心脏起搏器植入方法

心脏起搏器植入方法与手术并发症5/18/20241器械的术前准备导管室：消毒的连接线；起搏分析仪；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘；已用程控仪核查参数的待植入起搏器。5/18/20242导管室及C型臂DSA机5/18/20243起搏器手术的静脉途径选择头静脉锁骨下静脉颈内与颈外静脉5/18/20244有关静脉解剖锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺5/18/20245静脉选择目前：(首选)头静脉(90%)优点：1.手术操作安全

2.几乎无并发症

3.无远期导线断裂

4.靠近起搏器囊袋5/18/20246头静脉解剖5/18/20247头静脉切开的注意点皮肤消毒范围在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊剪开血管的1/3---1/4，让其出血不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩)导线的指引钢丝要顶紧在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉5/18/20248静脉选择次选:锁骨下静脉(10%)优点：1.技术熟练者可以很容易插入导线

2.DDD起搏時的导线径路缺点：1.手术时有一定并发症血肿、气栓、气胸等

2.远期有导线断裂可能

3.局部感染时处理困难其它:颈外、颈內静脉5/18/20249锁骨下静脉穿刺解剖要点：始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方头低足高位，教会病人深呼吸动作。可以利用头静脉切口，或另选切口。穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm，可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。5/18/202410锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉远端穿刺法(Magney,1993)穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm以标准Seldinger法插入电极。指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿5/18/202411头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖头静脉锁骨下静脉颈内静脉5/18/202412锁骨下静脉穿

刺脚 头5/18/202413电极导线置入5/18/202414导引钢丝的通路在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置5/18/202415钢丝进入下腔静脉5/18/202416锁骨下静脉撕开鞘需与导线粗细匹配；熟知实用方法；5/18/202417双腔植入时如何选择手术静脉？头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线5/18/202418心房及心室导线的安置5/18/202419心室电极导线5/18/202420心室电极导线5/18/202421导线的安置-心室导线

导线插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120---150度。

CS在三尖瓣的后下方。5/18/202422拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：心腔內心电图：rS、R/S或R/s,ST段上抬；呈R/s,无ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔导线的安置-心室导线

5/18/202423心房、心室腔内电图（损伤电流）5/18/202424心室导线的放置5/18/202425感知度(R波)>5mv电压阈值：<1.0V(脉宽在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm膈肌刺激试验（10V@0.5ms）

导线参数测试-心室导线

5/18/202426导线的安置及参数设置-心室导线

电压阈值

-

电流阈值-

阻抗高低-可能情况导线系统有不完全断裂，接触不良导线绝缘破裂心内膜病变，纤维化5/18/202427导线的安置及参数设置-心室导线

起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。10V刺激-膈肌刺激试验。给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。导线静脉切口端行三圈結扎。巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。5/18/202428右心耳5/18/202429

心房电极放置部位5/18/202430固定J形电极导线55/18/202431导线的安置-心房导线导线的安置及参数设置-心房电极导线导线定位好的标志：电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼及咳嗽时电极导线头不移动,心房腔內心电图P-R段抬高。给适当张力十分重要！结扎导线十分重要！5/18/202432导线的安置-心房导线用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处)再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝,至关重要)拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力5/18/202433导线的安置-心房导线螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。普通心室导线可以代替J形电极。在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响5/18/202434导线的测试-心房导线感知度(P波)>2mv电压阈值：<1.0~1.5V(脉宽在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm5/18/202435

最终双腔电极导线位置X线象

5/18/202436起搏器的埋置采用一个或两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面5/18/202437正确连接导线与起搏器5/18/202438手术后处理局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动

5/18/202439了解起搏部位的新发展5/18/202440总结植入手术重点步骤器械的术前准备（TSR、Dealer）；静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；导线的安置及测试参数（心房、心室）；起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；手术后的处理；5/18/202441心脏起搏器的并发症与植入手术有关的并发症气胸和血气胸囊袋血肿心律失常囊袋伤口破裂囊袋皮肤坏死囊袋感染5/18/2024445/18/202445与电极导线有关的并发症心肌穿孔电极导线损坏静脉血栓栓塞和闭塞心外肌肉收缩输出阻滞电极移位电极导线感染心肌穿孔5/18/202447电极移位5/18/2024