中国商业健康保险发展：演进与创新 -基于2009-2022 年中国医疗保险条款数据的分析

中国商业健康保险发展：演进与创新——基于2009-2022年中国医疗保险条款数据的分析许闲，复旦大学经济学院风险管理与保险学系主任，教授，博士生导师；林陈威，复旦大学大数据研究院博士生；尹轶帆，复旦大学经济学院研究生京胜利召开。二十大报告提出，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。同时报告明确指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。如何促进与保障人民健康水平一直是国家四五”国民健康规划》，国家对于新时代建设健康中国的战略越发明确，具体方案不断落实。而探讨如何构建与完善多层次医疗保障体系，是国家改革目标中明确指出的政策导向，也是建设健康中国必须回答的问题。多层次医疗保障体系是我国改革开放四十多年来促进医疗保障制度改革的重要产物，而商业健康险是其中的重要组成部分。伴随着国家经济社会发展，目前我国医保体系逐步形成与完善，已大致形成包括医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等在内的多层保障。在我国多层次医疗保障体系下，医疗救助与基本医疗保险构成了我国居民健康保障的第一道防线，也是最主要的保障层。商业健康险则补充了基本医保以外的风险保障，主要覆盖基本医保所无法承保的大额风险保额以及医保目录以外的健康风险，商业健康险可以突破社保报销中医疗层级、异地就医等方面的限制，在健康支出费用补偿方面有很大的作用空间。对个人而言，商业健康险能够为个体及家庭提供重大风险保障，减轻因重大疾病带来的巨大经济损失;对于国家而言，商业健康险所积累的保险基金能够为国家卫生医疗费用支出提供康保险覆盖不足，仍有较大的增长空间。商业健康险的发展历程是保险公司、消费者以及监管机构三方共同博弈的结果，因此，在我国社会发展的不同阶段，商业健康险的产品形态与服务内容呈现出不同的特征，社会的进步也对商业健康险产品提出了不同的要求。这使得保险公司需要针对不同市场环境开发不同的保险产品，不断进行保险创新以满足不同的保险需求。中国商业健康保险产品的演进史在一定程度上也是保险公司创新的发展史，保险公司对于保险产品的开发、条款的设计、产品服务的开拓，通常是基于特定背景下对于创新的尝试。纵观我国商业健康险的发展历程，商业健康险产品不断进行创新改革，主要原因在于经济社会的发展使得人民对于健康风险保障需求不断提高，对于保险产品的要求也逐渐提高。总体来看，健康险产品经历了保险条款、附加服务等多方面的创新，如承保责任范围的扩大、免赔额与等待期的优化、增值服务的提供等。但对比发达国家健康险行业，目前我国商业健康保险产品仍存在结构失衡、缺乏创新、产品条款同质化现象严重、信息技术应用及产品智能化不足等问题。保险行业中存在较为普遍的“产品复制”现象，即中小公司照搬大型保险公司条款内容，通过一定修改后作为自身的产品出售，总体而言保险公司仍然缺乏对于产品创新的明确方向。通过研究商业健康险产品创新，能够了解保险公司在产品创新层面演进的理论逻辑，进而为健康险发展指明道路。商业健康险在我国保障居民生活水平、促进多层次医疗保障体系中发挥着重要作用。研究普遍认为，居民对于商业会促进非医疗消费增加，其中非食品消费增加最为显著。没有充分商业保险和政府完善的社会保障的家庭会增加储蓄以预防未来的负向财富冲击。吴庆跃等(2016)考察了商业健康险对于家庭消费的影响，研究发现商业健康险对于农村家庭物质消费影响最大，而对于城市家庭的精神文化消费影响最大。范红丽等(2019)的研究发现商业健康险能够通过提高居民医疗服务利用率进而改善居民健康水平，且对于高收入阶层与中年人群的影响更为明显。商业健康险会通过直接或间接效应影响家庭购买风险金融资产的可能性，其中预防性储蓄的中介效应发挥主要作用(刘雪颖和王亚柯，2021)。赵桂芹等(2022)的研究表明医疗保险通过事后损失补偿效应及事前的投资激励效应降低了家庭长期贫困的可能性。因而，研究健康险的发展，不仅仅是保险行业发展进步所需，对于我国整体社会经济发展以及居民健康生活同样意义重大。目前关注商业健康险产品层面的文献不多，主要是针对特定保险产品特点及其发展状况的研究。潘兴(2013)从消费者、保险业务员和保险公司三个利益相关方出发分析了对于健康险产品和服务的需求，并从产品创新、服务创新、运营创新、战略创新四个角度提出创新思路。孙东雅和张铭哲(2019)对于百万医疗险产品的研究发现，此类产品的火爆主要由于补充了医保体系中对高额医疗费用保障缺失的短板，从产品类型、产品设计及风险控制、税收优惠政策、产品经营模式、消费者增值服务五大方面对比分析了国内外商业健康险产品，并提出相应健康险产品开发策略。许荣庭和沈袁恒(2022)研究了我国普惠型医疗保险产品的发展现状及特点，指出其存在法律法规尚不健全、持续经营能力不强、保障效果重复等问题，并借鉴国外经验提出了相关优化路径。实际上，商业健康保险是民众需求与保险公司经营发展相匹配的结果。针对保险产品本身的演进规律和特征分析，一方面可以帮助了解我国多层次医疗保障体系下商业健康保险产品自身的发展规律，同时对相关规律的提炼也有助于更好地进行健康保险产品的设计与创新，使得商业健康保险更好地服务于社会民生和满足人民群众美好生活的需要。目前鲜有文献从产品设计和保单条款的角度分析商业健康保险的发展，险保单数据进行分析，通过横向与纵向的对比解剖医疗险保险产品条款层面的创新。二、数据来源与演进分析首先，本文利用爬虫技术，从保险行业协会官方网站中次，由于所有数据样本为文本形式，为深度分析与解剖条款文件，本文使用了计算科学中的自然语言处理以及文本特征提取的方法，对保险条款的内容进行批量提取。在数据分析过程部分，本文主要通过纵向时间维度以及横向条款维度对健康险条款主体内容进行分析与讨论，同时从基本责任、增值服务以及消费者权益保护三个角度出发获取关于保单条款演进的主要特征，从而提取健康险产品创新的有关规律。所检索的保险产品条款中，主要包括费用补偿型医疗保险产品与定额给付型医疗保险产品两大类，两者分别占比为条款，也包括附加险条款，且附加险条款数量更多，两者分本文通过从保单条款文本中提取关键词的形式，获取所有条款中提供的包括基本承保责任、增值服务以及消费者权益相关数据。所谓保险产品条款增值服务，即保险条款中以文字形式约定的，除基本保障外保险合同同时提供的风险保障或其他服务。保险合同增值服务是健康险产品的一大特色，主要为保险公司为吸引投保人购买保险而提供的除保险责任以外的其他服务，且不同保险产品通常包含不同增值服务。由于保险合同通常为格式合同，不同保险产品虽在具体内容上有所差异，但在大致结构上大同小异，而基本责任、增值服务、等待期、投保年龄上限等内容通常是消费者最关心的部分，也是保险条款创新的主要部分，因此，通过分析不同保险产品条款的此部分内容，可以在一定层面上了解保险公司产品层面的创新过程。同时，由于补偿型与给付型条款在赔偿条件与保障目的方面存在较大的差异性，我们在分析中将对两者加以区别。02医疗险产品条款基本责任分析基本承保责任方面，住院责任、门急诊费用通常是最主要的部分，补偿型医疗险条款基本责任相对于定额给付型往往更丰富。表1显示了医疗险保单承保的主要基本责任。其中，费用补偿型条款基本责任主要包括住院补偿、门急诊补偿、恶性肿瘤治疗费用补偿、转送及救援费用补偿、重疾保险金、体检费用、质子重离子费用、手术费用补偿、牙科医疗费用等，部分公司还提供包括慢性病治疗费用、癌症确诊费用、癌症治疗费用、特定医疗费用、特定药品费用等保障，但数量较少。定额给付型医疗险保单基本承保责任种类相对较少，主要有住院给付、重症监护给付、恶性肿瘤给付、手术给付、身故给付、出院给付、门急诊给付，少数公司提供医疗事故保险金及并发症保险金等。表1条款涉及的主要基本承保责任数量(单位：份)总体来看，医疗险产品条款基本责任呈现三大特征。一是补偿型医疗险条款承保基本责任类型明显高于定额给付条款覆盖的基本承保责任有七项，而定额给付型产品只有住院给付、重症监护给付以及恶性肿瘤给付三项，且所有条款中涉及的补偿型基本承保责任有近二十项，远大于给付型的不到十项。二是基本承保责任种类不断拓展。2分补偿型条款将原本不存在的质子重离子疗法纳入基本责任范围，大约同一时间将手术补偿、特定药品、特定医疗、恶行肿瘤等纳入基本承保责任条款的数量也有了较为明显的提升。三是单一条款承保的基本责任种类有所提升。图1显示了补偿型及给付型两种条款承保的基本责任种类数量情况，单一条款承保基本责任数量中枢有所上升，且补偿型条款更为明显。就补偿型条款而言，2015年以前单一条款承保基本责任大部分只有一至两项，且承保单一责任的条款数保一至六项责任条款占比较为均衡，承保五至六项责任的条图1单一条款基本责任种类数量分布(单位：种)03医疗险产品条款增值服务分析1．条款总体增值服务分析目前常见的保险产品条款增值服务主要有质子重离子就医服务、细胞免疫疗法服务、原位癌医疗保险金、进口药品费用保险金、健康体检、健康管理服务、二次诊疗、线上通过对市面上多数保险合同条款的梳理，本文把所有条款增值服务分为五大类:医疗费用类、治疗方法类、健康管理类、就医问诊类及特殊情景类。其中，医疗费用类主要包括对于各种情境下医疗费用的减免与优惠、附加特殊情况下的理赔保险金等，如重大疾病豁免保险费、无理赔优惠、重症监护津贴、原位癌保险金等。治疗方法类主要覆盖了新型医疗技术的保费支出，如质子重离子医疗保险金、细胞免疫疗法医疗保险金、特需医疗保险金等。健康管理类主要包括对于被保险人健康管理服务的提供，侧重事前的风险监测与管理，如健康体检服务、健康管理服务、私人医生服务等。就医问诊类主要包括被保险人在就医问诊过程中的费用补偿或特殊服务，如第二诊疗服务、就医服务安排、线上问诊医疗费用保险金等。最后，特殊情景类包含了各种特殊情景的医疗保险金及其他服务，如家庭共享免赔额、遗体运返与安葬费用、紧急救援服务等。尽管不同保险公司、不同保险产品的增值服务各不相同，对于相同增值服务的表述也不尽相同，但仍可以通过相关关键词检索的形式对大部分产品条款的增值服务进行提取与分析。首先，每年市面上存量保险条款数量有所波动，受监管明显增加。2018年银保监会发布“人身保险产品开发设计负面清单”，加强了对于百万医疗险产品的监管，对于追求营销噱头、夸大产品功能、扰乱市场秩序等不良行为予以规范，导致条款数量大幅下降。但此后两年，经过行业规范后的百万医疗险产品又有所增长。其次，条款内容中涵盖增值服务的条款比例大致呈现波动上升的趋势，2009年条款内容中包括增值服务的条款占比有涵盖增值服务的条款数量增长中，有很大一部分来自于保险条款对于重疾险与恶性肿瘤保险金的覆盖(表2)。即使是补偿型的条款合同，近年来也将相关重疾的保险金给付涵盖至保险合同责任范围内，特别是对于恶性肿瘤保险金的给付，于条款中增值服务的覆盖，是健康险业创新的重要尝试。在2015年前，涵盖增值服务的产品条款占比总体呈现稳定的态烈，以工银安盛、华泰人寿等为代表的保险公司开始积极探在自家产品条款中加入相应的增值服务条款以应对激烈的市场竞争，增值服务产品条款占比因而呈现出波动上升的趋表2重疾及恶性肿瘤条款数量(单位：份)本文将增值服务分为五大类:医疗费用类、治疗方法类、健康管理类、就医问诊类及特殊情景类。表3列示了总体样本与补偿性条款在以上五类不同增值服务的分布与趋势。其中，除特殊情景类服务外，其余四大类条款占比在统计期间内整体均呈现出上升趋势，从增幅来看依次为治疗方法类类增值服务是目前市场上较为主流的附加服务类型，2022年包含此三类条款的补偿型医疗保险产品占比均在30%以上。医疗费用类增值服务条款始终是所有条款中占比最大年，以质子重离子疗法为代表的先进医疗技术手段横空出世，吸引了市场的目光，随之而来的则是保险公司将部分新型疗法纳入健康险产品保障范围之内，因此在之后几年，治疗方法类增值服务快速增长。而对于健康管理类服务的提供则是条款占比就呈现出较为稳定的上升趋势，但总体增长速度较慢，主要由于我国仍缺乏管理式医疗模式的相关经验，在这一领域仍处于初步探索阶段。值得注意的是，就医问诊类增联网保险的发展与线上问诊模式的出现。同时，各类增值服务拓展的趋势在补偿型医疗保险条款中表现得更加明显。总体而言，我国医疗险产品条款数量波动较大，主要受监管影响，但涵盖增值服务的医疗险产品条款占比在2016年以后呈现出明显的上升趋势，这得益于在激烈的市场竞争中由保险公司对于产品创新的积极探索。在所有增值服务中，医疗费用类服务是保险公司最早提供的服务，而治疗方法类则是受到医疗技术水平提升的驱动而骤然兴起的服务条款。同时，近年来对于健康管理类及就医问诊类服务也日益成为保险公司积极拓展的增值服务类型。表3各类增值服务条款占比04医疗险产品条款之消费者权益分析考虑到保单条款数据提取的可行性，针对医疗险产品条款之消费者权益部分的分析将主要侧重于条款等待期、投保年龄上限以及犹豫期三个部分。同时，由于存在部分保单条款中相关数据并未明确标注的情况，如等待期未在合同条款明确说明或协商确定从而无法判断，消费者权益部分的数据提取有一定局限性。就有效数据而言，补偿型条款等待期略有缩短，给付型条款等待期普遍长于补偿型。保险条款等待期是指在合同生效一段时间内，即使被保险人发生保险事故，受益人也无法获得赔偿。如表4所示，在整体样本期间内，保单条款等待期条款为主，且每个年份其占比较为稳定。还有部分条款提占比大于补偿型产品，这主要是因为给付型产品多为重疾险，一般等待期较长，而补偿型中以医疗险产品为主，其等待期表4保单条款等待期分布投保年龄上限不断提升，最高上限已由早年的85周岁提升至最高105周岁，且补偿型条款年龄上限高于给付型。对于投保年龄上限的统计首先排除了少儿保险，其投保年龄体主要为成年人，投保年龄下限对消费者影响一般较小，其主要关注投保年龄上限。本文对有效条款数据进行分类统计，所提升，反映了投保年龄上限的不断提高。此外，补偿型投条款占比，补偿型条款均高于给付型，同时补偿型条款最高表5保单条款投保年龄上限分布也叫冷静期，指投保人签收保险合同一段时间内可以解除保险合同并退还全部保费，犹豫期越长，通常意味着对于消费者权益保护越好。表6列示了条款犹豫期分布，早期保单条天乃至30天的犹豫期，近几年条款等待期主要集中在15天监会发布《健康保险管理办法》，规定长期健康保险产品的的保护的重视，主要来自于监管驱动。表6保单条款犹豫期分布05健康保险创新经验总结通过分析与总结商业健康险发展历程，可以窥见健康险产品创新的相关经验。首先，最基础的创新表现为基本承保责任范围的扩大，其动力主要源自于居民生活水平的提升与风险意识的增强。在商业健康险发展的初级阶段，我国经济也处于较低水平，居民可支配收入普遍不高，对于基本生活用品的费用支出占据了较大的比重，因此自然无法产生较大的保险需求，尽管健康风险在客观上对居民始终有较大影响。在此阶段，保险需求较低，不足以促使保险公司投入足够精力进行产品创新。随着居民收入的增长，人均可支配收入提高，在基本物质生活有较大提升后居民开始了对于自身健康风险的思考，保险需求的增长促使保险产品的初步创新，即对于基本承保风险责任范围的扩大。但一味地扩大保额与保障范围会带来严重的逆选择与过度就医问题，会给保险公司带来巨大的赔付压力，使得相关产品难以为继。其次，医学技术的发展与人们对重疾的关注度提升促使保险公司大规模引进对于新型医疗方式的费用补偿及各类重大疾病风险的承保，同时健康管理服务与医疗通道服务等增值服务的开发成为较高层次的健康险创新。最具代表性的为对质子重离子等其他癌症治疗方式保险责任的承保，起初主要以附加险形式承保，而后逐渐在某些百万医疗险产品中以主险条款形式存在。2019年，治疗方法类过三分之一的医疗险产品都涵盖此类服务。而健康管理服务以及就医问诊服务则是更为积极主动的风险管理模式，本质上是保险公司从“保障风险”向“抵御风险”的尝试。最后，对于消费者权益的保护受到更多重视，等待期的下降、投保年龄上限以及犹豫期的延长赋予了消费者更多的权益。条款中消费者权益部分主要受到两方面的影响:一是各保险公司为提高自身产品的竞争力而设置更有利于消费者的条款约定;二是监管部门对于全体保险公司的监管要求。监管驱动一般决定了消费者权益的下限，而公司自主的调整则提高了消费者权益的上限。总体而言，无论是监管要求还是保险公司自身的竞争选择，都在事实上促使了对于消费者权益重视程度的提高。过纵向时间分析及横向分类对比分析的方式，发现了条款层面健康险产品创新的特征，并从中总结出健康险产品创新的相关规律。我们发现，近年来医疗险基本承保责任不断扩张；法类增值服务比重的大幅提升，且健康管理类与就医问诊类增值服务在近年来均呈现上升趋势；同时，消费者权益保护越发受到重视。造成这一现象的原因主要包括保险行业竞争加剧、健康管理意识的提升、医疗技术进步及保险公司风险管理理念的变革等。基于本文研究结果，我们对健康险产品创新提出以下政策建议:01保险公司应积极开展市场调研以发掘有效需求经济发展与商业结构的转变为保险产品带来了更为丰富的运用场景，保险产品的创新既是社会发展的产物，也是居民对于保障需求的扩张使然。从基本的保障范围、保额扩张，到各类增值服务的开发以及售后服务的提供，都是对于消费者需求的适配。但就目前而言，保险产品在风险覆盖的广度与结构上还有进一步的拓展空间，基本医保与商业健康险间存在明显的溢出性。实际上，保险产品销售遇到瓶颈并不是因为缺乏保险需求，而是有效需求未被充分挖掘。目前，在我国医疗卫生费用支出中，个人支出仍然占据了很大比重。尽管基本医保已经大致实现全覆盖，但由于保障额度较低、有保障范围限制，以及医保基金压力大等原因而不能很好地覆盖居民健康风险。2016年国务院颁布《“健康中国20支出占卫生总费用比重要显著提高，个人卫生支出占卫生总业健康险通过市场机制分摊风险，能够很好地满足基本医保以外的健康风险保障。因此，商业健康险应充分发挥自身的杠杆与服务属性，满足居民的风险保障需求以及健康管理服务需求。02积极对接医疗医药产业首先，保险公司与医疗医药产业具有密不可分的关系。借鉴美国经验，其医药创新与医疗保险支付制度关系密切，有利的医保支付制度和政策环境能够保护各方利益，从而促使创新能力不断提升;同时，医疗医药业的创新也为保险产品提供了新的土壤。对于中高收入保险市场而言，创新药方面的承保必然具有非常大的需求空间。因此，通过相关政策支持可以加强保险与医疗医药产业的良性互动，使得两者相互促进。另外，在传统医疗模式下，由于救助方式较为单一、医疗技术水平尚不发达，基本只是有病治病的模式。随着医疗科技水平越来越高，对于疾病的侦测能力不断提升，治疗手段也更加丰富。同时，人们也开始注重单纯治病以外的治疗与保健服务，对于医疗手段的要求也越来越高，传统疾病的治疗开始向药效更佳、副作用更小的创新药倾斜。近年来随着牙科、眼科、医美等可选医疗的兴起，特殊医疗服务需求的增长空间同样具有巨大潜力。相较于个人，保险公司由于代表了众多被保险人的利益，可以在与医疗医药产业对接过程中