呼吸系统的影像学表现

呼吸系统的影像学表现肺与纵隔胸部组织的密度差别较大，许多胸部病变可借X线检查显示其部位、形状及大小，诊断效果好，方法简单，因而应用最广。随着影像技术的不断发展，对疾病诊断范围也相应扩大，如胸部病变的CT检查，使肺内病变特别是某些较早期和一些细微的病变及气管内病变的检出率和诊断率大大提高,对肺癌所致的肺门、纵隔淋巴结转移的诊断起着很重要的作用。MRI的应用对纵隔肿瘤的定位及定性诊断价值较大，特别是MRI的流空效应，使心血管成像有助于了解纵隔肿瘤与心血管的关系。介入放射学的开展可以在影像监视下采集标本或在影像诊断基础上对某些疾病进行治疗。胸部疾病的X线表现是胸部病理生理及病理解剖的反映，不能直接反映组织学的改变，所以在诊断中必需密切结合临床，进行全面分析，才能作出正确诊断。2第一节X线检查方法1、普通检查2、特殊检查3普通检查1、透视：优点：操作简单、价格便宜、观察心脏、大血管的搏动及膈肌运动等。

缺点：辐射剂量大。2、摄影：优点：操作简单、图像清晰，辐射剂量低。缺点：重叠影像。是胸部疾病的诊断、早期发现、随诊观察及普查等不可缺少的检查方法。4特殊检查1、体层摄影：使某一选定层面清晰显影，而非选定层面模糊不清。分为病灶及肺门体层摄影两种方式。5特殊检查2、造影检查：主要是支气管造影。是直接观察支气管病变的检查方法。6第二节胸部正常X线表现正常胸部X线影像是胸腔内外各种组织及器官重迭的总合投影，应熟悉后前位及侧位片上各种影像的正常及变异表现。7胸部正常X线表现胸廓：胸壁软组织、骨骼、胸膜肺：肺野、肺门、肺纹理、肺叶、肺段、气管、支气管膈纵隔8胸廓——软组织（1）胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶：＊胸锁乳突肌：两肺尖内侧外缘锐利、均匀致密的影像;＊锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的3-5mm宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌相连。910胸廓——软组织（2）胸大肌:＊两肺野中外带＊扇形均匀致密影＊下缘锐利呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连11胸廓——软组织（3）女性乳房及乳头：＊两肺下野＊下缘清楚、上缘模糊＊逐渐变淡的半圆形致密影＊两肺下野相当于第5前肋间小圆形致密影为乳头＊两侧较对称12胸廓——骨骼（1）肋骨：＊起源于胸椎两侧＊后段水平，前段自外上向内下倾斜形成肋弓＊前后肋骨不在同一水平。＊肋软骨不显影。13胸廓——骨骼14胸廓——骨骼颈肋：＊自第7颈椎处发出＊单侧具有或双侧均有＊短小较直的小肋骨15胸廓——骨骼叉状肋：＊肋骨前端呈叉状改变＊有时一支明显

另一支短小16胸廓——骨骼（2）其它骨肩胛骨：正位片其内缘可与肺野外带重叠。青春期其下角处可出现二次骨化中心。锁骨：正位片两侧锁骨对称，两侧胸锁关节到中线距离相等。胸骨：正位片大部分与纵隔重叠。只有胸骨柄两侧可突出于纵隔外，侧位片易于显示。胸椎：正位片胸椎可突出于纵隔影之外，勿误认为肺内病变，侧位片易于显示胸椎椎体17胸廓——骨骼18胸廓——胸膜胸膜薄，两层胸膜之间为胸膜腔。在胸膜返折处，且X线与胸膜走行方向平行时，胸膜可显示为线状致密影。脏层胸膜深入到肺叶之间称为叶间胸膜。水平裂、斜裂。19胸廓——胸膜＊水平裂胸膜＊表现为腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1cm处的水平线致密影。20胸廓——胸膜＊斜裂胸膜＊表现为后上（第4、5胸椎水平）斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后2cm～3cm处与膈肌相连。＊水平裂起自斜裂中点，向前水平走行达胸壁21肺——肺野均匀一致较为透明的区域。22肺——肺野＊三带：纵行分为3等分称内、中、外带。＊三野：分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将其分为上、中、下野。23肺——肺门＊构成：肺动脉及其分支、伴行支气管、

肺静脉位置：第2~4前肋水平线之间（两肺中

野）内带，左肺门比右肺门高1~2cm形状：右肺门：肺门角，右下肺动脉

不超过1.5cm左肺门呈逗点状24肺——肺门＊侧位：两肺门有不同程度重叠右肺门在前、左肺门在后形状：似一尾巴拖长逗号构成:前上缘为上肺静脉干后上缘为左肺动脉弓拖长的尾巴为两下肺动脉干25肺——肺门肺门异常＊多种肺部疾病可引起肺门大小、位置和密度的改变。＊肺门增大常见于肺门血管扩张、肺门淋巴结增大和支气管腔内或腔外的肿瘤等。肺门截断征：肺动脉高压时，肺动脉段突出，肺门区动脉大分支扩张而外周分支变细，与肺动脉大分支形成一突然分界，称为肺门截断征。26肺——肺纹理＊树枝状影＊构成：肺、动静脉、支气管＊分布特点：自肺门向肺野呈放射状分布下肺野粗27肺——肺叶＊肺叶：由叶间胸膜（水平裂、左右斜裂）分隔而成

右肺：3个肺叶（上叶、中叶、下叶）

左肺：2个肺叶（上叶、下叶）28肺——肺段其间无胸膜，各段有单独的肺动脉、支气管。◆右肺（10段＊）：上叶（尖段、后段、前段）、中叶（内侧段、外侧段）、下叶（背段、前基底段、内基底段、外基底段、后基底段）。◆左肺（8段＊）：上叶（尖后段、前段、上舌段、下舌段）、下叶（背段、前内基底段、外基底段、后基底段）X线片一般不能显示肺段的界限，CT上可以根据独立的气管来进行判断。29肺——肺小叶◆每个肺段由许多肺小叶组成◆肺小叶的直径约1cm◆有一小叶支气管及伴随的小叶动脉进入◆小叶之间有疏松的结缔组织间隔，称小叶间隔。30肺——肺腺泡、肺实质、肺间质◆腺泡：每支小叶支气管分出3-5支末梢细支气管，每支末梢细支气管所支配的范围称为腺泡，为肺部病理改变的基本单位，其直径约为6mm，末梢细支气管再分出呼吸细支气管，以后再分为肺泡管及肺泡囊，最后为肺泡。◆肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。◆肺间质：是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。3132肺——气管、支气管

气管：起于环状软骨下缘，长11-13cm，宽1.5-2cm，在第5、6胸椎平面分左、右支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度60~85O度

支气管：两侧主支气管分别分为肺叶支气管，肺叶支气管又分出肺段支气管，经多次分支，最后与肺泡相连。33两侧支气管分支名称◆右侧

＊上叶

尖支

后支

前支中间段支气管＊中叶外支

内支＊下叶

背支

内基底支

前基底支

外基底支

后基底支肺段的名称与相应的支气管一致◆左侧＊上叶上部支气管尖后支前支

下部支气管上舌支（舌叶）下舌支

＊下叶

背支前内基底支

外基底支

后基底支

34膈位于第9或10后肋水平分隔胸腹腔左右两叶、圆顶状右高于左1-2cm平静时：横膈运动幅度1—2.5cm深呼吸:可达3—6cm横膈运动两侧大致对称心膈角:膈内侧与心脏形成心膈角肋膈角:膈外侧与胸壁3536膈的形态、位置及运动可因膈的发育与胸腹腔病变而出现变化1、局限性膈膨升：为正常变异。多见右侧，中老年。

2、波浪膈：因深吸气时受肋骨牵拉所致。

3、膈膨升：见于一侧膈发育不良，膈张力减弱。膈神经麻痹时膈也升高。

4、胸腹腔压力改变可影膈的位置。

1）、膈升高

（1）胸腔压力减低：如肺不张、肺纤维化；（2）腹腔压力增高：如妊娠、腹水、腹腔内巨大肿块等。

2）、膈降低胸腔压力升高：如肺气肿、气胸及胸腔积液。

5、膈运动改变

上述引起膈位置改变的因素及胸腹腔内的炎症可使膈运动减低。膈膨升及膈神经麻痹时，由于膈运动功能减弱或丧失，可出现矛盾运动，即吸气时正常侧下降而患侧上升，呼气时反之。膈37纵隔

心脏、大血管食管、气管淋巴组织、胸腺神经及脂肪等38纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义，现临床上常用九分区法。纵隔39纵隔的分区＊我们在胸部侧位片上将纵隔分为前、中、后及上、中、下共九个区。前纵隔：胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区。中纵隔：心、主动脉弓、气管及肺门所占区域。后纵隔：以食管前壁为中后纵隔的分界线，食管以后和胸椎旁区。上纵隔：自胸骨柄、体交界处至第四胸椎下缘连一水平线以上的区域。中纵隔：上一水平线至肺门下缘（第8胸椎）的水平线之间的区域。下纵隔：肺门以下至膈。40纵隔——胸腺正位片正常成人胸腺不显示而婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈帆形影。41◆纵隔移位

1、一侧胸腔内压力增高，纵隔向健侧移位。见于一侧大量胸腔积液或气胸、一侧肺气肿或巨大占位病变。

2、一侧胸腔内压力减低，纵隔向患侧移位。见于肺不张和广泛胸膜肥厚。

3、纵隔摆动：见于支气管部分阻塞时，由于呼吸时两侧胸腔压力不均衡，可在呼吸时发生左右摆动。◆纵隔增宽

见于炎症、肿瘤、增大淋巴结、主动脉瘤、食管极度扩张及椎旁脓肿等。气体进入纵隔形成纵隔气肿。纵隔42第二节CT与MRI

CT诊断＊不是重叠影像，是横断面解剖像，更好地显示病变。＊密度分辨率高，用CT值区分空气、脂肪、液体及钙化，明确病变性质。＊纵隔疾病的诊断＊肺内微小病灶的发现＊采用高分辨CT对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断更具突出效果。43CT检查方法一、普通扫描1、体位、呼吸：仰卧，吸气末屏气2、扫描范围、层厚及层间隔3、扫描时间二、增强扫描当需要对病变进行定性诊断及观察病变与血管的关系，鉴别是血管断面还是增大的淋巴结，或疑为血管畸形时，可采用一次大剂量造影剂团注法增强，能取得较好的增强效果。44正常CT表现

在观察胸部CT时至少需要用两种不同的窗宽和窗位，以使分别观察肺野与纵隔，肺窗适于观察肺实质，纵隔窗适于纵隔内的结构。

1、正常纵隔CT表现

2、正常肺门及肺段支气管CT表现454647二、MRI诊断随着MRI设备及检查技术的提高，MRI已逐渐应用于胸部疾病的诊断。由于胸部具有良好的自然对比，通过传统的X线和CT检查，大部分病变可以确诊，由于肺实质内含有大量气体，且磁共振信号强度极低，又因MRI检查时间较长，呼吸及心脏搏动可在肺内产生伪影，所以MRI对肺实质病变检查效果较差。但MRI对纵隔、心与大血管及胸壁病变的诊断有其独特的优点。48检查方法胸部MRI检查常取仰卧位，用体部线圈，层厚7-10mm，短阵256X128.采用自旋回波序列。常规做T1WI、T2WI横断面成像。采用心电门控及呼吸门控技术，以减少心跳及呼吸造成的伪影。49正常胸部组织的信号特征不同组织具有不同的质子密度，不同的弛豫时间（T1和T2），不同的运动速度。当使用不同的TR和TE的脉冲序列时，产生不同的组织信号强度。由于心脏及大血管的流空效应，使纵隔及肺门内各结构显示更加清晰。50胸部组织的MRI信号强度特征组织T1WIT2WI脂肪白灰白肌肉灰黑灰黑骨皮质黑黑骨髓白白骨化黑黑肺组织黑黑流动血液黑黑水黑白51第三节胸部基本病变

X线表现52胸部基本病变X线表现为了胸部各种疾病的X线诊断，必需认识各种基本病变的X线表现，才能综合X线所见，再结合临床资料进行分析，从现象到本质对疾病作出诊断。下面从三个方面介绍呼吸系统基本病变及基本X线表现。53胸部基本病变X线表现支气管阻塞及后果肺部病变胸膜病变54一、支气管阻塞及后果支气管阻塞原因（1）腔内阻塞：肿块、异物、分泌物郁积、血块、水肿、先天狭窄及痉挛收缩等。（2）外在压迫：肿瘤、增大的淋巴结等。支气管阻塞的后果（1）部分性阻塞→阻塞性肺气肿（2）完全性阻塞→

阻塞性肺不张55阻塞性肺气肿

肺组织的过度充气而膨胀的一种状态，可伴有或不伴有不可逆的肺泡壁破裂。

小叶性肺气肿：发生在末梢细支气管远侧肺组织。间质性肺气肿：肺泡壁破裂气体进入肺间质。肺大泡：多个肺泡壁破裂，合并形成较大的含气空腔。机制：支气管的部分阻塞产生活塞作用：使空气吸入的多而呼出的少，使该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐膨胀形成肺气肿。56阻塞性肺气肿＊局限性肺气肿：阻塞部位多在较大支气管。见于支气管异物，肿瘤，慢性炎性狭窄等。弥漫性肺气肿阻塞部位多在细支气管。见于继发于多种肺疾病，如慢性支气管炎，支气管哮喘，尘肺等。57阻塞性肺气肿x线表现轻度阻塞性肺气肿，X线诊断有一定限度，严重者表现明显，其特点；（1）胸廓呈桶状，前后径增加，肋间隙变宽（2）两肺野透明度增加，肺内可见肺大泡（3）肺纹理稀疏、变细、变直（4）心影狭长（5）横隔位置低，活动度减弱（6）支气管异物引起者常伴有纵隔摆动

（7）局限性阻塞性肺气肿可表现为局限性肺透明度增高，可是早期支气管肿瘤的表现58阻塞性肺气肿x线表现59阻塞性肺气肿x线表现60阻塞性肺不张＊原因：先天性：肺泡表面活性物质缺乏后天性：管内阻塞或管外压迫表现：肺体积缩小、密度增高邻近组织器官向心性移位邻近肺代偿性气肿61X线表现（1）一侧性肺不张：患侧肺野均匀致密，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，膈肌升高，健侧肺可有代偿性肺气肿。（2）肺叶肺不张：肺叶缩小，密度均匀增高，叶间裂移位，纵隔及肺门可有不同程度的向患侧移位，邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。（3）肺段不张：后前位见基底向外，尖端指向肺门的三角型致密影。（4）小叶性肺不张：见于支气管哮喘及支气管肺炎，表现为多数小斑片影，其周围有透明的气肿带。62肺叶不张模式图

6364右上叶肺不张6566二、肺部病变

肺部病变的X线表现是大体病理改变在X线上的反映。有以下几个方面：渗出与实变、增殖、纤维化、钙化、肿块、空洞与空腔、肺间质病变671、渗出与实变机体的急性炎症反应主要表现是渗出。当急性炎症进展至某一阶段，肺泡内气体被血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成渗出性实变。当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，而在实变的影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管像。68渗出与实变X线表现1、肺野内出现密度不太高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺组织间无清楚界限。2、渗出是产生实变常见原因之一。实变可大可小，多数连续的肺泡实变，在X线上表现为单一的片状致密影，边缘模糊，密度较均，小范围实变随病变进展可形成大片实变，而占据整个肺叶。3、渗出与实变见于肺炎、渗出性肺结核、肺出血和肺水肿等。6970肺渗出性病变71肺实变722、增殖肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性病变。73增殖病变X线表现1、由于病灶多局限于腺泡范围内，呈结节状，所以病灶密度较高，边界较清楚，呈梅花瓣样，无明显融合趋势。当多个病灶聚集一起时，各个病灶的界限也较清晰。2、常见于肺结核和各种慢性肺炎。74增殖病变753、纤维化肺的纤维化可分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化多为肺急性或慢性炎症的后果和愈合表现。弥漫性纤维化常广泛累及肺间质。76纤维化X线表现1、较小的纤维化表现为局限性索条影，密度高，僵直，与正常肺纹理不同。见于肺结核及慢性炎症。2、病变较大的纤维化表现为密度高、边界清楚的片块影，病变累及1－2个肺叶，可使部分肺组织发生瘢痕性肺膨胀不全，形成大片密度不均的致密影，有时可见因支气管扩张形成的低密度影，周围组织可被牵拉移位。多见于慢性肺结核及尘肺。3、弥漫性纤维化可表现为紊乱的索条状，网状或蜂窝状，自肺门区向外伸展，直至肺野外带。在网状影的背景上也可有多个弥散颗粒状或小结节影，称网状结节病变。多见于尘肺、慢性间质性肺炎，特发性肺间质纤维化及结缔组织病等。77纤维化限局性纤维化弥漫性纤维化784.钙化一般发生于退行性变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。某些肿瘤组织或囊肿壁也可钙化。尘肺时肺门淋巴结，肺胞浆菌病及肺内转移性肿瘤等也可钙化。79钙化X线表现表现为高密度影，边界清晰锐利，形态不一，可为斑点状、块状或球状，成局限或弥漫分布，某些病变的钙化有其特点，如肺错构瘤的钙化为“爆玉米花”样，尘肺时肺门淋巴结钙化常为蛋壳样。80钙化815、肿块＊肺肿瘤以形成肿块为特征，良、恶性肿瘤表现各有特点。＊直径在3cm以下称为结节，直径在3cm以上称为肿块。＊单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者最常见于转移瘤。＊转移性肿瘤表现为多发大小不等的球形病灶。

＊非肿瘤性病变也可形成肿块影，类似肿瘤，如结合球及炎性假瘤，应结合其他X线表现及临床资料鉴别。82肿块——良恶性肿块的区别包膜形态生长速度良性肿瘤有边缘锐利光滑的球形慢恶性肿瘤无分叶、毛刺、坏死快83肿块——良恶性肿块的区别肺癌肺结核瘤84肿块——肺转移瘤856、空洞与空腔＊（1）空洞为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。虫蚀样空洞（又称无壁空洞）是大片坏死组织内的空洞，较小，形状不一，常多发。薄壁空洞洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。厚壁空洞洞壁厚度超过3mm，多为新形成的空洞。（2）空腔：是肺内腔隙的病理性扩大。86空洞与空腔X线表现＊虫蚀样空洞表现为实变肺野内多发小的透明区，轮廓不规则，呈虫蚀状，见于干酪肺炎。87＊薄壁空洞为境界清楚的内壁光滑的圆形透明区，一般无液面，周围少有实变，常见于肺结核，霉菌感染。薄壁空洞伴真菌球88

＊厚壁空洞多呈形状不规则的透明区，周围有密度高的实变区，内壁凹凸不平或光滑整齐，见于肺脓肿、肺结核及肺癌。

89肺气肿囊性支气管扩张＊空腔与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，感染时可出现液面，见于肺大泡，肺囊肿等，囊状支气管扩张亦属此类，但其中可见液面，周围可见炎性实变。907、肺间质病变

发生在肺间质的弥漫性病变。主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，而肺泡内没有或仅有少许病变。91肺间质病变X线表现1、多表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节影，有时网状影与小结节影并存，需结合临床病史。2、许多肺部疾病和某些全身疾病都可发生肺间质病变，如感染（细菌、病毒、霉菌），早期粟粒样肺结核，沿淋巴管播散的癌瘤，尘肺，结缔组织病，特发性肺间质纤维化及间质性肺水肿等。92肺间质病变X线表现93三、胸膜病变1、胸腔积液：

多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体性质。

胸腔积液因液量多少和所在部位不同而有不同的X线表现。941、胸腔积液x线表现（1）游离性胸腔积液＊：在胸腔内可自由流动的液体为游离性胸腔积液。依积液量不同而出现不同X线表现。少量积液：液体首先聚积于后肋膈角，正位片难以发现。液体量达300ml以上时，侧肋膈角变平、变钝。中量积液：肺下野均匀致密，肋膈角完全消失。上缘呈外高内低的斜形弧线。大量积液：患侧肺野均匀致密，有时仅有肺尖部透明。纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。951、胸腔积液x线表现（2）局限性胸腔积液包裹性积液：脏、壁胸膜发生粘连，积液局限于胸腔的某一部位。发生于侧胸壁者，切线位片表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑锐利，其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角。叶间积液：积液局限于水平裂或斜裂内，侧位表现为叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。肺下积液：聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。其特点为：“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，膈肋角变深、变锐。易误诊为横膈升高。969798叶间积液992、气胸及液气胸（1）气胸：空气进入胸腔形成气胸。肺可部分或完全压缩。气胸的X线表现为被压缩的肺与胸壁间出现透明的含气区，其中不见肺纹理，被压缩肺的边缘呈纤细的线状致密影。大量气胸可将肺完全压缩，肺门区出现密度均匀的软组织影。100空气进入胸腔的途径有两条（1）壁层胸膜破裂：见于胸壁穿通伤，胸部手术及胸腔穿刺引起。（2）脏层胸膜破裂，由于肺部病变引起脏层胸膜破裂。自发性气胸：由于突然用力，剧烈咳嗽使胸内压突然增高致胸膜破裂使空气进入胸膜腔形成气胸。见于严重肺气肿，胸膜下肺大泡，表浅的结核性空洞及肺脓肿等。张力性气胸：胸膜破口成活瓣作用，气体只进不出或进多出少，纵隔明显向健侧移位。可发生纵隔疝。局限性气胸；发生胸膜粘连，可见条状粘连带影，多处粘连，可将气胸分隔为多房。1012、气胸及液气胸（2）液气胸：胸腔内液体与气体并存为液气胸。典型的液气胸立位检查时可表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺。102气胸1031043、胸膜肥厚、粘连、钙化由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化，均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化。105胸膜肥厚X线表现（1）轻度胸膜肥厚粘连多见于肋膈角处，表现为肋膈角变浅、变平。（2）广泛胸膜肥厚时，可显示为肺野密度增高，沿胸廓内缘出现带状致密影，患侧肋间隙变窄，甚至引起纵隔向患侧移位。（3）膈胸膜粘连时可表现为膈上缘的幕状突起。（4）正常叶间胸膜有时可显影，成发丝状。但如厚度超过1mm时，应考虑叶间胸膜肥厚。（5）胸膜钙化表现为片状、不规则点状或条状高密度影，见于结核性胸膜炎、脓胸及出血机化、尘肺等。（6）胸膜结节或肿块，多见于间皮瘤及胸膜转移，常伴有胸腔积液。106107第四节肺与纵隔疾病

的X线表现与诊断108一、气管、支气管异物多见于5岁以下儿童，偶见于成人。较大异物多停留在喉或气管内，较小异物多进入支气管内。因支气管的解剖特点，即右侧主支气管同气管连接较直，管腔也大于左侧，所以气流大异物易被吸入，故异物多发生右侧，且下叶较上叶多见。后果：1、不同程度阻塞（1）呼气性活瓣阻塞：异物相对较固定，可导致阻塞性肺气肿。（2）吸气性活瓣阻塞：异物随吸气向下移动，最终完全阻塞支气管，造成肺不张。分不透X线异物和可透X线异物109气管、支气管异物1、不透X线异物可在透视或摄影时直接显示其大小、形状及部位。2、可透X线异物间接征象纵隔摆动：当一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生两侧摆动；阻塞性肺气肿：常与纵隔摆动同时存在；肺不张：为异物完全阻塞支气管所致；肺部感染：异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎。110111二、支气管扩张常见的慢性支气管疾病，多继发于支气管、肺的化脓炎症、肺不张及肺纤维化。主要症状：咳嗽、咯血及咳大量脓血痰，常有呼吸道感染及反复发热，可有杵状指。病因：1、慢性感染引起支气管壁组织破坏；

2、支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；

3、肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引。支气管扩张多见于左下叶，其次为右中叶及右下叶。检查方法：X线平片，支气管造影，胸部CT112支气管扩张X线表现肺纹理的改变：肺纹理增多、紊乱或呈网状，并可见粗细不规则的管状透明影、杵状致密影及蜂窝状薄壁空腔；肺内炎症：在增多、紊乱的肺纹理中可伴有小斑片状模糊影；肺不张：病变区可有肺叶或肺段不张，表现为致密不均的三角形致密影，多见于中叶及下叶；慢性肺原性心脏病表现：见于病变广泛而严重的病例，右下肺动脉增宽，右心室增大。1132、支气管扩张支气管造影可确定支气管扩张的范围、部位、类型。支气管扩张的造影所见可分为囊状、柱状和混合型。（1）、柱状扩张：支气管管腔粗细不均，失去正常时由粗到细的移行状态，有时远端反胶近端粗。（2）、囊状扩张：支气管末端呈多个扩张的囊，形如葡萄状，造影剂可部分充盈囊腔，在囊内形成液面。（3）、囊状和柱状扩张混合存在，病变多较广泛。CT能提示有无支气管扩张及支气管扩张的类型、程度和范围。114115116117118三、肺炎＊肺炎为常见肺疾病，X线检查对病变的发现、部位、性质及动态变化，可提供重要的诊断资料。按病变的解剖分布可分为大叶肺炎、支气管肺炎（小叶肺炎）及间质肺炎。1191、大叶肺炎多见青壮年，好发冬春季致病菌：肺炎双球菌主要症状：高热，恶寒，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰X线表现：病变可累及肺叶一部，或从肺段开始扩展至肺叶大部或全部。X线征象较临床出现晚3－12小时，其基本X线表现为渗出与实变。分三期。1201、大叶性肺炎1）充血期：X线检查可无阳性发现，或为病变区肺纹理增多透光度略低。2）实变期：X线表现为密度均匀的致密影。如病变仅累及肺叶的一部分则边缘模糊。如累及肺叶的大部分或全部，则呈大片均匀致密影，以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶的轮廓一致。3）消散期：实变区密度逐渐减低，先从边缘开始。由于消散不均匀，病变多表现为散在、大小不等和分步不规则的斑片状致密影。1211222、支气管肺炎（小叶肺炎）多见婴幼儿、老年人、极度衰弱者或为手术后并发症。致病菌：链球菌，葡萄球菌和肺炎双球菌。主要症状：高热，咳嗽，咳泡沫粘液脓痰可伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。X线表现：病变范围常是小叶性的，但可融合呈大片。可出现肺气肿或小叶肺不张，其基本X线表现为肺间质内炎性浸润及肺小叶渗出与实变的混合病变。1231）、病变部位：两肺中下野的中内带。可累及多个肺叶。2）、支气管及周围间质的炎变表现为肺纹理增多、增粗和模糊。3）、小叶性渗出与实变表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊影，且密度不均。密集病变可融合成大片。4）、小儿患者常见肺门影增大、模糊并常伴有局限肺气肿。小叶性肺炎x线表现1241253、肺炎支原体肺炎致病菌：肺炎支原体主要症状：胸闷、轻咳，多不发热或仅低热，多数患着冷凝集试验阳性。基本病变：小支气管及肺间质充血、水肿及炎细胞浸润，进而肺泡渗出与实变。鉴别：本病变多在1－2周内吸收，上肺病变需与结核鉴别。1263、肺炎支原体肺炎初期主要表现为肺纹理增多、模糊，可呈网状。继而出现局限性炎症，多位于肺门区或其下方，表现为密度稍高的片状影，边缘淡且模糊，范围一般不超过肺叶。1274、间质性肺炎致病菌：细菌或病毒主要症状：除原发急性传染病的症状外，常同时有气急，紫绀，咳嗽等。基本病变：发生在小支气管壁及肺间质引起炎性细胞浸润，小支气管粘膜充血、水肿造成不全或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。慢性者伴有纤维结缔组织增生。1284、间质性肺炎病变较广泛，常同时累及两肺，以肺门区及中下野显著，但也可局限于一侧。X线表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状，并伴有小点状影。肺门可出现轮廓模糊，密度增高，结构不清，并有轻度增大。129四、肺脓肿系由化脓性细菌引起的肺坏死性疾病，由化脓性炎变发生坏死液化形成脓肿。感染途径：1）、吸入性：可继发于大叶性肺炎、支气管肺炎或肺不张。

2）、血源性：继发于金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症，病变为多发性。

3）、邻近器官感染直接蔓延：如胸壁感染、膈下脓肿或肝脓肿蔓延累及肺部。主要症状：高热，寒战体温弛张型，胸痛，咳大量浓臭痰，有时痰中带血。1301、急慢性肺脓肿＊病灶呈团片状阴影，内有厚壁的透亮空洞急性：洞壁外缘模糊、内缘较光整洞底部常见液平慢性：洞壁变薄、空腔缩小，内外壁边缘均较清楚周围有较多紊乱的条索状纤维病灶

伴或不伴有液平131肺脓肿治疗前后1321333、血源性肺脓肿表现为两肺多发、散在、大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，以外围较多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。134肺脓肿并发脓胸及胸膜肥厚时，表现为肋膈角消失，肋间隙变窄，并可有肋骨骨膜增生。由膈下脓肿或肝脓肿扩展引起的肺脓肿，可表现为患侧膈肌升高，运动受限，沿膈面的肺野内有大片致密影，其中可见含液面的空洞，多伴有胸膜肥厚。135五、肺结核是由人型或牛型结核分枝杆菌引起的肺部慢性疾病。基本病变：渗出、增殖，前者为结核性肺泡炎，后者以结核性结节肉芽肿为特征，二者常并存。转归：一、恶化（1）干酪样坏死：为渗出基础上凝固坏死。（2）液化及空洞。（3）播散，经淋巴道、血行、支气管播散，或局部浸润至邻近肺组织。二、愈合（1）吸收。（2）纤维化，干酪样坏死的病灶可被纤维组织包绕形成结核球。（3）钙化。（4）空洞瘢痕性愈合。136肺结核肺结核的分类：1、原发型（Ⅰ）：原发综合征、胸内淋巴结结核；2、血行播散型（Ⅱ）：急性粟粒性肺结核、亚急性/慢性血行播散型肺结核；3、继发型（Ⅲ）；渗出性、干酪性、空洞型；4、胸膜炎型（Ⅳ）；干性、结核性渗出性胸膜炎、脓胸5、肺外结核（Ⅴ）：骨、肾、肠、脑。1371、原发型肺结核（Ⅰ型）为初次感染所发生的结核，多见于儿童。X线表现可为原发综合征及胸内淋巴结结核。138（1）原发综合征原发病灶（肺野内边界模糊的云絮状影）、淋巴管炎（原发灶与肺门之间为线样或索条状模糊影）及淋巴结炎（肺门或纵隔突向同侧肺野的致密影）三者组成原发肺结核的典型特征——哑铃形征象。（CT/平片）139（2）胸内淋巴结核由于原发病灶易于吸收，而淋巴结因常伴有干酪坏死愈合较慢，故原发结核表现为胸内淋巴结核。可分为结节型和炎症型。（CT/平片）1）结节型：肺门部类圆形结节影或肺门影增大；突向肺野内的外缘呈半圆形或分叶形的结节影，内缘与纵隔相连。

2）炎症型：增大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎，X线表现肺门影增大，边缘模糊，无清楚边界。

3）伴或不伴有钙化。3)CT增强后环样或分隔样强化。140141原发性肺结核（Ⅰ型）—肺门淋巴结结核肿瘤型（结节型）142诊断与鉴别诊断诊断：临床病史+哑铃征或淋巴结肿大鉴别诊断：大叶性肺炎：病变范围、有无无淋巴结肿大

支气管肺癌：年龄、肺内病灶形态、侵犯程度

淋巴瘤：双侧，肺内无明显病灶1432、血行播散型肺结核（Ⅱ）结核杆菌进入血液循环播散到肺内引起两肺弥漫分布病灶。根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数及机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血行播散性肺结核。1442、血行播散型肺结核（Ⅱ）（1）急性粟粒型肺结核：系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流播散至肺部所致。起病急、中毒症状明显，高热、盗汗等。

早期X线表现为整个肺野呈毛玻璃样密度增高，约10日后可出现双肺野内弥漫均匀分布的大小（1-2mm）相同、密度均匀的粟粒状结节影—三均匀改变。1452、血行播散型肺结核（Ⅱ）（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核：系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。低热、盗汗等。X线表现为大小不一，密度不均、分布不均的多种性质病灶—三不均匀征象。以两中上肺分布为著。146147诊断与鉴别诊断诊断：临床症状+肺内弥漫小结节鉴别诊断：肺转移瘤：部位（中下野），病史，动态变化

弥漫性肺泡癌：部分（内、上），大小，合并症

硅沉着病：接触史，部位（中野），大小，肺门大，肺气肿

1483、继发性肺结核（Ⅲ）为肺结核中的一个常见类型，可以是已静止的原发灶重新活动，也可以是外源性再感染。包括渗出为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。起病缓慢，多见于成年人。X线表现多种多样，各种基本病变如渗出、增殖、干酪样、纤维样、钙化、空洞和肿瘤样病灶均可出现。病变范围多发生在两肺上叶尖后段和下叶背段；单发或多发，一侧或双侧。149渗出病变：出现于两肺锁骨上下区是此型肺结核的典型表现。病灶边缘模糊斑片影，病灶内坏死后，如与支气管相通，可发生播散和形成空洞。空洞可单发或多发，薄壁或厚壁，少有液平。150肺内干酪样病灶干酪型肺炎：表现为肺段或肺叶实变，以上叶多见，其内可见大小不等的不规则透明区，有时可见支气管播散。

结核球：被纤维组织包绕可形成结核球，单发或多发，大小多为2－3CM，少数达4CM以上，边界清，其内可见层状、环状或散在钙化，周围有卫星病灶。151空洞为主的结核病变以纤维厚壁空洞为主体，空洞多不规则，其内多无液平，周围纤维性病变及散在支气管播散的新老病灶，同侧肺门上提，肺纹理呈垂柳样，可合并支气管扩张，胸膜肥厚，胸廓变形。（慢性纤维空洞型）152153诊断与鉴别诊断诊断：临床+部位+多形性鉴别诊断：大叶性肺炎：有无虫蚀样空洞、支气管播散、密度均匀否、支气管征

肺脓肿：是否多发、伴纤维化病变，支气管播散、气液平面

周围型肺癌：形态、钙化、卫星灶、空泡、胸膜凹陷、强化1544、结核性胸膜炎（Ⅳ）多见于儿童和青年邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延淋巴结中的细菌经淋巴管逆流至胸膜155结核性胸膜炎（Ⅳ）干性胸膜炎：仅有少量渗出

微热（高热）或轻度（明显）胸痛胸片无异常或肋膈角胸膜

肥厚粘连，膈肌运动受限。渗出性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性发病急，高热，结核症状胸腔积液（游离或包裹）胸膜肥厚、粘连、钙化156诊断与鉴别诊断诊断：临床症状+实验室检查+胸水鉴别诊断：胸膜恶性肿瘤（转移、恶性间皮瘤）：年龄，胸膜肥厚、结节、肿块157六、肺肿瘤肿瘤分原发性及转移性两类。原发肿瘤又分良性及恶性。恶性肺肿瘤以原发性支气管肺癌常见。X线平片是肺癌首选的影像学检查方法。CT用于肺癌的鉴别诊断及分期，也是早期确诊的重要方法。MRI用于肺癌对胸壁、血管及纵隔结构侵犯的诊断。1581、原发性支气管肺癌＊（一）、肺癌的分型1）、按肿瘤的发生部位：

（1）中心型：指发生在肺段或肺段以上支气管的肺癌。主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。根据肿瘤的生长方式分为：管内型、管壁型及管外形。（2）周围型：指肿瘤发生在肺段以下支气管的肺癌。主要是细支气管肺泡癌和腺癌。也见于其他组织类型。（3）弥漫型肺癌：指肿瘤在肺内弥漫分布发生在细支气管或肺泡上皮。一般为细支气管肺泡癌。（肺炎型肺癌）2）、组织学分型：分为鳞癌、腺癌、鳞腺癌、大、小细胞肺癌、肺泡癌、类癌。1591、原发性支气管肺癌（二）、主要症状早期可无症状和体征。刺激性咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。如转移至纵隔淋巴结可发生上腔静脉综合征，表现为气促、颈静脉怒张等。也可侵犯喉返神经、膈神经造成麻痹。侵犯胸膜时发生胸痛和血性胸水。发生在肺尖部的肺癌称肺上沟癌，可侵及邻近的椎体及肋骨，并可压迫臂丛神经引起同侧臂痛，压迫颈部交感神经引起Horner综合征，即同侧面部上睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷和汗闭。还可发生肺外症状，如杵状指和肺性肥大性骨关节病及内分泌症状，如Cushing综合征1601、原发性支气管肺癌＊（三）x线表现（1）、中心型肺癌：（1肿块3阻塞征）直接征象：肺门区肿块及肺门增大、增浓，CT上可见肿块分叶、中心低密度坏死，支气管腔内肿物、支气管壁增厚、狭窄、截断，CT增强肿块并可见不同程度强化。间接征象：阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张，增强后可见区分肿块与肺不张。转移征象：肺、胸膜、肋骨、纵隔淋巴结161原发性支气管肺癌反“S”或横“S”征：发生于右上叶的支气管肺癌，右肺上叶不张体积缩小，水平裂移位，凹面向下，与肺门肿块相连在一起形成反置的或横行的“S”状下缘。162中央型肺癌163中央型肺癌肺癌管内型生长致阻塞性肺不张164中央型肺癌中央型肺癌1651、原发性支气管肺癌

（2）外围型肺癌：①肺内孤立结节/肿块，有分叶、毛刺，胸膜凹陷征，少钙化。CT像还可见空泡征、血管聚集征，增强扫描强化。②大病灶中心坏死形成厚壁空洞，内壁高低不平，有壁结节，增强扫描壁强化。③小于3cm的病灶多表现为孤立小结节或小斑片影，CT上磨玻璃、实性或混合，常伴空泡征。④转移相应表现：肺、胸膜、骨166外周型肺癌167外周型肺癌——肺上尖癌

（Pancoast瘤）45岁厨师，一年前开始肩膀痛、上肢痛、无力1681、原发性支气管肺癌（3）弥漫性肺癌（细支气管肺泡癌）：早期孤立结节状或肺炎样浸润影，CT病变呈磨玻璃密度，其内可见血管影，并可见含气的支气管或小的含气空腔（小泡征）。晚期两肺弥漫不规则分布的小结节、小斑片、边缘模糊，CT可见含气的支气管或小的含气空腔（小泡征）。病变融合可呈大片肺炎样改变（实变），内可见支气管充气征，管腔不均匀狭窄，增强后可见“血管造影征”。169细支气管肺泡癌170原发性支气管肺癌肺癌转移途径：淋巴转移：纵隔、肺门淋巴结肿大，淋巴管转移

血行转移：肺、脑、骨、肾上腺

胸膜转移171

2、转移性肿瘤肺内外原发肿瘤转移到肺。途径：血行转移：最常见

淋巴转移

直接侵犯临床：早期无症状，晚期咳嗽、胸痛咯血、消瘦等等1722.转移性肿瘤（1）血行转移