医护人员及家属的行为、药物自动盘点、高值耗材等方面进行管理。6.新型技术6.1大数据建议重症医学信息系统运用大数据技术构建重症医学数据库与数据分析平台、建立原始数据仓库；建立数据安全机制，保障数据的存储、处理、共享和使用安全。6.2人工智能建议重症医学信息系统具备机器学习方法建模，对各病种进行早期预警、筛查、分析及决策。6.3数字疗法建议重症医学信息系统运用数字疗法服务重症患者，标准规范化诊疗路径。（三）重症基本数据集1．数据元属性数据元属性包括数据元编码、数据元名称、数据元定义、数据元数据类型、数据元标识格式、数据元值。1.1数据元编码数据元编码用字母和数字表示，编码长度为7位，共分三层：第一层为大类，用1位大写字母表示，其中B表示表型数据，包括人口统计、年龄、性别、实验室及医护记录；S表示生理数据，包括生命体征和监测和治疗设备生成的数据；第二层为类别，用两位字母表示，PA表示患者信息、IP表示住院信息、CC表示重症出入信息、NU表示护理记录信息、AD表示电子医嘱、LA表示检验检查、FL表示出入量、；第三层为顺序码，用4位数字表示，取值范围为0001~9999。1.2数据元名称用中文描述该数据元的专有名词。1.3数据元定义用中文对数据元专有名词的解释。1.4数据元数据类型数据元数据类型按表1描述。表1数据元数据类型描述数据类型标识符描述字符型(String)aS通过字符形式表达的值的类型，可含字母、数字等。数字型(Number)N通过0~9数字形式表示的值的类型日期型DYYYYMMDD格式日期时间型DTYYYYMMDDhhmmss格式a:字符型分为三种形式，S1表示不可枚举，S2表示枚举型，S3表示代码表1.5数据元表示格式表2数据元值的表示格式中字符含义描述字符含义A字母字符N数字字符AN字符或(和)数字D8采用YYYYMMDD的格式表示T6采用YYYYMMDDhhmmss的格式表示表3数据元值的标识格式中字符串长度描述类别表示方法固定长度在数据类型标识符后直接给出字符长度的数目，如N4可变长度a可变长度不超过定义的最大字符数在数据类型表示符后加“..”后给出数据元最大字符数目，如AN..10b可变长度在定义的最小和最大字符数之间在数据类型表示符后给出最小字符长度数后加“..”后再给出最大字符数,如AN4..20有若干字符行表示的长度按固定长度或可变长度的规定给出每行的字符长度数后加“X”后，再给出最大行数，如AN..40X3有小数位按固定长度或可变长度的规定给出字符长度数后，在“,”后给出小数位数，字符长度数包含整数位数、小数点位数和小数位数，如N..6,2表示：最大长度为6位的十进制小数格式(包括小数点),小数点后保留2位数字。1.6数据元值按数据元类型和数据表示格式填写的该数据元的值，且应符合下列要求：——该数据元值应符合相关标准或第7章的代码要求；——属性表中数据元值为空白时不作特殊要求；——如未进行该项数据元值的收集，应填写“-1”。2．数据元集重症信息系统涉及数据元，包括：患者基本信息数据、患者住院信息数据、患者重症出入信息数据、患者护理记录数据、患者电子医嘱数据、患者检验检查数据、患者出入量记录数据、多功能监护仪数据、呼吸机数据、输液工作站数据等。7.3数据元值代码表集重症信息系统涉及数据元值代码表，包括：重症医学科室类型代码、入科室情况代码、出科室情况代码、APACHEII慢性健康评分代码、ApacheII诊断代码、体温类型代码、心律类型代码等。七、与有关的现行法律、法规和标准的关系本标准的制定主要基于《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《远程医疗信息系统技术规范》、《远程医疗信息基本数据集》、《远程医疗信息系统与统一通信平台交互规范》、《远程医疗信息系统基本功能规范》、《城乡居民健康档案基本数据集》、《卫生信息基本数据集编制规范》、《基本信息基本数据集》、《医疗服务基本数据集》等标准规范和文件，与相关法律法规、工作文件无任何抵触。八、重大分歧意见的处理和依据本标准编制中，充分听取了四川省卫健委和相关医疗机构重症