急诊大视野病例-郓城人民医院王之元

胸闷、心慌、气短、乏力！求分析（急诊）患者状况姓名:张尊昌

出生地:山东省郓城县

性别:男

职业:农民

年龄:52岁

入院时间:2016-08-1110:32民族:汉族

记录时间:2016-08-1110:46婚姻:已婚

病史陈述者:患者家属及本人主诉：

阵发性胸痛5天余，加重15小时。

现病史：

患者5天前无明显诱因出现阵发性胸痛，伴上腹痛，时有心慌、气短及周身乏力，每次持续2-3分钟，休息后症状可缓解，一直未在意，未行诊治。患者于入院前15小时无明显诱因上述症状加重，呈持续性闷痛，症状持续不缓解，伴肩背部放射痛，随后出现心慌、气短及周身乏力大汗，并出现恶心呕吐1次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无粘液及血块，症状持续约1小时，经休息后减轻，但一直未完全缓解。现患者为求诊治，就诊于我院门诊，行心电图检查提示：急性心肌缺血性改变。病来患者无发热，无头痛头晕，无晕厥及意识丧失，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠可，大小便未见明显异常，近期体重无明显变化。

既往史：

患者发现双侧股骨头坏死病史数年，否认高血压及糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认外伤、手术史，否认输血、中毒史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于本地，否认外地长期居住史，无毒品及毒物接触史，无冶游史，吸烟饮酒史30余年，一直未戒烟戒酒。

婚育史：适龄婚育，配偶均体健，育子女均体健。

家族史：家族中否认高血压及糖尿病史等遗传病史。体

格

检

查

T36.5℃，P76次/分，R17次/分，Bp95/65mmHg

患者中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，平车推入病室，自主体位，查体合作。无贫血貌，全身皮肤及粘膜正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，无斜视及运动障碍，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射及调节反射均灵敏。耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，鼻无畸形，嗅觉正常，各副鼻窦区无压痛，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规则，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张、肿块及结节，无胸骨叩痛。肺部视诊呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙未见异常。双侧语颤相等，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。心前区无隆起，未见异常，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心前区无异常搏动。触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。心界叩诊不大，心率76次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征阴性。脾脏肋下未触及。双肾未触及。叩诊肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音5次/分，未闻及腹部血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，皮温正常，无杵状指、趾，双下肢无浮肿。腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征（—）。辅

助

检

查

检查日期

检查项目

结果2016-08-11心电图

窦性心动过缓，急性心肌缺血性改变。心肌酶三项：

肌酸激酶同工酶：87.31ng/ml，肌红蛋白160.89ng/ml，肌钙蛋白14.14ngml。检查及其结果初步诊断1.急性心肌梗死

心功能I级（Killip分级）2.双侧股骨头坏死

诊断初步诊断：1.急性心肌梗死(1.心功能I级（Killip分级）)2.双侧股骨头坏死诊断依据：1.中年男性，具有吸烟饮酒史，并具有双侧股骨头坏死病史。2.阵发性胸痛5天余，加重15小时。3.查体：BP：95/65mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无浮肿。4.心电图：窦性心动过缓，急性心肌缺血性改变。

鉴别诊断：1.肺动脉栓塞：患者一般伴有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克，具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。化验D二聚体偏高，心电图检查可见SIQIII表现。胸部增强CT可明确诊断，需进一步观察。2.主动脉夹层：多有高血压病史，胸痛一开始即达到顶峰，常放射至背、肋、腹、腰，双上肢血压不一致，胸部强化CT检查有助诊断，本患者临床不符。3.急性心包炎：可为持续性胸痛及发热，且胸痛与体位及呼吸有关，心电图可见avR导联外所有导联ST段弓背向下抬高，查体可及心包摩擦音。无心肌酶三项：肌酸激酶同工酶：87.31ng/ml，肌红蛋白160.89ng/ml，肌钙蛋白14.14ngml结合患者既往具有冠心病高危因素，发病时临床表现、心电图及心肌酶检查结果，目前患者诊断明确，具有梗死面积进一步扩大、恶性心律失常、休克、DIC、出血、呼吸循环衰竭及猝死等风险及并发症。同意目前给予的抗凝、替格瑞洛180mgpost拜阿司匹灵300mgpost、瑞舒伐他汀、预防心室重构、扩冠、营养心肌及对症支持治疗方案。并向患者家属再次交代病情，目前患者病情危重，可行急诊冠脉造影术检查，明确冠脉病变程度指导治疗。并嘱密切注意观察病情变化。互动问题初步诊断后需进一步完善哪些检查？相应的风险评估，需要怎么做？治疗方案术前诊断：1.急性心肌梗死(1.心功能I级（Killip分级）)2.双侧股骨头坏死手术指征：该患者诊断成立，适合行急诊冠脉造影术检查（必要时冠脉支架植入术），改善患者预后，体检及辅助检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式：急诊CAG+PCI拟施麻醉方式：局部浸润麻醉分析病情该患者有明确的急诊冠状动脉造影术指证（必要时行冠脉支架植入术治疗），未发现明显禁忌症，向患者及家属讲明手术必要性及可能存在的风险和并发症，签署手术知情同意书，立即行急诊冠脉造影术检查（必要时行冠脉支架植入术治疗）。2016-08-1117:33患者行急诊冠脉造影术及冠脉支架植入术治疗，过程顺利，现患者已安返病房，胸痛胸闷缓解。查体：BP：105/65mmHg，神志清，精神可，周身皮肤黏膜温暖，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，右股动脉穿刺区无出血及渗出，无菌敷料覆盖，双下肢无浮肿。复查心电图提示患者心率及心肌缺血较术前好转。目前患者给予吸氧、心电监护及输液治疗中，并密切注意观察病情变化。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1.急性心肌梗死2.冠脉造影+支架植入术3.心功能I级（killip）)出院情况：患者一般情况可，自诉静息状态下无明显自觉不适，饮食睡眠可，大小便无明显自觉不适。查体：BP125/75mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性。心率72次/分，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿。出院医嘱：

1.注意休息，合理膳食，预防感冒2.出院后继续口服药物治疗：