外伤性脾破裂病例护理个案

外伤性脾破裂病例护理个案中国人民解放军总医院王迪1前言病例介绍脾破裂的相关知识介绍罗伊适应模式（RAM)本个案选择罗伊适应论（RAM）的原因罗伊使用模式的应用评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点总结参考资料345目录CONTENTS26789前言

护理理论是护理专业生存和发展的框架和指向标，它指导护理实践工作和护理事业的发展。自从20世纪70年代，美国医生O.L.Engel提出生物－心理－社会医学模式后，护理理论也随之产生，如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、人际关系模式等等。病例介绍现病史生于北京市海淀区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史、无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟20支/天，饮酒半两/天。26岁结婚，育1女，孩子体健，爱人体健既往史婚育史1234个人史家庭史5患者武XX，男，51岁，患者2018年4月6日晚间骑电动车不慎跌倒，前腹部着地，局部皮肤无明显破溃，轻度腹痛腹胀，未行诊治。4月7日晨起自述腹胀腹痛明显幕后就诊于我院急诊，腹盆腔增强示：脾脏破裂，腹盆腔积血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔积液。血色素较前明显下降，予输血2u。于2018面4月7日急诊行全麻下开腹探查、脾切除术。术后予保留气管插管状态转入ICU继续治疗。自述既往肝功能高，贫血，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、输血史，对青霉素过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详否认家族遗传性疾病及传染性疾病病史。ICU期间的一般状况患者于2018年4月7日16点转入ICU行进一步治疗，入科时患者全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5毫米，经口气管插管固定好，持续呼吸机辅助呼吸，经口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手术伤口对合完好，无渗血渗液。留置盆腔、脾窝、胰腺表面引流管，固定好。通畅，可引流出暗红色血性液体。患者入科时心率快血压不稳定，体温持续升高，入科后给予扩容补液、血管活性药物、抗感染、抗胰酶、降低门脉高压等对症治疗；2018年4月10日患者行脱机训练不耐受，躁动明显，接呼吸机辅助呼吸，继续艾贝宁镇静治疗，患者腹泻明显，停用杜密克，腹部超声显示腹部胀气，无积水，而后患者腹痛稍缓解。2018年4月11号，患者顺利拔除气管插管，体温将至36.9摄氏度，生命体征平稳，转入普外科一病区继续治疗。脾脏脾脏位于左肋区其实质为白髓和红髓组成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后产生免疫效应因子的重要场所。脾脏位于左肋区，与第九到第十一肋相对应，长轴与第十一肋一致，正常情况下在肋弓下缘不可触及。其功能为供血、过滤血、造血、储血、产生淋巴细胞免疫功能。脾破裂相关知识脾破裂的因素：外伤性破裂，有外界暴力的作用引起；自发性破裂是病理性肿大的脾脏因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位的改变等原因引起。脾破裂的分类：外伤性脾破裂可分为中央型破裂、被膜破裂和真性破裂三种类型。对于脾损伤严重程度分级，国内主要采用4分级，即中华医学会2000年天津第6届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤分级标准”［1］:Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂伤长度≤5．0cm，深度≤1．0cm;Ⅱ级脾裂伤总长度＞5．0cm，深度＞1．0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。鉴别诊断2肝破裂：在各种腹部损伤中占15%--20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。B超是诊断肝脾破裂的首选方法。临床表现2脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快就会出现低血容量性休克，病情危机；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断，随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时，疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。辅助检查诊断性腹腔穿刺术可抽出不凝血CT检查能清楚的显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤超声波检查脾挫裂伤腹腔大量积液手术方式适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的皮组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者脾修补术脾挫裂伤腹腔大量积液全脾切除术罗伊适应模式

罗伊的适应模式是目前各国护理工作者广泛运用的护理学说。它从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。罗伊适应模式的基本内容1.输入刺激和适应水平2.过程应对机制、生理调节器、认知调节器3.效应器生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4.输出适应性反应和无效反应罗伊适应模式的基本结构1·刺激种类（根据其作用方式不同）：主要刺激、相关刺激、固有刺激2·适应水平如果刺激在人的适应区内，则人可能适应，如果刺激在人的适应区外，则人不能适应刺激。应对机转人的内在应对机转包括生理调节和认。3·应对机转人的内在应对机转包括生理调节和认知调节4.效应器人的调节结果主要反应在四个效应器上，分别是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖功能。5.适应反应有效反应和无效反应本个案选择罗伊适应论（RAM）的原因01020304在危重病护理中也应用很广，实践证明适于处理危重病人的情况。罗伊的适应模式关于人、环境、健康、护理四大概念的认识符合“以病人为中心”的全人护理思想和现代医学模式的要求。罗伊适应模式把人看作开放的整体要不断适应内外环境的改变尤其适用于病人对于危重病情的适应，有利于护士提供相应的帮助促进病人的有效适应。系统的指导护理工作。罗伊模式的应用护理评估（2018-4-10）生理模式一级行为评估二级刺激评估1、氧合状况1.患者处于平卧位，床头抬高30°，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV，给氧浓度50％，SpO293%，PO287mmHg，PCO228mmHg。2.患者不耐受脱机训练。主要刺激：外伤性脾破裂呼吸机辅助呼吸相关刺激：肺换气障碍固有刺激：左肺液体渗出贫血2、循环功能持续床旁心电监测，心电示波示窦性心动过速，中心静脉压3cmH2O,HR121次/分，血压95/49mmHg。主要刺激：外伤性脾破裂相关刺激：血容量不足固有刺激：贫血3、神经系统神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，可遵嘱活动，能通过眼神、肢体交流，对疼痛刺激灵敏。主要刺激：呼吸机辅助呼吸相关刺激：经口气管插管固有刺激:无4、水及电解质pH：7.426HCO-3：22.6mmol/LK+：3.72mmol/LCa2+：1.077mmol/LNa+：135.9mmol/LCl-：116.8mmol/L主要刺激：外伤性脾破裂呼吸机辅助呼吸相关刺激：液体复苏、腹泻固有刺激：无5、营养白蛋白28g/l，体重下降。主要刺激：外伤性脾破裂术后相关刺激:失血过多，营养摄入不足固有刺激：无6、排泄肠鸣音8次/分，解稀黄便4次，量约800ml。主要刺激：呼吸机辅助呼吸相关刺激：对鼻饲营养液不耐受固有刺激：前列腺增生7、活动和休息患者卧床，身上有心电监测线，输液管、血滤管路等，肢体活动受限，可床上活动。主要刺激：病情危重，卧床相关刺激：治疗护理操作多固有刺激：无8、感知能通过眼神、肢体交流，主诉有上腹部压痛感，无其他感知异常。主要刺激：外伤性脾破裂相关刺激：腹膜刺激固有刺激：无保护a皮肤完整性b免疫力患者左腰部有一0.4cm*0.4cm的水泡，张力可，右腰部有0.2cm*0.4cm破溃，胸部手术伤口对合完好，无渗血渗液。主要刺激：外伤性脾破裂呼吸机辅助呼吸相关刺激：营养不良，高热多汗，卧床固有刺激：贫血10、内分泌功能Glu：11.2mmol/L主要刺激：呼吸机辅助呼吸相关刺激：不能经口进食，持续鼻饲泵入营养液固有刺激：无心理模式一级行为评估二级刺激评估1、自我概念适应模式对预后肾脏功能状况、今后生活质量等焦虑。多次询问何时转出ICU及后期治疗等问题。主要刺激：外伤性脾破裂相关刺激：住院，缺乏疾病相关知识固有刺激：无2、角色功能适应模式主要角色：男性，52岁。第二角色：丈夫、父亲，担心不能完成自己的角色。

主要刺激：住院相关刺激：与住ICU与家人分开有关固有刺激：无3、相互依赖适应模式住ICU期间依赖护士的照顾，暂时与家人分开。家人和朋友非常关心，希望能探视。主要刺激：良好的家庭、社会关系相关刺激：无固有刺激：无。护理诊断与护理计划护理问题护理措施结局评价护理诊断-1：低效性呼吸形态–与左肺渗出性病变有关1.定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部扩张及双肺呼吸音。2.鼓励患者自主呼吸，协助患者取舒适半卧位，利于膈肌运动，减少呼吸做功。3.遵医嘱间断应用沐舒坦30mg加生理盐水10ml行雾化吸入，化痰，定时翻身叩背吸痰，防止呼吸机相关性肺炎的发生。4.为患者提供整洁舒适的病房环境，保持病房温度在22-24℃左右，湿度50-60%。经充分吸痰后拔除气管插管，患者生命体征平稳，声音不嘶哑。四个小时后血气：pH7.4,PO298mmHg，PCO231mmHg，体温37.9摄氏度，脉搏106次/分，呼吸19次/分，血压126/65mmHg。护理诊断-2：体液失衡—与外伤性脾破裂，脾脏全切术中出血，不能经口进食以及术后高热多汗有关1、严密监测患者生命体征2、严格准确记录患者的24h液体出入量及引流管所引流出液体的性质及量3、遵医嘱间断鼻饲泵入与患者自身营养状况相匹配的营养液白蛋白31g/l,较前稍有上升；患者心率101次/分，血压121/60mmHg，血气分析：pH7.45，PaO2104.8mmHg，PCO238.6mmHg，HCO3-22.2mmol/L护理问题护理措施护理评价护理诊断-3:有感染的危险---与外伤性脾破裂术后及留置各种管路有关1严格执行手卫生制度，做好预防感染的各项措施，实施保护性隔离，严格控制参观与探视人员等，避免交叉感染。

2严格执行护理治疗过程中的无菌操作，及时更换伤口敷料。3评估可能引起感染的各种危险因素，如手术伤口感染的风险，尿管、引流管等，不必要时应尽早去除。

4监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。

5加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。6做好基础护理。保持床单位干净整洁，每2h翻身一次，防止压疮。用洗必泰漱口水行口腔护理，每日三次。7定时给病人翻身，叩背，及时吸痰。

患者体温37摄氏度。HR101次/分，白细胞计数19.53×109/L（稍降低），痰量减少，呈黄白色稀释痰液；右侧锁骨下静脉穿刺处无红肿，无分泌物；尿道口无分泌物；手术伤口对合好，无渗血渗液等表现。护理问题护理措施结局评价护理诊断-4疼痛——与外伤性脾破裂有关1.及时给予心理安慰2.观察病人的疼痛体征，及时报告医生，必要时给予镇痛药物。患者上腹部压痛减轻，手术伤口对合完好，疼痛较前减轻护理诊断-5：焦虑——与自我概念不适应及角色失败环境的改变有关1.给病人介绍ICU病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对ICU的恐惧。

2.为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温18-20℃，湿温50%-60%。教导患者放松技巧，可用音乐疗法使之感到心情舒畅。

3.评估是否表现出焦虑的症状，鼓励患者说出焦虑的感觉。分析焦虑原因及表现、程度，以便给予针对性疏导。4.给患者讲解疾病的相关内容，使患者对战胜疾病充满信心，减少不必要猜测。

5.遵医嘱给予镇静剂。患者上腹部压痛减轻，手术伤口对合完好，疼痛较前减轻护理诊断-6:潜在并发症（下肢深静脉血栓形成）与被动卧床，下肢活动受限有关1.给患者讲解下肢深静脉血栓的危害，使其了解其预防的方法，主动配合相关治疗操作。2.在不影响治疗的前提下，鼓励患者主动活动双下肢。若教患者以踝关节为中心做“趾曲和背曲”运动，以促进下肢肌肉规律收缩，促进下肢静脉血液回流，减少下肢深静脉血栓形成。3.每日为患者行双下肢血液驱动仪治疗两次，每次30min，以被动活动双下肢肌肉。患者定时主动活动双下肢，配合相关预防操作。床旁B超提示，双下肢未见血栓形成。评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点优点：1.RAM是关于人、健康、环境及护理的理念，从生理、心理和社会全方面为患者提供服务，利于实施全人护理。2.RAM整体护理结构完整，6步的护理程序是连续的过程，随病情变化而不断修改和完善护理计划。3.RAM中的几个适应模式分类清楚，尤其在生理功能方面，引导护士有效、全面的评估患者的生理功能。4.在RAM指导下，ICU护士能够观察到患者在危重情况下出现的适应性和无效性反应，可以积累经验，有利于今后的护理实践。

缺点：1.RAM中有太多抽象名词，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相关刺激、固有刺激，护士对三种刺激不易区分。2.耗时多：应用罗伊适应模式需要对病人进行完整的评估，列出护理诊断，制定护理计划，实施较为费时，尤其是在ICU紧张多变的环境中很难有充足的时间。3.因患者病情变化太快而难以应用。4.没有提及文化差异的问题。5.较难评估使用镇静剂的患者。6.ICU工作的性质和特点使罗伊适应模式的应用受到一定的局限。总结罗伊适应模式的重点在于认得适应性，指明护理的唯一目的是帮助人们在健康还是患病的情况下，通过控制环境达到生理和社会的适应状态。国外大量实践证明，将罗伊的适应模式及其护理程序应用于临床，对护士全面收集病人的资料、提出正确的护理诊断，提高护理质量、解释和理解在压力环境下病人及其家属的处境具有积极的意义。但是我们也应该看到罗伊适应模式在ICU中的应用还有一定的局限性，随着护理理论和ICU护理的发展，一定会有专门针对ICU的护理模式的诞生，推动ICU护理实践的不断进步和发展。参考材料［1］中华医学会外科学分会脾功能与脾外科学组．脾损伤脾保留手术操作建议指南［J］．中国实用外科

杂志，2007，27(6):421［2］FUERTESMJ，NAVARRODC，NAVALONJMJ，etal．SpleeninjuriesinSpain:atwhatpointarewe?

［J］．CirEsp，2013，91(9):584-589．［3］JIMJ，LEONAＲDIMJ，CＲYEＲHG，etal．Managementofhigh-gradesplenicinjuryinchildren

［J］．AmSur