西医内科学笔记1

呼吸系统疾病

呼吸一深度一节律一频率

造成呼吸系统疾病的最主要原因一感染

由于呼吸系统解剖结构发生改变造成呼吸系统疾

病发生

引发呼吸系统疾病的主要原因

1大气污染和吸烟

2吸入性变异原增加

3肺部感染（最主要）和耐药性增加

临床表现

—症状（可以被自我和医生第一感觉自我感觉到的

主观）

―体征（需要医生通过检查所得到的客观印象客

观）

咳嗽咳痰气急喘鸣胸痛咯血

1咳嗽呼吸系统疾病的最常见症状这意味着气管

和支气管受到刺激

慢性阻塞性肺病咳嗽在秋冬季加重

2咳痰铁锈色痰大叶性肺炎红棕色克雷白杆菌

粉红色稀薄泡沫痰肺水肿

3咯血痰中经常带血提示肺结核或肺癌

4呼吸困难哮喘呼气性呼吸困难伴有哮鸣音

5胸痛引发原因循环系统疾病心绞痛（压榨痛）

呼吸系统疾病常规检查手段

1血液检查痰液检查影像学检查部分人需检查

呼吸功能

中性粒细胞增加嗜酸性细胞增加提示过敏性或

寄生虫

2痰液检查病原学诊断肺癌结核菌

3影像学检查平片

第二章急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染多数由病毒引起的上呼吸道急

性炎症可表现为普通感冒，急性病毒性上呼吸道

炎症

普通感冒/急性鼻炎/上呼吸道咯痰症

临床表现

鼻塞喷嚏清水样鼻涕等也可表现为咳嗽咽干

咽痒鼻部症状为主最早出现严重者可出现恶寒

发热

病毒感染淋巴比例增高细菌感染中性粒细胞增

高

诊断和鉴别诊断

诊断依据-结合鼻咽部症状和体征周围血象胸透

阴性（因为是上呼吸道）

鉴别

1过敏性鼻炎（过敏原突发连续喷嚏鼻痒闭塞一

般无发热）

2流行性感冒（流感鼻咽部症状较轻全身症状较

重）

3急性气管支气管炎（胸透）

治疗

抗病毒（作用有限很少采用）抗菌

急性气管和支气管炎

各种原因引起的急性气管支气管粘膜炎症，多表现

为咳嗽和咳痰

临床表现

起病急，初始症状较轻，可有发热，咳嗽可表现为

干咳，咳痰随病程进展而发生变化。甚则血痰，可

迁延为慢支或伴气促。

实验室检查胸片肺纹理增粗（可用于肺部感染）

诊断和鉴别诊断

根据病史，症状，胸片即可诊断。

流行性感冒（全身症状）上感（胸片）

治疗

对症治疗镇咳药右美沙芬中成药

肺炎

终末气道（小叶性肺炎），起于支气管至肺泡，小

叶性肺炎多闻湿锣音，但无实质性改变，常累及肺

下叶，（不规则模糊阴影）

肺泡（大叶性肺炎）起于肺泡累及其他肺泡和肺叶

不累计支气管，实质性肺炎。致病菌肺炎，链球菌。

肺实质性改变（质密阴影）

肺间质炎症（间质性肺炎）肺间质纤维化

感染途径空气传播临近感染部位血行播散上

呼吸道定殖菌吸入

感染途径医院获得性HAP（逐年增高）社区获得

性CAP

CAP诊断依据

1新出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重并且出

现脓性痰，伴或不伴胸痛

2发热

3肺实变体征和或湿罗音

4白细胞WBC大于是十亿，或小于4亿，伴或不

伴中性粒细胞左移

5胸透呈片状，斑状，浸润性阴影，伴或不伴胸腔

积液

上述五项中1-4任意一项加第5项，排除非感染型

疾病即可诊断

HAP院内感染肺炎诊断标准

前提：胸透出现新的或进展的肺部浸润性阴影者符

合下列症状中的2个或以上即可诊断

1超过38度发热

2血中白细胞WBC增多或减少

3有脓性气道分泌物

鉴别要点是否在入院前感染是否在48h内发病

实变湿罗音

肺炎临床表现

咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重并出现浓痰

或血痰伴或不伴随胸痛多可有发热或可有呼吸

困难

体征可出现典型的实变体征以及胸腔积液体征

诊断典型肺实质浸润通过胸透可直接鉴别

鉴别诊断

肺结核平片空洞

肺癌血痰不易发热盗汗等

引发肺炎的病原菌P20

抗感染

CAP青壮年无基础性疾病青霉素1代头泡菌素

老年基础病患者氟喳诺酮2,3代头抱菌素并可

联合使用大环内酯类药物

HAP2,3代头抱菌素

肺炎临床稳定的标准

1（温度）小于等于37.8

2心率小于等于100

3呼吸频率小于等于24

4收缩压大于等于90

5室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于百分

之90或血氧分压PAOR大于等于69hgmm

6能够口附近时

7谨慎状态正常

肺炎预防

加强锻炼中成药注射疫苗

细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎急骤起病以高热，寒战，咳嗽，

血痰，胸痛为主要特征。

胸透出现肺段及肺叶典型实变体征。

肺炎链球菌革兰阳性菌干燥环境长期不耐热

肺炎链球菌还可引发菌血症和感染性休克

发病多在冬季和初春，多伴有呼吸道病毒感染，将

抗青壮年，老年婴幼儿男性多见，基础病患者易

感染

肺炎链球菌病理分期

1充血水肿期

2红色肝样便

3灰色肝样病变

4溶解消散期

大叶性肺炎临床症状

1需有受凉，劳累诱因

2多数有上呼吸感染前驱症状

3急骤起病

4出现定性5联征寒战，高热（稽留热），咳嗽（胸

痛加剧向肩部放射），*铁锈色谈，胸痛。少数可出

现肺外症状，恶心，呕吐，腹泻等。

体征

早期出现呼吸动度减少，呼吸音减低，或可出现

胸膜摩擦音。

中期肺实变体征，语颤增强，叩诊呈浑音，病理

性的支气管呼吸音，后期湿罗音。

急性热病面容，鼻翼煽动，口角和鼻周出现单纯

性疱疹，出血点，败血症等。

并发症

感染性休克（心律失常四肢厥冷）

大叶性肺炎实验室检查

血象白细胞计数大于等于10*中性粒细胞超过百

分之80核左移。

痰培养病原学诊断铁锈色痰出血

影像学胸片大片炎症浸润阴影或实变消散期时

可出现假空洞。

问诊方法以此为例

病史上呼吸道前驱感染

诱因受凉劳累

临床表现典型症状和体征

实验室检查

鉴别诊断

无易混病继发原发基础病

治疗首选青霉素G抗菌或耐药者可用佛困诺酮或

头抱菌素替代支持疗法休息营养。胸痛严重用

可代因一般不选择阿司匹林。

葡萄球菌肺炎

常见肺炎之一由葡萄球菌引起的急性肺化脓性疾

病，多发生在有基础病患者，起病急骤，高热，寒

战，胸痛，脓痰，早起即可出现循环衰竭，病死率

很高。

葡萄球菌，革兰阳性溶血杀白细胞等临床症状较

重。易出现密码逆行感染，大范围支气管，肺部炎

症。肺间质感染。

葡萄球菌肺炎临床表现

高热寒战脓痰或脓血痰毒血症全身肌肉关节

酸痛精神萎靡严重可立即出现循环衰竭。

体征

两肺散在湿罗音，若出现病灶融合可转变为实变体

征。

实验室检查

外周血白细胞计数明显增高，中性粒细胞数量增加

核左移，胸片呈典型多变性。肺脏或肺叶的实变

可形成空洞并可存在含气液平面。

治疗半合成青霉素或头抱菌素

支原体肺炎由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的

急性感染性炎症（肺炎，支气管炎，咽炎）非细

菌性肺炎的1/3

主要经呼吸道传播，易感人群儿童和青年人，发

病前即痊愈后一段时间仍然可检出

一般不引起肺实质病变，抑制上皮细胞和纤毛活动

临床表现

起病缓慢，通常有两到三周潜伏期。

主要表现为

1乏力，头痛，咽痛，肌肉酸痛。

2多伴有消化道症状，并且头痛较为显著

3多出现阵发性，刺激性，呛咳，少量倪黏痰，偶

可带血

4发热一般可持续两到三周，高低不一，且退热后

仍然有咳嗽，并伴胸骨下疼痛，但无胸痛

实验室检查

胸透呈节段性，多形态性，浸润阴影。多侵犯肺

下叶，肺间质和支气管。

衣原体肺炎肺炎衣原体引起的急性肺部炎症往

往累及整个呼吸道。

实验室检查

胸片单侧下叶肺泡渗出阴影。

病原学检查缺乏特异性表现肺炎患者应用8-内

酰胺类抗菌药治疗无效仍有干咳判断为衣原体肺

炎

*阶段性检查*

病毒性肺炎上呼吸道病毒感染向下蔓延到肺部引

起的肺部感染。多发生于免疫功能抑制差。

临床表现

起病急，全身症状很突出。并发症严重，危险。

表现与支原体肺炎较为相似，但起病较急，肺外表

现更明显。

实验室检查

胸片肺纹理增多，出现片状浸润影，严重时可出

现双肺弥漫性，结节性浸润阴影。

念珠菌支气管炎白色泡沫缩量装稀痰，夜间加重

的呼吸困难，可不发热

念珠菌肺炎白色胶冻状，泡沫样，酵臭痰，可有

高热

链球菌肺炎急寒高铁锈胸痛肺实变

肺叶段的高密度影青霉素

克雷白杆菌肺炎多见于中年男性慢性酒精中毒

等

临床表现

1起病急骤，高热，咳嗽，谈多。或可有胸痛。

2可出现发维，气急，心悸，早起可出现休克。

3痰液黏浓稠量多灰绿色或砖红色。

4出现肺实变体征（但可以有啰音（液体多）

胸片大叶实变小叶浸润并伴有浓肿迹象

军团菌肺炎

症状较轻只有流感样症状重症肺部感染为主的全

身多脏器损害肺部感染性疾病中最严重。

临床表现

1亚急性起病疲乏无力，肌痛，畏寒发热

2一般有2到10天潜伏期，随后急骤起病，进而

出现咳嗽加剧，痰中带血或血痰。

3明显的肺外症状特征性表现如明显的消化道症

状和神经症状（焦虑，迟钝）。

进行性改变的X光片为本病特征表现。

厌氧菌感染共同点

1有原发病和诱发因素

2痰液或胸液有恶臭

3病灶多带有坏死性景象

4标本涂片有大量细菌但普通细菌培养呈阴性。

厌氧菌肺炎临床表现

1形成脓肿浓胸或脓气胸

2高热消瘦贫血或杵状指

3有臭蛋味痰液

4肺实变以及胸腔积液的体征

支原体肺炎缓热痛呛咳阶段性多形态性浸润

性累及下叶支气管红霉素

克雷白杆菌肺炎急寒高胶冻肺实变多样性

大叶实变小叶浸润伴浓肿氨基糖苗类青霉素半

合成青霉素2,3代头抱菌素

军团菌肺炎亚急高热肌痛明显肺外症状呈

进行性红霉素

厌氧菌肺炎高臭肺实变积液多发性脓胸青

霉素G

肺部革兰阴性菌感染特点

1多为肺实变或病变融合出现组织坏死后容易形

成脓肿

2多累及双侧肺下叶，若波及至少胸膜可引起脓胸

3痰血的细菌培养科作为确诊依据而血清学检查

一般不用于早期诊断仅作为回顾性诊断

4治疗前须做药物敏感试验在未明确致病菌时可

用2,3代头抱菌素和氨基糖暗雷青霉素

肺脓肿多种病原菌引起的肺部化脓性感染如葡

萄球菌克雷白杆菌铜绿假单胞菌等经过坏死液

化最后由肉芽组织形成脓肿高热咳嗽浓痰肺

实质中出现空腔含气液平面

吸入性感染继发性感染血源性感染

百分之90的肺脓肿患者合并厌氧菌感染

肺脓肿临床表现

1多为急性起病高热上呼吸道口腔有感染灶或

感染史

2咳嗽咳粘液痰或粘性浓痰成黄绿色可夹血

3与呼吸相关的胸痛

4可出现全身中毒症状

5病变加重可在两周内咳出大量浓痰或坏死组织

6慢性患者可有反复发热，咯血，贫血，消瘦

7呈进行性体征：从无到肺实变到空腔到胸腔积液

实验室检查

病原学检查血清学检查不重视胸片含气液平面

诊断

感染史（病史）临床表现实验室检查

鉴别诊断

链球菌肺炎（铁锈色痰）

空洞型肺结核（x光片只有空洞）

肺癌平片

治疗

抗菌药加痰液引流

肺炎小节：

1、链球菌肺炎：

症状、体征：急、寒、高、铁锈、胸痛、肺实

变

X线：肺叶段的高密度影

治疗：青霉素

2、葡萄球菌肺炎：

症状、体征：急、寒、高、脓血痰、毒血症、

实变体征。

X线：易变性空洞并可存在含气液平面

治疗：半合成青霉素

3、支原体肺炎：

症状、体征：缓、热、痛，阵发性、刺激性呛

咳消化系统头疼剧烈

X线：节段性多形态性浸润影，累及下叶、间

质、支气管

治疗：首选红霉素

4、克雷伯杆菌肺炎：

症状、体征：急、寒、高、胶冻、实变

X线：多样性（大叶实变，小叶浸润，并且伴

有脓肿迹象）

治疗：氨基糖昔类抗生素+半合成青霉素+

二、三代头抱菌素。

5、军团菌：

症状、体征：亚急、高、痛、肺外。

X线：进行性

治疗：首选红霉素

6、厌氧菌：

症状、体征：高、臭、实变、积液。

X线：多发性的脓胸。

治疗：首选青霉素G。

支气管扩张症

支气管持久性扩张，多在呼吸道感染和支气管

堵塞后反复发生的炎症，管壁结构破坏。主要表现

为长期慢性咳嗽，大量浓痰和或反复咯血。多为继

发性呼吸道感染，支气管阻塞。

临床表现

慢性咳嗽痰出血

1慢性咳嗽大量浓痰，体位相关轻度V10ml＞中

度150＞重度上层泡沫下层脓下层粘液急性感

染情况大量黄绿色浓痰金黄铜绿

2反复咯血干性支气管扩张部分患者以咯血为唯

一症状。病变多位于上叶支气管

3反复肺部感染

4慢性感染中度症状影响发育

*慢性反复性疾病

体征视触叩听

下胸部背部固定持久粗糙湿罗音，甚至可出现

哮鸣音

实验室检查

囊性支气管扩张含气液平面蜂窝（弹坑）样

变

支气管造影明确诊断

诊断和鉴别诊断

反复咳痰咯血感染诱因病史影像学

肺脓肿/支扩（咯血）

慢支/支扩（人群，季节性，反复咯血）

肺结核/支扩（长期反复低热，盗汗，贫血，乏

力，消瘦）

最主要病因支气管肺组织感染，支气管阻塞,

互相促进

治疗

控制感染，治疗基础病，改善气流受限，清楚

气道分泌物，手术。

肺结核

传染源继发性肺结核患者

传播途径空气传播飞沫

易感人群免疫力低下

化疗有效

长期慢性消耗性疾病

临床表现咳痰血痛呼吸困难，及长期低

热，盗汗，乏力，消瘦。

原发综合征一部分结核分枝杆菌可在肺泡巨

噬细胞中存活并生长繁殖，使肺组织出现炎性病变

称为原发病灶并且原发灶中的结核杆菌可引起肺

门淋巴结肿大这种原发病灶和肿大的气管支气管

淋巴结统称为原发综合征。

继发性肺结核具有明显的临床症状排菌空

洞重点预防

除继发性急性感染外一般为慢性发病

症状

呼吸系统1咳嗽咳痰最常见2咯血血量较少

3胸痛累积到胸膜（胸膜性胸痛）4呼吸困难多见

于干酪样肺炎或大量积液。

全身症状消耗性发热最常见

体征

1渗出性或干酪样病变（实变体征）

2空洞型（呼吸减弱，湿罗音，胸廓塌陷，实变体

征但气体增多。

3累及胸膜时出现胸腔腔积液体征。

肺结核的分类标准和诊断要点

1原发性肺结核•…原发综合征，胸内淋巴结结核，

结核菌数实验强阳性

胸片，典型哑铃样阴影，若没有原发病灶诊断

为胸内淋巴结结核

2血行播散型肺结核…•急性（粟粒型），亚急性，

慢性

急性（粟粒型）多伴原发性肺结核，起病急持

续高热，中毒症状严重，全身浅表淋巴结肿大，结

核菌数实验随病情好转有阴转阳，胸片肺间至肺

底部大小密度分布都均匀的粟粒状阴影。

继发性肺结核含有大量结核分枝杆菌的渗出

样病变易导致干酪样坏死，空洞，渗出性病变多种

并存，多发生在上叶间后段，下叶背段结核菌数

实验阳性

1浸润性多发生在肺尖和锁骨下

诊断要点

1）多发生在肺尖和锁骨下

2）影像学胸片片状或斑点状浸润阴影

2空洞型肺结核

1）形成多形态的空洞

2）多伴有支气管播散，症状复杂

3）痰中排菌

3大叶性肺炎干酪样肺炎

1）胸片出现大叶性肺炎磨玻璃样阴影，可出现溶

解区及空洞

结核病化疗原则

早期规律全程适量联合（*异烟肺•易引发肝

炎利福平链霉素•前庭功能损害乙胺丁醇）

慢性支气管炎气管支气管粘膜及其周围组织的慢

性非特异性炎症临床上以咳嗽咳痰为主要症状，

病势前牵沿不愈连续两年或两年以上发病三个月

慢支多由于感染或污染等有害因素损伤气管支气

管粘膜或导致支气管平滑肌异常痉挛引发的慢性

炎症

临床表现

1起病缓，病程长，反复发作，可在某些诱因作用

下急性加重

2以晨起咳嗽为主，偶可见睡间阵咳或排痰

3多排白色粘液或浆液泡沫状痰，晨起咳痰多，体

位改变刺激排痰

4出现喘息气急的症状。

体征

早起没有特殊体征急性发作时背部双肺部干或湿

罗音

诊断咳嗽咳痰或伴喘气（时间）排除其他引发上

述症状的慢性呼吸系统疾病

BID一天两次TID一天三次PRN需要时服用

INGTT静脉注射QD一天一次

治疗原则

1控制感染（喳诺酮类,磺胺类做杨佛沙星0.4gQD

阿莫西林2-4g/d分次服用）

2驱痰镇咳（复方甘草合剂10mgTID嗅乙烯

8-16mgTID

3平喘氨茶碱0.7gTID

慢性阻塞性肺炎COPD

病因

1吸烟2职业粉尘和化学污染3空气污染4感

染5蛋白酶（抗）平衡失调6氧化应激7炎症8

其他

气道肺实质肺血管的慢性炎症，是COPD的特征

性改变

临床表现

1慢性咳嗽，终身不育

2咳痰同慢支

3气短或呼吸困难早起劳力性后期休息性是

COPD的标志性症状

4喘息胸闷提示病情加重

5其他肺外表现

体征

1桶状胸呼吸表浅

2双侧语颤减弱

3肺部过轻音，心浊音界缩小肺下界干浊音界下

降

4呼吸音减弱，呼气延长或可闻及干湿罗音

实验室检查

肺功能测定是判断气流受限的主要指标，

FEV1/FEC为慢阻肺的诊断标志

诊断与分级

轻度中度重度

治疗选用B-2受体激动剂

支气管哮喘

一旦患病终身维持

多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

以气道高反应性为典型病生理特征，以发作性伴哮

鸣音的呼吸困难或发作性胸闷咳嗽为典型症状。炎

症性气道高反应性发作性

病因尚未发现明确病因

可确定1遗传2环境因素3过敏反应。

发病机制

1免疫炎症机制

2神经机制

3气道高反应性

（气道炎症急性气道狭窄慢性上皮损伤

神经调节失衡一气道平滑肌结构功能异常）••气道

可逆性降低

气道炎症，气道克宁性降低，气道高反应性，气道

狭窄一发作性哮喘

临床表现

症状

1发作性的伴有哮鸣音的呼吸困难或发作性的胸闷

咳嗽严重者出现端坐呼吸

2干咳或大量白色泡沫痰，部分患者以咳嗽为唯一

症状称为咳嗽变异性哮喘。

3夜间及凌晨发作并加重（小传统特征）

体征

发作时呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气向

延长。严重患者可发常

实验室检查

呼吸功能检查（支气管激发试验•痉挛后吹气体

fevl下降超过20%阳性

支气管舒张后fevl上升大于且绝对值增加200以

上为支气管舒张实验阳性

痉挛实验测反应性舒张实验测可逆性酸中毒和

碱中毒皆可出线

诊断

官方标准

1反复发作的喘息气急胸闷或咳嗽多有诱发因

素

2双肺皆可闻以呼气向为主的哮鸣音，呼气向延长

3上述症状可经治疗或自行缓解

4除外其他疾病引起的上述症状

5不典型者需满足以下至少一项

1）支气管激发试验阳性

2）支气管舒张试验阳性

3）昼夜PEF（最高呼吸流量）变异率大于20%

符合1-4或单独满足4或5可诊断

急性发作病情严重程度分级

三凹症胸骨上窝锁骨上窝肋间隙凹陷

鉴别诊断

1心源性哮喘

1）患者有高血压，冠心病，风心病等慢性病史体

征

2）患者出现阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双肺

闻及广泛湿罗音及哮鸣音，左心界增大，心尖部闻

及奔马律。

3）胸片可发现心脏增大，肺淤血。

4）难以鉴别时可吸入B・2受体激动剂或静注氨茶

碱缓解症状。

2阻塞性肺病COPD

病史COPD吸烟COPD多见于老年人COPD长

期慢性哮喘发作期哮鸣音COPD管或湿罗音

哮喘湿罗音

治疗原则

脱离变异原（防治哮喘最有效的方法）

药物治疗首选支气管舒张剂e-2受体激动剂（特

佛塔林沙丁胺醇•短效沙美特罗•长效）控制哮喘

急性发作首选药。长效须和激素联合使用

控制和预防哮喘发作糖皮质激素（最有效）吸入

治疗长期抗炎

常用药倍氯米松布地奈德

哮喘急性发作期治疗原则

尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，

预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

肺栓塞PE

代表肺血栓栓塞PTE（最常见）

定义：来自于经脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及

其分支所导致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为

主要临床表现和病理生理特征。

多数可表现为呼吸困难，胸痛，咯血（三联征）典型

PTE血栓基础

由PTE引发1急性肺源性心脏病2肺梗死PI

静脉血栓栓塞整症状VTE

引发VTE的危险因素

1静脉血液淤滞

2静脉系统内皮损伤

3血液的高凝状态

口服避孕药也是引发静脉血栓的危险因素

PTE常见症状

1不明原因的呼吸苦难，活动后明显（最常见）

2胸膜炎性胸痛

3晕厥有时可作为唯一或首发症状

4濒死感，烦躁不安，惊恐

5少量咯血

6咳嗽心悸

体征

呼吸系统

1气急，发维，可闻及哮鸣音或细湿罗音

循环系统

心动过速，血压变化，颈静脉怒张或搏动，Pr（肺

动脉瓣区第二心音）亢进或分裂

肺心病（肺源性心脏病）由支气管，肺，胸廓，或

肺血管病变锁导致的肺血管阻力增加产生肺动脉

高压（重点）继而导致右心室结构和或功能改变的

疾病（恶性循环）单程发展最终右心衰竭

慢肺心，伴或不伴右心共貌衰竭

最常见原因COPD

睡眠呼吸暂停

晚上睡不着白天睡不醒

引发右心室扩大，肥厚，先决条件是肺功能和结构

出现不可逆性改变，进而导致反复的气道感染和低

氧血症。

缺氧时引发肺动脉高压的最重要因素当机体缺氧

时体内收缩血管的活性物质增多

临床表现

心肺功能代偿期（剧烈活动后加剧）

咳嗽，咳痰，气促，活动后心悸，呼吸困难

体征

不同程度发维，肺气肿体征，如果出现三尖瓣区收

缩期杂音，以及剑突下心脏搏动增强，提示右心肥

厚

失代偿期（劳力性呼吸困难）

呼吸衰竭，右心衰竭下肢水肿，腹水，等

实验室检查

胸片，心电图辅助检查超声心动，血气分析

诊断

病史诱因原发病临床表现实验室检查

鉴别诊断你

冠心病冠心病左心室肺心病右心室

风湿性心脏病基础病为风湿性关节炎

无法治愈

气胸

胸膜腔是一个不含气体密闭性的浅在性腔体，当气

体进入后为气胸

分为自发性，医源性，损伤性

1自发性

1.1闭合性/单纯性，交通性/开放性，张力性/高压

性

临床表现

1多数患者有持重物，屏气，剧烈活动等诱因。

2起病急，突觉一侧胸痛，针刺样或刀哥

2起病急，突觉一侧胸痛针刺样或刀割样，持续时

间短暂

3可出现胸闷呼吸困难或伴有刺激性咳嗽

4当出现双侧气胸时，可表现为呼吸困难

5张力性气胸可迅速出现严重的呼吸循环障碍。

体征

视诊气管向健测移位，患侧胸部隆起

触诊呼吸运动及触觉语颤减弱

叩诊呈过轻音或鼓音

听诊呼吸音减弱或消失，呼吸频率小于20/min心

率60-120

稳定型

血压正常，室内空气血样饱和度大于90%两次呼

吸间说话成句

不稳定型

不具备上述条件

诊断

胸片典型表现外突弧形细线条形阴影

鉴别诊断

B-2受体激动剂无效

原发性支气管恶性肿瘤/肺癌早期发现困难临床表

现

源自于支气管粘膜或线粒体的恶性肿瘤以及腺体

的恶性肿瘤，多于吸烟，空气污染及其他致癌因素

相关。临床可分为一中央型，周围型，或（非）小

细胞型。多表现为原发肿瘤，肺外胸内扩展，胸外

转移及肺外相应症状和体征。居男性肿瘤首位

咳嗽

可见肺部无症状，肺外症状明显，伴癌综合征

中央型肺癌多见于鳞状上皮细胞癌，小细胞癌。

周围型肺癌多见于腺癌。

吸烟室肺癌死亡率进行性增加的首要原因吸烟开

始年龄，烟龄，每日吸烟量

空气污染电磁电离辐射饮食营养吸烟者应多食

用B胡萝卜素

临床表现

及其灵活

原发肿瘤症状及体征

咳嗽，血痰或咯血，气短或喘鸣，发热，体重下降

无痰或少痰的刺激性干咳

血痰或咯血多见于中央型肺癌。但寝室到大血管引

发大出血

气短或喘鸣当肿瘤向支气管内或肺门淋巴结多

数情况可能代表分门淋巴结转移

发热肿瘤本身引起的阻塞性肺炎或汇总刘坏死组

织引起。抗生素疗效不佳。

体重下降恶性肿瘤常见症状

肺外胸内扩散引起的症状和体征

胸痛声音嘶哑吞咽困难胸水上腔静脉阻塞综

合症horner症

胸痛描述不清的胸痛或钝痛。

声音嘶哑压迫喉返神经

吞咽困难压迫食管

胸水肿瘤累及胸膜或淋巴回流受阻

上腔静脉阻塞综合症被转移的淋巴肿瘤或原发性

肺上部肿瘤压迫颈部肿胀颈静脉扩张，头面部及

上半身淤血性水肿

horner症肺尖肿瘤压迫神经引起腋下为主并向

上纸内侧发射的烧灼样疼痛，夜间痛甚。

转移

1中枢神经转移

率内高压精神状态异常小脑共济障碍

2转移至骨骼

骨痛，病理性骨折

3转移至胰腺，阻塞性黄疸。

4转移至淋巴结锁骨上淋巴结前斜角肌

胸外表现

副癌综合征

肥大性，肺性骨关节病，神经肌肉综合症。

诊断

1无明显诱因的刺激星空额搜持续两到三周，治疗

无效，2

原有慢性呼吸道疾病咳嗽性质改变，

3短期内持续痰中带血或咯血，且无其他原因可解

释，

4反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎。

5原因不明的肺脓肿，无中毒，无浓痰，无异物吸

入，抗炎治疗疗效不佳。

6原因不明的四肢关节疼痛，及杵状指。

7影像学提示局限性肺气肿或段叶性肺不张

8孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大

9原有肺结核病灶已稳定，但形态或性质发射功能

改变

10无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性，进行

性增加者。

11上述之一需做进一步检查

鉴别诊断

肺结核（好发肺上叶肺尖，盗汗粟粒样结核病灶）

肺炎抗炎治疗疗效不明显

肺脓肿含气液平面

呼吸衰竭

由于各种原因锁引起的肺部通气和或换气功能严

重障碍，从而导致在静息状态下无法提供完全足够

的气体交换，低氧血症前提下伴或不伴高碳酸血液

症状，进而引起一系列的临床改变的综合病症.

确诊

PAOR血氧分压V60mm/hg伴或不伴PACOR>

50

分类

1按照动脉血气分析分类

1）型呼吸衰竭PAOR<60PACOR正常或降低换

气障碍

2）型通气障碍PAORpPACOR均不正常肺泡通

气不足

3、引发急性呼衰的原因：①严重的或急性的

呼吸系统疾病；②呼吸中枢受抑制；③神经肌肉传

导系统受损伤。

4、主要临床表现：呼吸困难，多器官功能障

碍。呼吸困难是急性呼衰最早出现的症状。①早期

表现为呼吸频率增快，后期出现三凹征。②发生。

③精神神经系统症状，如昏迷、躁狂，若伴CO2

储留可出现扑翼样震颤。随着CO2储留增加，机

体出现先兴奋后抑制的状态，切忌使用镇静安眠

药，避免引发肺性脑病。④循环系统症状，血压下

降、心脏停搏等。⑤消化和泌尿系统。

发维是缺氧最典型的临床表现。

5、诊断：动脉血气分析。

PH<7.35,机体出现失代偿性酸中毒。

6、治疗：①畅通气道；②给氧；③改善二氧

化碳储留；④去除诱因和病因；⑤监测其他器官。

确定吸氧浓度的原则：保证PaO2迅速提高到

60mmHg,或者脉搏容积血氧饱和度达到90%,达

到其中之一后，尽量减低吸氧浓度。对于I型呼衰

可给较高浓度的氧气（35%）；对于出现高碳酸血

症，CO2储留严重的呼衰，要低浓度给氧（不超过

35%）。

给氧浓度:吸入氧浓度=21+4X7（7为最大值,

表示氧流量）。

第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征

呼吸暂停气流中断为20s〜30s。

第三篇循环系统疾病

第一章总论

1、循环系统疾病常见症状有：发绢，呼吸困

难，咳嗽，咯血，胸痛，心悸，水肿，头晕、痛，

恶呕。

体征：①二尖瓣狭窄；②二尖瓣关闭不全；③

主动脉瓣狭窄；④主动脉瓣关闭不全；⑤心衰（左、

右）。

第二章心力衰竭

1、心衰是指由于心脏各种结构或功能性疾病,

导致心室充盈和或射血受阻，所引发的临床综合

征。主要表现为：同时出现肺循环和或体循环淤血,

表现为呼吸困难，体力活动受限以及水肿。

右心衰多见于肺心病以体循环淤血为特征。

左心衰肺循环淤血

二者同时出现或左心衰导致右心衰•全心衰竭

急性/慢性

急性心衰以左心衰常见，多表现为急性肺水肿

或心源性休克。

收缩/舒张功能障碍

收缩障碍排出量下降，阻力性充血。

舒张功能障碍单纯性仅出现在高血压和冠心

病某些阶段。肺淤血

描述方式急性/慢性+左/右可+收缩/舒张。

分期

A期心衰高危期，但无气质性心脏或心

肌或心力衰竭症状，但存在某些高

危因素，如高血压，心绞痛等。

B期已有气质性心脏病变但无心衰症

状，如左心室肥厚。

C期气质性心脏病既往或目前已有心衰

症状。

D期需要特殊干预治疗难治性心衰。

全过程不可逆

心衰的分级

1级患者有心脏病，但日常活动不受限制，一

般活动不引起疲乏心悸呼吸苦难或心绞痛。

2级心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无

自觉症状，但一般活动会出现上述症状。

3级心脏病患者体力活动明显受限，小幅度一

般活动即可出现症状。

4级心脏病患者不能从事任何体力劳动，休息

状态下也可出现上述症状，且活动后症状加重。

（观察测评表•六分回总部i型那个实验，六分

钟步行距离）

慢性心衰

多数心血管的最终致死原因

基础病多见风心病高血压冠心病。

左心衰常见左心衰继发右心衰导致全心衰。

同时左右

左心衰（收缩性心力衰竭）

症状

呼吸困难可表现为劳力性呼吸困难，端坐呼

吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。

1劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状。

并且呼吸困难的程度随心衰加重。

端坐呼吸

2夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式

（咳嗽，咳痰…多开始于夜间体位抬高可减轻出

现白色桨液新性泡沫状痰可粉红色，咯血

3乏力疲倦心慌头晕，

4少尿及肾功能损害。严重的左心衰可出现全

身血液再次分配肾血流量较少。肾功能不全•衰

竭。

体征

1湿罗音由肺底部局限性湿罗音发展为全肺部

满布湿罗音，湿罗音强度可因体位改变而变化，下

垂侧湿罗音严重

2心脏扩大，PR（肺动脉瓣听诊区）亢进舒

张期奔马律。

右心衰

以体经脉淤血为主要变现

症状

1消化道症状

2劳力性呼吸苦难（已经3级）

3,三尖瓣关闭不全的反流i型那个杂音。

体征

1水肿（低垂性，

2颈静脉怒张

3肝肿大黄疸提示肝硬化问起

左心衰夜间阵发性呼吸困难阵法右心衰者可

表现为此症假性减轻。

实验室检查

超声心动。

右心衰颈静脉水肿心源性.腹水（肝已肿大）

鉴别诊断

支气管哮喘B-2受体激动剂湿罗音（不出现

哮鸣音，过敏原。

肝硬化/右心衰都有肝硬化肝颈静脉反流症

状（心源性•上腔静脉回流受阻）

治疗原则

治疗基础病，去除诱发因素，控制NA摄入。休息,

药物治疗（利尿剂最常用）洋地黄类地高兴

急性心力衰竭

急性心脏病变引起的心排出量显著，急骤降低导致

的组织灌注

量不足和急性淤血综合征

临床表现

1突发严重呼吸困难呼吸频率最高可达到

30-40/min强迫坐位

2频繁咳嗽，粉红色泡沫痰

3血压呈一过性升高-持续下降-休克周围循环衰

竭

3听诊时可出现双肺布湿罗音以及哮鸣音，心尖部

S1减弱，舒张早起奔马律PR亢进

治疗

双腿下垂座位

及时吸氧

使用吗啡

快速利尿

扩管

原发性高血压史以血压升高为主要临床表现，伴或

不伴多种心血管危险因素的综合征。

收缩-舒张压收缩压N140和或舒张压<90血压

低于90/60脉压差

1级140-159

2级160-179

3级>180

低压

1级90-99

2级100-109

3级>110

单纯收缩期高压>140和或V90

以上为成人标准

24h血压监测

病因

遗传，环境，其他因素如超重肥胖，口。

先兆症状

与其他症状无关的头晕，头痛，颈项发紧。正相关。

无特定症状

体征无特异性体征不发作时较难发现。血管杂音

（血流速度变化，血管壁不光滑），卡拉音（类似

点击鼠标）

恶性或急进性高血压，舒张压＞130头痛视力模

糊，眼底出血，渗出，视乳头水肿，持续蛋白尿，

血尿，管型尿。

并发症

高血压并发高压危象头痛，烦躁，眩晕，恶呕，

心悸，气急，视力模糊，且伴动脉痉挛及靶器官缺

血。

高血压脑病.脑水肿颅内压增高弥漫性严重头

痛，呕吐，意识障碍，甚至出现昏迷，抽搐（甘露

醇）

静息时左右血压相差10mm/hg

治疗

1利尿剂氢氯唾嗪，螺内酯，口引达帕胺。利尿药

2B2受体阻断剂xx洛尔普蔡洛尔美托洛尔

3CCB（钙通道阻滞剂）xx地平硝苯地平维拉帕

米地尔硫卓迷群地平

4ACEI血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利xx普

利

依那普利贝那普利

5血管紧张素2受体阻滞剂氯沙坦结沙坦

动脉粥样硬化

从动脉内膜病变开始继发动脉管壁增厚变硬，失去

弹性，官腔缩小，最终导致斑块内出血，斑块破裂

及局部血栓形成的一系列疾病。

病因

脂类代谢异常是动脉粥样硬化最危险的治病因素

总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白

等

低密度脂蛋白Idl升高高密度脂蛋白hdl降低甘

油三酯tg和总胆固醇tc身高确诊

三高防治

高血糖高热量高血压高蛋白和高盐高血脂脂

类

60%灌装偶的那个买周阳阳那个花患者高血压有

关，高血压患者发病率高4倍

1主动脉粥样硬化可导致主动脉弹性降低病引起相

应的症状

脉压增大收缩期血压增高脉压增大脉搏急促

典型平片可见主动脉结向左上方突出

形成动脉瘤，多累积腹主动脉，主动脉弓和降主

动脉。

2颅脑动脉粥样硬化好发区颈内动脉入脑处一脑

血管意外（如缺血性脑卒中）基底动脉

3肾动脉粥样硬化最主要引起顽固性高血压55岁

以上严重考虑

4四肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化下肢麻

凉间歇性跛行严重者出现腓肠肌痛

实验室检查

动脉造影（诊断动脉粥样硬化最直接最可靠）

治疗心伐他丁控制胆固醇合成加速血浆低密度

脂蛋白分解洛佛塔顶

阿司匹林抗血小板药

5冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）

冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞或和因

冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死的

心脏病，缺血性心脏病一冠心病

心绞痛心肌梗死

稳定性心绞痛

在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负

荷增加所引起的心肌极具的暂时的缺血缺氧。

前胸压榨性疼痛或憋闷感，多位于胸骨后部，可放

射至心前区及左臂尺侧，多在劳力加重后发生,数分

钟后可自行缓解或使用硝酸甘油缓解。

疼痛部位胸骨体的中上段，可累及心前区有手掌

大小范围左肩和作弊尺侧放射

疼痛性质多为压榨样疼痛濒死感发作时需停止

活动（强迫停力位）

持续时间多持续3・5min

加重和缓解原因体力劳动情绪激动和其他

实验室检查发现心肌缺血诊断心绞痛最常用心电

图特点

1发作时出现ST段移位,多可表现为压低，除AVR

岛联抬高

2多可见T波倒置，帮助诊断

心电图负荷试验，严重心律失常禁止

诊断

1发作的特点，体征及硝酸甘油用后缓解

2发作时心电图的改变，

3结合年龄及危险因素并且除外其他原因引起的

心绞痛。

鉴别诊断

急性心肌梗死（

1疼痛的性质更为剧烈，

2时间>30min,

3多伴心律失常，心衰和或休克

4硝酸甘油不缓解

5心电图出现ST段抬高，或异常Q波

肋间神经痛

1部位心绞痛胸骨后，肋间神经，放射不易鉴别

2性质神经痛窜痛或烧灼感

心绞痛分型

以步行200m为限

1级没事2级200m左右受限3超过200m发作

4级小幅度活动发作

3持续时间心绞痛很短练剑神经痛不定

4影响因素肋间运动受限

心脏神经症太息样呼吸想酸甘油无效

治疗原则

改善冠脉血供，降低心肌耗氧，同时治疗动脉粥样

硬化。阿司匹林降低不稳定性心绞痛和心肌梗死

概率各种作用钙通道阻滞要82受体组织要洛

儿

心肌梗死

心肌缺血性坏死，在冠脉病变的基础上出现冠脉血

量急剧减少，导致相应的心肌，严重持久的缺血，

导致坏死。急性心梗多表现为持久的胸骨后剧烈疼

痛，发热，白细胞和血清心肌坏死标记物增高。及

心电图进行性改变，并伴有心律失常，心衰或休克,

可归属为急性冠脉综合征。

是否发生

1病变基础心肌严重和持久的持续缺血达到

20-30min以上发生

促使斑块形成，破裂出血的诱因

1早起2进食大量脂肪3重体力活动永利大便

心肌梗死临床表现

1心梗先兆重点表现为初发型心绞痛，恶化型心绞

痛

2疼痛最先出现多在清晨部位性质同心绞痛诱

因不明显持续时间较长难以缓解少数患者无疼

痛直接休克心衰，部分患者表现为上腹部疼痛

全身症状发热心动过速白细胞增高，血沉增快、

3疼痛剧烈时可伴频繁的恶心呕吐及腹胀多于迷走

受刺激有关。

4心律失常多为室性心律失常，多为室性期前收缩,

也可表现为室颤，为早期主要死因

5低血压和休克

6心衰多为左心衰

体征诊断

1浊音界可增大，心率多增快，

2心尖区si减弱可出现s4/3奔马律

3部分患者在发病2-3天内出现心包摩擦音

4心尖区出现收缩期粗糙杂音，或收缩中晚期卡拉

音

5各种心律失常

St段呈现弓背样抬高

诊断和鉴别诊断

心绞痛p291*气喘肺水肿心包摩擦音坏死物质

的吸收ST

治疗原则

尽快回复心肌的血液灌注，以挽救的心肌，防止梗

死扩大，或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能，

及时处理心律失常泵衰竭和并发症，防止猝死

瓣膜病变

风湿大关节类风湿小关节风湿女性多见两年以

后可出现二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄多指由风湿热所引发