重庆市二级中医医院评分手册

重庆市二级中医医院评分手册

（试行）

重庆市卫生局

二。。九年七月

目录

一、综合管理部分320分

二、医疗部分355分

三、医技设备部分125分

四、护理院感部分100分

五、药剂部分100分

总分：1000分

制订部门：重庆市卫生局

制订时间：2009年7月

重庆市二级中医医院评分手册

（试行）

•、综合管理部分

制订部门：重庆市卫生局

制订时间：2009年7月

综合管理部分评分表

评审医院评审时间年月日

序号评分项目标准分得分评审专家签名

（一）医院规模100分

（二）管理水平100分

（三）教学科研100分

（四）预防保健20分

合计320分

注：管理部分评审总分N288分为合格。

责任人或科

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分是否完成

室

(-)医院规模医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》（2008版）

100

L院占地面积N15亩。查阅建筑图纸及所有权证。一项未达要求，请卫生局、区

2.医院业务用房面积三万户。扣2分。政府解决

3每.床净使用面积25m！.医院无法自行解决

建筑4.每床建筑面积为5

112

5.门诊部达到总建筑面积的15%,急诊科

3%,住院部25%,医技科室15%,药剂科室

10%。

6医.疗区、行政区、生活区划分合理。

床位2100张。1.查阅卫生部门批复文件。办公室

2病床数62.查阅统计报表。

3.未达要隶加6分.

1医.院一级临床科室多0个，内、外科二级1.查阅医疗机构执业许可证和医院有关报未完成院领导

分科N2个；内、外、妇、急诊科及检验、表,磁1科，扣2分。

放射、消毒供应室、手术室、超声室、心2.查阅门诊诊室及病房中医特色专科，每少

临床科室电图室为必设科室。1个扣1分。床位不足10%,扣1分.

462.医院开设中医特色专科（专病）门诊”3.未按规定设立感染性疾病科或传染科扣5

3设置

个，重点、特色专科（专病）床位占总床分。

位210%。

3.按规定设立感染性疾病科或传染科。

1.床人比为1:1.3-1.5»1.查阅医院职工花名册，未达要求，扣5分。院领导及办

2卫.生技术人员占职工总人数之75%。2.查阅医院职工名册，每少5%扣5分公室，请区卫

3.中医药专业技术人员占卫生技术人员总数3.查阅医院职工名册，每少5%扣5分。生局及区政

>70%„4.医、护、药比例超出±2%扣2分，医护比未完成府协调引进

4.卫生技术人员比例合理，医生28-30%,例颠倒扣10分，其他比例超出士1%扣2分。人才

4人员结构30

护士36W0%,药剂人员21-23%,检验人5.各级医师比例无级差扣2分，中初级比例倒

员4%,放射人员3%,其他人员4%。置扣2分。

5.名级医师ttl蛤理正高g'W梭獭为1：26.病床与。护士比例不达标，每下降5%扣1分。

4:8.

名批

1.医院精神、宗旨、理念等价值观念体系查阅资料及现场查看。缺1项扣2分。部分完成高陆地及遨

中充分体现中医药文化。军

.形成富含中医药文化特色的服务文化和

中医药文化2

56管理文化

建设3.建筑风毯、内部装潢、诊疗环境、形象

识别等医院环境形象建设中体现中医药文

化。

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

(-)管理水平100

医院职能科室齐全，符合管理需要.建立查阅有关文件，职能科室不能适应需要扣1部分完成院领导

3

1管理机构健全医院管理各种组织及必备委员会，并分。未建立有关组织及必备委员会扣1分，

有效开展工作。未有效开展工作扣1分。

1实.行院长负责制，院领导分工负责制.1.查阅文件，未实行院长负责制扣1分。部分完成办公室完善资

2.院领导主要精力从事医院管理。原则上2.查院领导工作安排，院领导分工不明确，料

医院领导不能兼任科室主任。不能满足管理需要扣1分.

3.院领导每周到临床一线检查工作。3.查院领导到临床检查工作的记录，未实行

2院长责任54坚.持院领导拷待患者制度.扣0.5分，未坚持扣0.5分。

5.所有院领导经过管理培训。主要负责人4.未形成制度扣0.5分。未接待扣0.5分，

要经过中医药政策、知识系统培训.5.杳院领导管理培训结业证书，未培训扣0.5

6.班子成员中中医药专业人员应占一定比分。

例。6鹿.班子成员中，无中医药专业人员扣05分

1.医院有发展中医药特色优势的规划、工1.医院无发展中医药特色优势的规划、工作部分完成办公室完成文

发挥中医药10作计划、具体措施。计划、具体措施，缺1项扣2分。字资料，医务科

3

特色与优势2医.院确定的重点病种应具有明显的中医2.重点病种无优势、不稳定各扣2分.确定优势病种

药特色优势，并保持相对稳定。

L建立健全医院各项规章制度，汇编成册。1.查医院建立健全规章制度情况，无制度汇未完成办公纸完成制

保证核心制度的落实，严格执行首诊负责编扣0.5分，制度不完善扣0.5分。查医务度建设，赵昶完

制度、三级医师查房制度、中医病历书写科核心制度执行管理资料，不到位扣1分。成传染病资料

4规章与制度3

制度、手术分级制度，医疗责任追究制度。2.查相关制度、会议记录、培训记录，无相

2.认真贯彻和执行传染病防治法，有预防关记录扣0.1分/项。

型控制传染病传播和医源性感染的具体措

施。

1.医院严格按照医疗卫生及中医药管理的1.重点查《执业医师法》、《传染病防治法》、未完成医务科完成相

法律、法规进行执业，并组织职工学习。《中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《处关资料，办公室

2.诊疗科目与执业许可证允许的诊疗科目方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、完成职工资料

一致，并按期完成校验手续，校验合格，《医院感染管理办法》等法律法规的学习记

医院及科室命名规范。录，未组织学习扣1分。

3.专业技术人员具备执业资格。2.查医院执业许可证，发现一项不符者扣0.5

7.按照卫生部《医师定期考核管理办法》分，并责令立即整改。医院及科室命名不规

5依法执业4

及重庆市实施细则，开展医师定期考核工范扣1分。

作。3.按职工花名册随机抽查20名专业技术人

5哀照规定发布医疗广告。员的资格证书和注册证书，发现无资质和未

注册人员扣1分，发现超范围执业扣1分。

4.未开展医师定期考核工作扣1分。

5.发现违规医疗广告，延期评审.

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

1.建立业绩考核评价机制和奖惩制度。1.查相关文件资料，未进行考核评价扣05未完成财会及党务完

2.开展精神文明建设活动，党组织作用发分，未制定奖惩制度扣0.5分。

挥好。2.查医院院刊、宣传栏、党组织生活、工会

6职工积极性.职土平均收入逐年提高。

33活动记录。未开展精神文明活动扣0.5分，

党组织未围绕中心工作开展工作扣0.5分。

3.查3年财务报表，未达要求扣1分。

职工问卷调查对院领导、医院管理、医疗现场问卷调查医院职工，未达80%满意率扣

7职工评价3

技术水平的满意率*0%.2分。

医院有科学可行的年度工作计划，中、长查近3年医院年度计划、年度忌结；查医院办公室准备资

期发展规划，并得到实施落实。中长期发展规划.料

8计划与总结2

医院有年度总结。医院无年度工作计划、工作总结各扣0.5分，

无中、长期发展规划扣1分.

L医院领导重视医疗质量管理工作，1年内1.查近1年医院办公会记录，专门研究讨论未完成办公室

专门研究医疗质量工作不少于6次。医疗质量工作少于6次，扣1分.

9质量管理42.医疗质量管理体系健全，经常开展督促2.查医院有关文件，无医疗质量管理体系扣

产价工作，针对存在的问题，制定改进措1分，有组织未开展监督评价改进工作扣1

施。分。

1.主动定期利用多种形式向公众宣传医1.查阅媒体等有关资料，未开展宣传扣1分。讴军负责资料

院2.医院不能提供西1年表扬报道2篇扣1分。收集整理

2.近1年当地媒体表扬性报道2篇以上。3.查院内无服务介绍扣0.5分，介绍不全

3.医院有基本情况、服务项目、中医药特扣05分。

色、专科专病、各科专家、应诊时间、诊4.查齐1星医院适时发布有关医疗服务信

10宣传5

疗能力及技术水平、药品信息、健康教育息的资料，无相关内容或未落实扣0.5分。

等服务介绍。未开展医院院务公开项目，扣0.5分.

4.推行医院院务公开，落实卫生部《关于

全面推行医院院务公开的指导意见》和院

务公开目录。适时发布有关医疗服务信息。

1.环境整洁、卫生，有足够的卫生设施，1现.场检查，医院环境不整洁，发现1处未完成，无法自行后保科及院感

有专人管理。扣0.5分，卫生设施不足扣0.5分。解决管理人员负责

2.有污物运送专用通道，医疗废物和垃圾2现.场检查，无污物运送专用通道扣0.5

按规定及时清运。分，未及时清运垃圾扣。5分

3.卫生间设置合理，做到清洁、防滑无臭。3现.场检查，卫生间达不到要求扣1分.

环境卫生与4绿.地面积N占地面积的30%,绿化维护4.绿地面积不足30%扣0.5分，绿化维护差

116

绿化美化好。扣0.5分。

5.宦院环境优美，有充足的阳光和清新空5.医院环境视觉效果差扣1分。

气，达到良好的视觉和心理效果。6.休息区和候诊区无绿色植物扣1分。

6.休息区和候诊区有宜于健康的绿色植

机

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

完成指令性完成上级有关部门安排的工作任务。查近3年的完成上级指令性工作的记录本，未完成办公室

12任务1未完成扣1分，完成不友时扣0.5分。

1.无医药购销方面违纪讳法事件发生。1.查近3年有关文件，发现1起经确认的违未完成高陆地

2关.爱患者，热情、而才心服务，严禁推诿、拒纪违法事件扣1分。

诊患者，举止言谈文明，衣着规范、整洁，.明查暗访医院职工举止言谈着装。每发现

医德医风与2

职工不在院内工作区吸烟。起不规范言行扣分。

13廉洁行医310.5

3.全面推行医务人员医德考评制度，建立3.未建立医务人员医德考评制度扣0.5分，

健全医务人员医德考评档案。未建立健全医务人员医德考评档案扣0.5

分。

坚持民主决策，定期召开院长办公会，“三查院长办公会记录，未定期召开办公会扣1办公室

重一大”实行职代会审议及院内公开、院长分，“三重一大”未交职代会审议和公开扣

民主管理1

143办公会决定制度。分,未通过办公公■决定扣1分。

1.医院定期向患者进行医疗服务满意度调1.未进行定期调查、未进行分析与评价、未未完成健康管理科完

查，对调查结果进行分析与评价，在医院在医院公布调杳结果各扣0.5分.成客服功能，医

公布，制定整改措施并落实。2.现场问卷调查门诊和住院病人50人，未务科完成投诉

2.患者问裁调查对医院服务和医疗技术水达80%满意率扣1分.处理

平满意率＞80%。3.讲行临床各项试瞬无相关部门的审批意见

患者评价与3.尊事患者的而情同意权、隐私权、选择和患者的书面同意书各扣0.5分。

15

沟通4权，进行临床试聆、药品试验、医疗器械4.查医务科相关文件资料。查投诉及处理情

试验应经过亩批、符合伦理学规定并获得况记录，无投诉制度与处理程序扣0.5分，

患者的书面同意。投诉处理不及时扣0.5分

4建.立并执行医患沟通制度和患者投诉制

度，有处理程序。

1.设置导医台，为患者提供咨询、分诊等1.查导医台，未设置导医扣1分，讯问导医后保科及港军

多项服客。1名和医院职工2名，每1人不能准确回答

2各.种标识指向明确、美观、醒目，有中扣1分.

英文对昭2查.门诊及住院部，每发现1处标识不符合

挂.号、'”期价、收费、取药、采血等服务

3要求扣0.5分。

窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时3.患者在1处等候时间超过10分钟，每处

间。扣0.5分。

16便民措施7

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

1.医院信息系统网络覆盖医院管理、医疗、1.现场检查，每少覆盖1处扣0.5分。部分完成信息科及赵昶

护理、门诊、病房等各科室各岗位，并能提供每发现1处不能提供正常服务，扣0.5分。完成

服务。2.现场检查，无权限规定，扣1分。

2.医疗信息查阅有权限规定。3.现场检查近5天信息情况，院长不能掌控扣1

3.院长能通过信息系统掌控资金流、物资流情分。

况。

4.现场检查，不能共享扣0.5分，未及时准确

信息管理与4.能与卫生（中医）行政部门实现信息共享，

17医疗报表5上报数据扣0.5分。

能按要求及时准确上报信息数据。

5.未设病案统计室扣0.5分，无专职统计员扣1

5.设有独立的病案统计室，配备专职的专

分，不能完成正常工作扣0.5分。

业统计员，负责全院病案收集、整理统计

分析工作。

1.全年业务总收入高于全市同级中医医院平均收1.查近3年医院财务报表数据，一项未达要求扣财务科

入,人均业务收入壬万元（近3年,年递靶5%）,1分。

固定资产及医疗设备值高于全市同级中医医院平2.查近3年财务或审计部门的经济运行分析报

均水平，每门诊人次平均费用低于辖区同级人民告，无报告扣1分，报告质量不好扣1分。

18效益与分析6

医院，每住院人次平均费用低于辖区同级人民医

院，日门急诊量多00人次，病床使用率270%,

年节余金额在业务总"攵入的5%以上。

2.有医院经济运行情况分析报告。

病案、技术人员及公文档案管理符合规定。随机调阅住院病案、技术人员档案和公文档案各病案赵昶负责

19档案管理410份，1份不规范扣0.5分。档案龚正法负

责

电梯、供水供电、供冷供暖、通讯、救护车辆现场检查，每发现1起问题扣0.5分。无救护车辆请卫生局协助

后勤管理

204等设施能正常使用。解决

物资管理规范，帐物相符。随机查5种5000元价值物资，一种管理不规范扣部分完成后保科及财务

21物资管理102分。科负责

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

1.医院设有符合要求的病员食堂，满足住院病1.则检i,不能按要搬网睡服触1分。未完成，无房屋设请卫生局及政

人的膳食需求。有供患者加工饮食用的微波炉2.随机查相关病种病案医嘱等，无特殊饮食指导扣］施府解决

22膳食管理2

等器具。分。

2.对特殊饮食有指导方案.

L按要求设置财务管理科室，根据需要设置财务1.医院财务未统一管理，扣0.5分。财务科

人员岗位。医院的一切收支、核算等财务工作必2.查医院财务制度，执行不好扣0.5分；查近3年

须纳入财务科室统一管理。审计报告，无扣1分。

23财务与审计42认.真执行有关财务管理制度，并每年对财务执3查.门诊、病房和药房，未公布收费标准扣1分。

行情况进行审计。4.查3个病区住院病人6人，每发现1起未实行

3.公布项目收费标准。清单制扣0.2分，每发现1起错收错记扣0.2分。

4实.行住院病人一日清单制。

L医院通过消防检查合格。I.查医院消防检查合格证件，无扣0.5分。未完成后保科

2按.规定设置消防设施设备。2.现场查看，未按规定设置扣0.5分。

24消防安全2

3.有火灾事故的应急预案并经过演练3查.文件，无应急预案扣0.5分，无定期演练记录

扣0.5分。

1.电梯、锅炉、强电、高辐射等设施设备按国家1.查质检报告书，发现1处未按规定质检扣0.5未完成后保科

规定定期质检。分。医技科室

2.看阅有关制度，发现1个无专门制度扣0.5分。

25设备安全22放.射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气

供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯

等特殊岗位和设备制定专门的管理制度。

保证救护车设施设备完整，保证全院医疗和查救护车的设施设备配置情况，查救护车的出车未完成，无救护车暂由田春华负责

26救护车1

救护患者需要，不挪着作他用。记录，经常挪作他用扣1分。建立出车记录

（三）教学科研100

有高、中、初级人员培训规划,并能按规划实施，查有关文件。无规划，扣6分，有规划但未实施，

1缈趟育魁16未完成陈永华

有书面记录。扣3分，按完成计划程度酌情扣分。

1.查有关资料，无中级以上人员外出学习扣2分，

1.有高、中级人员外出进修，参加培训班或参加

未参加院外学术交流扣2分，无院内定期业务活

院外学术交流,院内安排系统讲课等继续教育措

动扣2分。查近3年专业人员培养进修证书，未

施。近3年进修培养管理和专业骨干人才6名以

措施达到6名以上，少1名扣1分。部分完成医务科

212上（专业骨干进修学习达半年以上）。

2.查有关资料，未开展师带徒扣1分.

2.开展名中医或正高职称中医药专家带徒。

3查.20名专业技术人员，年完成继续教育学习未

3专.业技术人员年完成继续教育学习及0学时。

达80学时，每1人扣0.1分。

序号评分项目标准分评分标准评分方法及扣分扣分原因得分

医院年继续教育经费不少于年业务收入的查财务支出，年继续教育经费如未达到1%,

3继续教育经费6未完成财务科

1%O扣3分；＜0.5,扣6分。

查医院、科室组织中医药理论的学习情况记

每年有中医理论学习安排，提高业务人员

录，提供10篇以上临床医师学习心得或笔

中医理论水平.学习时间：医师N200学时，医务科、护理

4中学习10记。未组织学习扣2分，无学习心得