全科医学临床教学常用工具

全科医学临床教学常用工具

(首都医科大学全科医学系崔树起路孝琴郭爱民)

2012-2

目录：

一、美国毕业后医学教育认可委员会(ACGME)规定的住院医师出口能力标准

二、美国家庭医学住院医师教育的内容框架

三、英国皇家全科医师学院(RCGP)基于全科医疗的基层保健构建模块

四、W0NCA树

五、英国卡尔加里-剑桥观察指南

美国SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

六、英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准(MRCGP,2005)

七、假设-演绎诊断程序图

八、VINDICATE鉴别诊断方法

九、澳洲病人就诊问题的诊断模式(JohnMurtagh)

十、病人治疗与管理的RAPRI0P技能

十一、临床转诊决策图

十二、加拿大McMaster大学医生记录和报告病人状况的基本要求

十三、培养家庭医生所需工作能力与技能的教育方法比较表

十四、社区诊断工作流程图

十五、医学评估体系(Miller,1990)

一、美国毕业后医学教育认可委员会（ACGME）规定的住院

医师出口能力标准（2002年启用）：

1.病人照顾能力

在处理健康问题和做健康促进工作时，住院医师必须能够为病人提供贴心

的、适宜的、有效的医疗服务，应做到：

（1）在和病人及其家属相接触的时候，其沟通必须是有效的并且能够在其

中体现出对病人的照顾和尊敬的行为。

（2）能够采集到重要和准确的病人信息。

（3）基于病人的信息和选择，最新的科学证据和临床判断，做出诊断和治

疗干预决策。

（4）制订并执行病人管理计划。

（5）对病人和其家庭提供咨询服务和教育。

（6）运用信息技术辅助对病人的医疗决策和教育。

（7）能胜任所有被认为在执业领域中是重要的基本医疗操作和侵入性操作。

（8）能够提供旨在预防健康问题或维持健康的卫生保健服务。

（9）与卫生服务专业人员（包括其他学科的人员）一起共同提供以病人为

中心的照顾。

2.应掌握的医学知识

住院医师必须掌握生物医学、临床医学和相关学科（例如，流行病学和社会

行为学）中已确立的和新进展的知识，以及把这些知识应用到为病人服务当中。

学生应该能够做到：

（1）能够用调查和分析的思维方法解决临床问题。

（2）懂得并能够应用与自身学科相适宜的基础性的和临床性的科学知识。

3.以实践为基础的学习与工作改进能力

住院医师必须能够对自身的病人服务工作进行调研和评估，评价并吸纳科学

证据，进而促进病人服务质量。学生应该做到：

（1）使用系统的方法学理论分析实践经验并基于实践实施不断改进自己工

作的活动。

（2）针对病人的健康问题来圈定、评价和吸纳相应的科研证据。

（3）获得和使用关于他们自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。

（4）应用研究设计和统计学方法的相关知识评价临床研究及其他有关诊断

和治疗效果的信息。

（5）运用信息技术去管理信息，获得在线医学信息和支撑自身教育。

（6）促进学生及其他卫生保健专业人员的学习。

4.人际关系与交流技能

住院医师必须能够显示人际交流技巧，能够有效地与病人及其家庭和专业相

关人员进行信息交流。学生应该能够：

（1）与病人建立并维持治疗和伦理方面的良好关系。

（2）使用有效的倾听技巧，使用有效的非语言的、释义的、提问的和书面

的技巧去引出和提供信息。

（3）能与卫生服务团队或是其他专业合作小组的其他成员或领导一起有效

地展开工作。

5.专业化方面的能力

住院医师必须能够承担与执行职业责任，坚持伦理原则，敏于善待不同的病

人。学生应该做到：

（1）能够尊重、同情和正直地对待病人；面对病人和社会的需求做出尽可

能满足的反应行动，不考虑个人利益；对病人、社会和其专业负责任；追求卓越

目标，致力于自己专业的持续发展。

（2）在临床服务中能够遵照道德伦理原则去提供服务，要保密病人的信息,

做到病人知情同意，并体现出依照这些原则进行营销。

（3）对病人的文化背景、年龄、性别和失能状况要敏感，能够相应地做出

反应恰当行事。

6.以医疗服务系统为基础的执业能力

住院医师必须能够对该地卫生服务的大背景和卫生服务体系有清晰的认识

并对应执业，有能力有效地利用该卫生系统资源提供最优质的服务。学生应该能

够做到：

（1）了解他们对病人的服务以及其他专业的执业活动对其他卫生服务专业、

卫生服务组织和较大的学会的影响，以及该地医疗卫生系统中的这些组织机构是

如何影响他们自己执业的。

（2）懂得各种医疗执业服务和服务提供系统之间是如何相互区别的，包括

控制卫生保健成本和资源配置的方法。

（3）在实践中要知道，实施成本-效果好的卫生服务，在不影响服务质量的

前提下进行资源配置。

（4）倡导优质服务并帮助病人处理卫生服务系统中的复杂问题。

（5）懂得如何与卫生服务管理人员以及卫生服务的提供者合作，共同对卫

生服务实施评价、协调与改进工作，懂得这些活动是如何影响卫生系统绩效的。

二、美国家庭医学住院医师教育的内容框架

知识技能态度执业特点

医学预防保健；操作技能；欣赏多彩的客观小组服务；

急症照顾；疾病管理；事物；病人教育；

慢性病照顾；批判性推理；保持求知好奇病人公约；

生命终末期照严谨质询心；医生和工作人员的

顾；终身学习；继续医学教育

母婴保健乐于承受不确定

性；

直观面对事物

病人心理学知识；咨询；关怀；文化敏感的执业；

社会文化和经济维护；移情；可及和可利用；

背景；访谈；响应；与时俱进；

信仰和价值观系复杂问题的管非裁决性的；对病人需求的响应

统；理；价值观的多样程度；

遗传学背景；人际关系和沟通性；对病人求医状况的

家庭及其关系技巧；医患关系为中评价

社会文化和经济心；

的多样性；以病人为中心；

病人教育诚信；

符合伦理要求

卫生服务系统循证医学；复杂问题的管价值观素养；对研究的贡献；

信息管理系统；理；务实；只要及时的信息；

质量保证；循证医学；问责；电子健康记录（电

卫生保健服务系数据库技术；负责任；子病历）;

统；协调性的团队服可及性服务系异步通信；

卫生保健筹资；务；统；持续质量改进；

公共卫生建立伙伴关系和有文化敏感性；公布质量测量结

协作;参与社区工作的果；

谈判；态度3位以上医生小组

跨系统服务整合行医；

开放可及的；

贯穿服务全程的可

利用性；

服务场所间的服务

连续性；

医生的骨干作用；

整合团队为基础的

服务；

发展每个合作伙伴

各自感兴趣的特殊

技能；

财政解决办法；

聚焦社区和人群的

执业

自我个人知识总量；组织领导能力；深思熟虑；可讨论的利用性；

信念、价值观、个人和专业的平自知之明；可讨论的服务范围

态度；衡发展；谦逊；

家庭和社会文化时间管理致力于追求卓越

遗产

社会与人群社区；维护；服务承诺；社区参与；

基于人群的健社会文化，经济致力于公平维系人口与服务实

康；水平践数据库

健康差距

(JohnR.Bucholtz,SamuelC.Matheny,PerryA.Pugnoetal.FutureofFamilyMedicine

TaskForceReport2.ReportoftheTaskForceonMedicalEducation.AnnFamMed

2004;2:S51-S64)

三、英国皇家全科医师学院(RCGP)基于全科医疗的基层

保健构建模块

RCGP提出的全科医生应具备的核心能力MRCGP能力内涵

临床管理；

基层医疗保健管理与团队成员一道工作；

基层医疗保健管理及信息管理技术

以人为中心的照顾交流与应诊技能

资料收集与解读；

临床具体问题解决技能

临床诊断能力/临床决策能力

综合性服务处理临床复杂问题的能力

社区为导向社区为导向

整体服务方式全面执业

职业背景特征社区为导向

始终坚持伦理道德规范执业；

态度特征

适应执业需要

科学特征维护绩效表现，持续学习和教学

错误!未指定书签。

(RoyalCollegeofGeneralPractitioners.FutureDirectionofGeneral

Practice,2007)

四、WONCA树（世界家庭医生组织提出的6种全科医疗核心

能力的框架）

chronichealth

Vdecision-犷yq:\一

-''''、/p<obk>r^omotes)

1Prevait^ySpecificproblems^-------healthandJA

\r*_•sfx)ni.tijiesolvingskills/^Comprehensive^W^^^^^1

/\\Maith-the\---------------approachXnrecoordir5t.nij/

7Kimmunity、_/andadvocacy/

Community、

\longitudinal一iV(PrimarycareA,^nuct

Ivmanagement

v.221-"Person-centred1\//■*<

V^^entredorXcareXIWXJfHolistic

__1modelling1physical,psydroTor/

g；(al.SO<tdi

Clinicaltasks"1*".------------....一XdndexistenUsl/

'Kr^tionjh-o/Communicationwithpatients

ManagementofthepracticeEuropeanDefinitionof

FamilyMedicine:

CoreCompetenciesand

Charocterlstics

(Wonca2002/2011)

©2004/2011

attitudesciencecontextSwissCollegeofPrimaryCare

Medicine/U.Grueninger

www.kollegium.ch

THEWONCATREE-ASPRODUCEDBYTHESWISSCOLLEGEOFPRIMARYCARE

(Revised2011)

全科医生6种核心能力与对应体现的11种全科医学特征对应表（上图）

全科医生核心能力全科医学基本特征

1.基层保健管理能力首诊服务，开放可及，面对全部健康问题

协调性服务与病人维护

持续质量改进

2.以病人为中心的照顾能力连续性服务

推动病人授权（empowerment）

以病人为中心的服务并关注就医背景

密切的医患关系

3.解决具体临床问题的技能基于患病率、发病率进行临床决策

早期未分化健康问题的处理

4.综合性服务能力急性和慢性健康问题的处理

促进与维护服务对象的健康

5.社区为导向的服务能力对社区健康尽责

6.全面提供整体服务能力生物-心理-社会问题，文化和现存问题

（见《WONCA-E〃mpe家庭医学/全科医学定义2011年版》）

五、英国卡尔加里-剑桥观察指南

（Calgary-Cambridgeobservationguide）

I启动接诊

（-）初步建立友善互信的关系

1.问候患者，并获知患者的姓名。

2.自我介绍和说明自身工作职责。

3.显示出接诊的热情和对患者的尊重：注意患者的身体是否舒适。

（二）查明患者的就诊原因

4.使用开放式的提问方式：

识别患者要解决的问题，例如，“今天你想讨论什么内容？”

5.倾听患者开始叙述问题，让患者畅所欲言：

仔细倾听。不要打断患者或引导患者做出相应的回应。

6.筛检：

检查并请患者确认就诊问题的清单-例如“您的问题是头痛和疲倦。您今天是否

还有其他想讨论的问题吗？”

7.商议下面的应诊议程：

照顾到患者和医生的双方需要，拟定议程。

n采集信息

（-）病人问题的发现与探究

8.患者的叙述：

鼓励患者用自己的话告诉你病史，问题何时发生，直到目前情况怎样（现在澄清

患者就诊的原因）。

9.提问的问题类型：

采用开放式和封闭式的问题提问，从开放问题适时地过渡到封闭问题。

10.认真倾听：

允许患者完整阐述，不要打断，在回答问题的时候，或是当停顿的时候，要留给

患者时间来思考。

11.推动患者回答问题：

例如使用鼓励、静候、重复、意译、解释等语言和非语言的方法，推动患者积极

回答问题。

12.澄清：

检出含糊不清或需要进一步解释的陈述予以澄清，例如“你能解释一下你感觉头

很轻的意思吗？”

13.小结：

分段小结，以核实自己是否准确理解了患者的意思。请患者纠正其解说或提供进

一步的信息。

14.语言：

使用简明易懂的问题与评论，避免使用或适当解释术语飞

（二）了解患者的想法

15.理念和关注点:

就每个问题确定并认可患者的想法（信念原由）和关注点（忧虑）。

16.影响：

确定每个健康问题如何影响患者的生活

17.期望：

确定患者的就医目标，就每个问题而言帮助患者实现的期望是什么。

18.感受和想法:

鼓励患者表达感受和想法。

19.线索：

利用患者口头和非语言的提示线索（身体语言、言语、面部表情、掩饰动作）了

解患者的想法；适时检核并予以认可。

（三）应诊架构调控措施

20.小结:

在一系列具体询问后做一小结，确认所需要了解的内容，然后再进入下一段的应

诊过程。

21.示意“路标”：

在从一部分转入另一部分话题时要使用过渡语句。

22.序化：

按逻辑顺序进行结构式的问诊

23.时间控制：

注意控制时间进度，与病人交流过程不要偏离主题。

m建立关系

（-）发展友善互信的关系

24.非言语举止：

表现出适当的非语言举止，例如眼神接触、姿态和体位、动姿、面部表情、语音

的使用。

25.使用笔记：

如果使用笔记本或使用电脑记录，不能干扰谈话或破坏融洽的气氛

26.接受:

认可患者的意见和感受；接受合理、合法的观点。不作评判。

27.移情并支持患者：

表示关切、理解、相助的意愿；认可患者对抗疾病的努力和适当的自我照顾。

28.敏感的问题：

机敏地处理令人尴尬、不安的话题和身体上的疼痛，包括体格检查遇到的有关问

题。

（二）患者参与

29.共同思考：

鼓励患者参与其自身问题的解决，与其共同思考、交流对有关问题的认识，例如:

我现在想的是…。

30.提供合理的解释：

理性地解释看似不合理的问题或体格检查的结果。

31.检查：

在进行体格检查期间，解释其操作过程，在征得患者同意后进行。

IV解释和计划

（-）提供适当数量和类型的信息

目标：提供全面和适当的信息；评估每个患者的信息需求；既不限制也不过多提

供信息。

32.分段和考量

医疗信息要分段解释以便吸收，再考量病人当时的反应来更改解释的方法，以保

证病人能明白信息的内容。

33.评估患者的起点：

在给患者提供信息之前，先知道他到底对这个问题已经了解到什么程度了。

34.询问患者:

还需要哪些有帮助的信息，例如病原学方面的，预后方面的。

35.在适当的时候给予解释：

避免过早地给予有关建议、信息或进行安慰。

（二）帮助患者准确记忆和理解

目标：使信息更容易让患者记忆和理解。

36.组织说明：

分成若干部分，按一定的逻辑顺序排列。

37.使用清晰的分类方法或标识

例如：“我想谈一谈三件重要的事情，第一…。现在，我们可以转移到…“。

38.使用重复和总结：

用以强化信息。

39.语言：

使用简洁、易于理解的表述，避免用术语，否则对术语给予解释。

40.利用视觉方式传递信息：

图表、模型、书面资料和指示标志。

41.检查患者对信息的理解程度：

例如：通过询问患者，让他们用自己的话复述一遍，必要时加以澄清。

（三）取得共识：结合患者的看法

目标：提供解释和计划，涉及到患者的角度看问题；发现患者的想法和感受，以

此来提供信息；鼓励相互之间的交流，而不是单向地传输信息。

42.针对患者的病情进行解释：

需先引出患者的想法、考虑和期望。

43.提供机会并鼓励患者参与：

发问，力求澄清或表示怀疑；做出适当响应。

44.使用言语和非语言的线索：

例如：借助有关信息或提问、忧伤表现来获知患者的需要。

45.明确患者的信仰、反应和感受：

再次给出信息，使用术语；在必要时给予认可及处理。

（四）临床计划：共同决策

目标：让患者了解临床决策过程并参与其中；要达到这样的水平，促使患者充分

认同其诊疗计划、临床决策。

46.分享自己的想法：

观念、思维步骤和两难的选择。

47.患者参与：

利用建议而不是指令使患者参与其中。

48.鼓励患者参与：

得知他们的想法、观念、建议和偏好。

49.协商：

商定一个双方均可接受的临床计划。

50.提供选择：

鼓励患者作出他们希望的选择和决定。

51.与患者核实:

是否接受该计划，关注的问题是否得到解决。

V结束应诊

52.总结：

简要小结本部分内容并阐明诊疗计划。

53.达成协议:

医生和患者共同商定下一步诊疗计划。

54.安全问题：

讨论可能的意外后果，如果计划没有得到实现该如何应对，何时及如何寻求帮助。

55.最终审核：

核实患者是否同意并满意该诊疗计划，询问是否需要哪些修改、疑问或其他需要

讨论的条款。

注：本工具由英国S.Kurtz教授等人研制。可通过本表所列的观察指标训练、

评价学生接诊和与病人交流的技能。译者：首都医科大学黄亚芳。

Figure1.Domainsofcommunicationintheprovider-patientrelationship.

各国通用的五个主要的医患交流评价方法(工具)：

1.BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model

2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist

3.TheCalgary-CambridgeObservationGuide

4.Patient-centeredclinicalmethod

5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills

TheSEGUEFrameworkPatientStudent

SettheStageYesNo

1.Greetpt.appropriately

2.Establishreason(s)forvisit:

3.Outlineagendaforvisit(e.g.,"anythingelse",issues,sequence)

4.Makeapersonalconnectionduringvisit(e.g.,gobeyondmedicalissuesat

hand)

5.Maintainpfsprivacy(e.g.,closedoor)

日icitInformationn/aYesNo

6.Elicitpfsviewofhealthproblemand/orprogress

7.Explorephysical/physiologicalfactors

8.Explorepsychosocial/emotionalfactors(e.g.,livingsituation,family

relations,stress)

9.Discussantecedenttreatments(e.g.,self-care,lastvisit,other

medicalcare)

10.Discusshowhealthproblemaffectspfslife(e.g.,quality-of-life)

11.Discusslifestyleissues/preventionstrategies(e.g.,healthrisks)

12.Avoiddirective/leadingquestions

13.Giveptopportunity/timetotalk(e.g.,don'tinterrupt)

14.Listen.Giveptundividedattention(e.g.,facept,verbalacknowledgement,

nvfeedback)

15.Check/clarifyinformation(e.g.,recap,askuhowmuchisthat?”)

GiveInformationn/aYes

16.Explainrationalefordiagnosticprocedures(e.g.,exam,tests)

17.Teachptabouthis/herownbody&situation(e.g.,provide

feedbackfromexam/tests,explainanatomy/diagnosis)

18.Encouragepttoaskquestions

19.Adapttopfslevelofunderstanding(e.g.,avoid/explainjargon)

UnderstandthePatienfsPerspectiven/aYes

20.Acknowledgept'saccomplishments/progress/challenges

21.Acknowledgewaitingtime

22.Expresscaring,concern,empathy

23.Maintainarespectfultone

EndtheEncounterYes

24.Askifthereisanythingelseptwouldliketodiscuss

25.Reviewnextstepswithpt

Comments:

VisitDate://ReviewDate://Reviewer

©1993/1999GregoryThomasMakoul-AllRightsReserved

Note:PrintedwithpermissionfromGregoryMakoul,NorthwesternUniversityMedicalSchool

六、英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准(MRCGP,2005)

(一)发现病人求诊原因

1.引导症状陈述

(P)PC1：在录像资料内见到医生在应诊中的适当时机鼓励病人诉说症状。

(M)PC2：看到医生针对有关线索做出反应，对病人的问题获得了更深入的了

解。

2.获取相应的社会和职业背景情况的条目

(P)PC3：医生使用适当的心理和社会信息认定病人主诉与其背景的关系。

3.查询病人对自身健康的了解程度

(P)PC4：医生查询病人对健康的认识。

(二)界定临床问题

1.获得更多的有关症状及详细的其他病史信息

(P)PC5：医生获得足够的信息以确认或排除可能的相应的重要病症。

2.通过适当的体格检查和神智检查评估病人

(P)PC6：所选用的体格/精神检查方法有可能会确认或否定诊断假设，这些诊

断假设是合理地形成的或旨在应对病人的关注。

3.做出一■项工作诊断(workingdiagnosis)

(P)PC7：医生似乎作出适当的初步临床诊断。

(三)向病人解释该问题

1.共享病人的调查结果

(P)PC8：医生以适当的语言解释该问题或诊断。

(M)PC9：医生的解释使病人的在一定程度上充实了或建立了全新的健康信念。

2.确保病人对该项解释已经理解并接受

(M)PC10：医生采取具体措施确认病人对诊断意见已经理解。

(四)处理病人的问题

1.选择一个适当的处理方案

(P)PC11：对照初步诊断，处理计划(包括处方)是适当的，反映了医生对公

认的现代医疗实践有很好的了解。

2.病人参与处理计划

(P)PC12：病人有机会参与重要的临床管理决策。

(五)应诊的有效利用

1.有效利用医疗资源

(M)PC13：开处方时，医生分步骤采取措施与病人取得共识，通过探询和解

答使病人理解临床处理方案。

(P)PC14：医生具体说明需要随访或复诊的病情和间隔时间。

七、假设-演绎诊断程序图

错误!未指定书签。

八、

一对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别

诊断时如何避免丢掉重要的、有可能耳胁病人生命的问题呢？一种简便易行的方法是

4mVINDICATE鉴别铲■油——目口工昭疝理当的公望方法将全部疾病分为9组,进

不支持通过补充采集相应病史所发不清的疾病一头雾水地一个

获得的信息予以验证

/行考虑是行不;、刀丢掉一大类型的整组疾病。

VINDICATE就是按下列这9组疾病目的英文字头拼写而成的:

、循环、Y

没有进展解释现有的信息：

1

K炎症‘（力修改或重新排序可能的诊断列表

A、/新生物、、

「j

4.这位病人是否患有易混淆的疾病？Couldthispatienthaveoneofthe

tmasquerades,inmedicalpractice?（masquerades,伪装，故意的或非故意的）

5.该病人就诊是否还有另外一层原因？Isthispatienttryingtotellmesomething

else?

(澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh'sGeneralPracticed,2007)

示例：打嗝症状鉴别诊断

(1)按发生概率考虑最可能的诊断是：

食物与酒精饮品过量；

心理作用/功能的；

术后反应：胃扩张、膈神经受刺激。

(2)不可漏掉的严重疾病：

肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的；

膈下脓肿；

心肌梗死/心包炎；

中枢神经系统病症，脑血管意外；

慢性肾功能衰竭。

(3)易漏诊的疾病(pitfail)：

酗酒；

吸烟；

吞气症；

胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大;

罕见：突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常。

(4)有否能伪装其他病情的疾病？(masqueradescheck)

利用常见的7种masquerade问题核查清单检查结果

序号问题有或无

1.抑郁症-

2.糖尿病-

3.药物引起的问题+

4.贫血-

5.甲状腺疾病-

6.脊柱问题土

7.泌尿道感染-

(5)还需考虑的其他问题

病人有情感因素的影响。

十、病人治疗与管理的RAPRIOP技能

全科医疗的病人管理需要安慰、告诫、处方、转诊、实验诊断、观察和预防

等多方面的基本技能做支撑，需要不断加强训练。这7个方面的英文字头是

RAPRIOPo

1.安慰与解释(reassuranceandexplanation)

病人就诊时往往有不同程度的焦虑、担心、对自己的疾病诊断及预后的想法

各式各样。医护人员应首先站在病人的立场上，换位(移情)理解病人的处境、

心情，表现出对病人的同情，从医学和心理学角度给予医学信息支持，通过安慰、

解释来消除病人的疑虑与担心，纠正病人不利于健康的态度、信念与认识。面临

严重疾病时，做好此项工作更为重要，要让病人有信心同医生一道去战胜疾病。

医生的解释和心理支持用语应是清晰的、审慎的、有科学依据的，针对病人的医

学知识了解程度和文化水平不同采用相应深度的内容和适宜的方式及用语。做好

此项工作则有赖于医生具有良好的医患交流能力，努力获取病人对医生的信任和

对诊疗方案的理解与同意。研究证据表明，做好此项工作可以密切医患关系，取

得病人合作，提高患者对服务的满意度以致医疗效果。

2.告诫或建议(advice)

医护人员可以就有关病人健康的生物、心理、社会各方面的问题对病人进行

教育，提供经常性的咨询服务，进行必要的健康行为干预。应向病人开出有关预

防、干预、治疗及合理用药注意事项等医嘱。工作中要注意针对病人的具体情况

提出切实可行的有效建议，要与时俱进依据最新的临床指南的建议，不可泛泛而

谈。告知病人与其疾病有关的注意事项，什么是必须做或不能做的事情，但说话

要留有余地。医护人员应苦练与病人协商解决问题的技巧。

3.处方(prescription)

开药物处方是医生最基本的工作。全科医生开处方时要遵循国家的有关处方

管理规定合理用药。20世纪90年代以来，国际药学界给合理用药的定义是：以

当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。

适当用药的含义是：根据病人的实际情况选用的药物和相应的剂量、时间、途径、

疗程等正确可靠。我国全科医生可首选《国家基本药物目录》的药物，并参考

2009年2月卫生部发布的《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)》合理用

药。

鉴于任何药物都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应，故必须遵循以下

用药原则：少而精和个体化；明确用药目的，可用可不用的药物尽量不用；如需

用药，能外用解决问题的不要口服，能口服不注射，能注射不输液。要高度注意

特殊人群如老年人、小儿、妊娠期和哺乳期妇女等用药特点。对于具体疾病的合

理用药可参考有关疾病的临床指南及药物说明书。还应注意药物治疗对疾病的进

一步检查和诊断有正面肯定和负面干扰的影响。

用药时注意明确下述问题：①临床用药的目的是什么？是预防性的、对因治

愈病人的药物治疗还是对症治疗？②有否充足证据证明该药确有疗效？③开药

时注意比较使用该药物的利弊，副作用可否耐受，费用可否承担；有否药物过敏

问题；数种药物并用的相互作用问题；有否重复给药问题？

医生有责任就用药问题对病人进行耐心细致的教育和解释，如为什么开此药

物，药物的种类、费用如何？服药的剂量、次数与时间、用药疗程及途经、药物

的预期效果如何？药物的禁忌证，可能的毒副作用及其临床表现是什么以及发生

时怎么办？如何防止重复用药、过量用药？多种药物同步使用时的注意事项是什

么？此外还应对何时需要更换处方等问题进行指导。对重要的告知内容要确认病

人已经清楚并记录在案，要求病人遇到严重的用药问题要立即停药并及时报告医

生进行鉴别与处理。

应关注并经常监测病人使用药物的依从性和毒副作用如何，应用多种方法努

力提高病人的依从性是保证疗效的关键。注意病人用同一种药物的疗程与总剂

量，一则防止中毒，二则效果不明显或毒副作用不能耐受时及时换用其他药物。

4.转诊(referral)

转诊与会真是全科医生为了病人的健康协调利用专科医生服务和医院服务

的重要工作内容，要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和

标准的建设，加强全科医生转诊能力的培养。转诊过程中应保持病人信息的完整

记录和连续管理。转诊过程中对病人照顾的责任从全科医师转移给专科医师，要

按照双向转诊的要求保持服务的连续性，不能中断照顾。有关更多的内容详见下

一节。

5.实验室检查和其它辅助检查(investigation)

实验室检查或其它辅助检查的目的主要包括：①筛检疾病；②对医生的临床

诊断假设进行验证，是在病史、物理检查和临床思维的基础上有针对性进行的疾

病实验诊断；③对疾病进行确认或排除；④通过这类检查对病人的临床疗效进行

评价；⑤临床准备或其他临床目的；⑥科学研究等。要防止没有明确方向的不适

当的过度使用辅助检查。全科医生一般使用的是基本的适宜在基层操作的检查项

目，较复杂或高科技检查项目需转诊到大医院检查。全科医师应能够判读并解释

基本的检查项目，要注意任何检查项目都会有假阳性或假阴性的结果；要选用费

用相对低且灵敏度和特异度高的检查方法；有些检查对病人是有损伤的要加以防

范。

6.观察(observation)或随访(followup)

随访是由医生预约、病人认可的持续性观察，可在诊室或家中进行。随访需

要追踪的健康问题有自限性问题、急重性问题、慢性健康问题和传染病地方病随

访等。随访的目的包括：①通过时间观察以明确诊断的需要；②回顾治疗是否得

当、有效，病人是否痊愈；③检查病人遵从医嘱情况；④慢性病管理中尽早识别

是否发生了合并症；⑤评价病人的生理、心理、社会功能状况并予以支持；⑥根

据传染病防控、重点人群保健规范管理实施的有关随访；⑦根据病人具体情况制

定的随访；⑧出于职业兴趣或研究的需要等。

7.预防(preventionandHealthPromotion)

按照三级预防的要求实施人群社区预防和临床个体预防工作，要体现防治结

合，预防为主的工作方针。临床预防的工作内容包括临床咨询、病人教育、疾病

风险评价、疾病筛检(特别是机会性筛检、周期性健康检查)、免疫、化学预防

(重点是药物预防)等。全科医师必须掌握临床预防的各项常用方法。

十一、临床转诊决策图

错误!未指定书签。

转诊决策模型（摘自Wilkin&Smith,ExplainingvariationinGPreferralstohospital.FamilyPractice,1987;4：

160-169）

十二、McMaster大学医生记录和报告病人状况的基本要求

1.病人的姓名、年龄、性别。

2.就诊日期。

3.主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：

（1）在身体的哪个部位？

（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）

（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？

（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？

（5）什么情况下发生/诱因？有否前驱症状？

（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？

（7）伴随症状？

4.以前是否有类似的主诉，如有请回答：

（1）当时做过哪些检查？

（2）当时告知病人是什么原因？

（3）当时是如何治疗的？

5.对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的

其他疾病既往史。

6.那些疾病是如何治疗的？

7.家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）

8.社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）

9.病人的：

（1）想法；（认为自己患了何病？）

（2）关心；（担心什么？）

（3）期望。（想象自身将会发生什么？）

10.就诊时的情况：

（1）急性和/或慢性疾病？

（2）主诉的严重程度？

（3）需要何种帮助？

11.有关的体格检查结果。

12.有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、

真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）

13.用一句话简练地概括问题是什么？

14.你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？

15.你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）

16.你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？

17.你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？

18.你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严

重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）

19.你将如何监控治疗？

20.若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？

21.为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背

景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预

防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过

筛检而早期发现、诊断疾病？）

一般要求医生在3分钟内按照上述要求有条理地简明扼要地报告清楚病人

的基本情况。（见SharonE.Straus等著詹思延译的《循证医学实践和教学》，北

京大学医学出版社）

十三、培养家庭医生所需工作能力与技能的教育方法比较表

方法优点局限性

讲课1.能够利用最少的资源对一大群1.可能没法改变临床行为

人进行教学

2.容易忘记教材内容

2.运用大量素材的有效途径

3.学习者不能集中注意力耐

3.有利于介绍新的教学主题受长时间的讲课

4.内容复习可以提高笔试成绩

小组教学1.学习者可以通过与伙伴进行讨论1.教师经常谈论得太多

来练习使用学到的知识