心房颤动的抗栓治疗

心房纤颤的抗栓治疗解读AACP-8青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智二十多年来,血栓及血栓栓塞性疾病越来越受到关注和重视,在治疗和预防方面也取得了长足进步。2008年6月,美国胸科医师学会(ACCP)基于大量循证医学证据更新并颁布了第八版抗栓和溶栓指南,即ACCP-8[Chest2008,133(6):71s]。与2004年第7版指南(ACCP-7)相比,新指南修改了部分推荐内容,纳入更多的临床试验,并增加了说明部分的篇幅。

ACCP-8

ACCP-8在冠心病治疗方面有较大改动,将ACCP-7中冠心病抗栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)中的抗栓治疗部分改为非ST段抬高急性冠脉综合征抗栓治疗、ST段抬高心肌梗死和冠心病的一、二级预防三个章节,并增加一倍的篇幅给予解释。此外,新指南增添了有关抗凝和溶栓治疗的出血并发症,肝素诱导血小板减少症的防治,静脉血栓栓塞症和房颤的抗栓治疗以及妊娠、新生儿和儿童的抗栓治疗等方面的内容和说明,且更加重视获益/风险的判断及出血并发症的防治。

ACCP-8心房颤动是临床最常见的持续性心律失常,约15%的缺血性脑卒中可能与房颤相关,近年来已将预防血栓栓塞作为房颤规范化治疗的重点内容。ACCP-8有关房颤抗栓治疗的章节参考并总结了281篇文献,列举多项证据确凿的大规模临床试验结果,1A类证据较前增加,证据级别也更加细致、明确。新指南高度强调抗栓治疗的重要性,此外,新指南更加注重个体预防和分组预防,以使患者获得最大限度的安全保障及更显著的临床益处。

心房颤动包括阵发性房颤在内的房颤患者,若既往有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或全身性栓塞病史,建议长期口服维生素K拮抗剂(VKA),如华法林(1A级)。包括阵发性房颤在内的房颤患者,若具备≥2项卒中危险因素(年龄>75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭),建议长期口服VKA(1A级)。若只具备上述一项危险因素,建议长期抗栓治疗,可口服VKA(如华法林)(1A级)或阿司匹林75~325mg/d(1B级)。

年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者,建议长期口服阿司匹林75~325mg/d(1B级)。房扑动的抗凝策略与房颤相同(1C级)。房颤伴二尖瓣狭窄患者,建议长期口服VKA(1B级)。对房颤合并心脏瓣膜修复的患者,建议长期口服VKA抗凝治疗,特定的修复体应有相应的抗凝强度(1B级)。房颤持续48小时以上或时间未知,欲接受药物或心脏电复律治疗的患者,建议复律前口服VKA(如华法林)抗凝治疗3周以上,并在维持窦性心律后继续抗凝治疗4周以上(1C级)。

房颤持续48小时以上或时间未知,欲接受药物或心脏电复律治疗的患者,也建议立即静脉给予普通肝素,使活化部分凝血活酶时间(APTT)达到60s(50~70s),或给予低分子量肝素皮下注射,或在进行复律或经食管超声心动(TEE)检查之前至少口服华法林5天,使国际标准化比值(INR)达到2.0~3.0。如果TEE检查没有发现血栓,心脏复律成功且能够维持窦性心律,建议继续抗凝治疗4周以上。如果发现血栓,则延迟复律并继续抗凝,建议再次复律前重复TEE检查(1B级)。

房颤持续小于48小时的患者,建议复律前无需长期抗凝(2C级)。如患者无抗凝的禁忌证,建议当即给予静脉肝素或低分子量肝素(2C级)。维生素K拮抗剂的药理学和用法维生素K拮抗剂(VKA)——华法林在治疗深静脉血栓及预防肺栓塞和脑卒中方面的作用目前还无法替代。华法林自身的药代动力学和其作用特点造成该药治疗窗窄小,需高频率动态监测并存在较大潜在出血风险等弊端。ACCP-8就VKA的药理学和用法进行了详尽的描述,讨论了VKA抗血栓形成的作用、临床应用和抗凝监测等相关问题,并提供了VKA特定的推荐用法。起始剂量与ACCP-7相比,ACCP-8在华法林起始剂量、抗凝强度和抗凝监测频率方面针对性更强、要求更严格。指南建议大部分患者口服抗凝治疗的起始剂量为第1至第2天5~10mg,随后根据INR调整剂量(上升至1B级)。建议高龄、身体虚弱或营养不良的患者初始剂量≤5mg(上升至1C级)。对INR轻度或中度升高但不伴严重出血的患者,采用口服而不是皮下注射维生素K来逆转INR(1A级)。

抗凝监测

ACCP-8强调了医务人员在门诊VKA治疗、患者INR监测和药物调整过程中的重要性,要求医师从整体和互动角度出发进行宣教,系统监测患者INR并追踪、随访,耐心与患者交流监测结果和剂量调整措施(1B级)。为提高患者对VKA治疗的顺应性、增加疗效以及方便就医,ACCP-8提出患者自我监测和自我调整模式(2B级)。此模式对于经过适当筛选和培训的患者来说行之有效,可以提高抗凝治疗的质量,延长INR在治疗范围的时间并减少副作用。医师和患者对此种模式的选择取决于多种因素,建议在适当的情况下实施(2B级)。

药物新知

近年研究提示,遗传药理学在华法林的药代动力学中起着重要作用。基因组学研究发现,编码CYP2C9(细胞色素P4502C9,华法林S形光学活性异构体代谢途径中一种重要的酶)基因的单核苷酸多态性可显著改变华法林的代谢,从而影响药物发挥初始效应的速度以及INR达到治疗范围所用的维持剂量。编码VKORC1(维生素K环氧化物还原酶亚单位1)酶的不同基因突变也与华法林的敏感性有关。目前由于缺乏初始应用VKA患者的随机试验证据,指南建议应用遗传药理学的初始剂量来进行华法林的个体化治疗(2C级)