危重病人的护理评估课件

危重病人的护理评估危重病人的护理评估早期识别危重病人

容易得到的评估资料如何评估？

主要内

容危重病人的护理评估什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高

风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复危重病人的护理评估突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？危重病人的护理评估早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：

—给氧、呼吸治疗干预

—静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。

危重病人的护理评估评估严重性需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量—脉搏—血压—呼吸频率—氧合—体温—尿量危重病人的护理评估正常范围内生命体征的变化也可能是恶

化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果—（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测危重病人的护理评估初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？根本原因是什么？危重病患者的初期评估危重病人的护理评估主要的病史特点目击者、医护人员、亲属主要临床症状：

—疼痛、呼吸困难—神志改变，虚弱—外伤或没有外伤—手术或没有手术

—药物治疗和/或毒物危重病人的护理评估更多的详细信息目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史危重病人的护理评估体格检查视，听，触-气道-呼吸和氧合-循环-意识水平危重病人的护理评估辅助检查血气分析血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查危重病人的护理评估主要内容早期识别危重病人容易得到的评估资料如何识别？危重病人的护理评估容易得到的资料病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2休克指数＝脉搏/收缩压，0.5为正常，＝1为轻度休克，失血20％－30％，>1为休克，>1.5为严重休克，失血30％－50％，>2为重度休克，失血>50%

危重病人的护理评估化验结果血糖、K+、Na+、Cl-血常规、血气、Lac血小板、APTT3.5-5.5mmol/L135-146mmol/L96-108mmol/L0.5-2.2mmol/L25-37S危重病人的护理评估主要内容早期识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别？危重病人的护理评估病人一般情况—神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注危重病人的护理评估例：休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少危重病人的护理评估休克抑制期神志：淡漠，甚至昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿危重病人的护理评估休克代偿期脉搏：＜100次/分，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差降低

危重病人的护理评估休克抑制期脉搏：＞100次/分，细速或摸不清血压：SBP＜90mmHg

危重病人的护理评估引流液性状

量危重病人的护理评估生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息危重病人的护理评估监测部位：口温腋温肛温血温生命体征—T危重病人的护理评估临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善危重病人的护理评估

HR、P监测意义：求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分危重病人的护理评估收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保

证血供。舒张压：维持冠状动脉灌注压。平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关。血压监测的意义

BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg，高血

压患者在原基础上下降40mmHg组织灌注

显著减少。危重病人的护理评估

呼吸运动观察

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：16~20次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型：⑴哮喘性呼吸；⑵叹息样呼吸；⑶潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常危重病人的护理评估脉搏氧饱和度监测原理及正常值⑴根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。

⑵正常值：96~100%危重病人的护理评估低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

危重病人的护理评估SPO2与PO2关系对照项

目数

值

SPO2（％）

60

80

90

91

95

96

99

PO2（mmHg）

31

44

57

61

74

81

159

危重病人的护理评估化验检查血糖K+Na+Cl-

血常规血气、Lac血小板、APTT危重病人的护理评估血

糖正常值：3.8~6.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重危重病人的护理评估低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg

/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综

合症，可由多种病因引起。危重病人的护理评估低血糖-症状自主神经过度兴奋症状:临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等。机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素。危重病人的护理评估低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟。

—一旦发生低血糖即可有脑功能障碍危重病人的护理评估低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿:给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗危重病人的护理评估电解质—钾离子

生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5-5.5mmol/L危重病人的护理评估生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应危重病人的护理评估低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、

肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常危重病人的护理评估低血钾心电图危重病人的护理评估低钾血症-临床表现神经系统：⑴烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠⑵神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱⑶低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症血管麻痹可出现休克危重病人的护理评估低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40

mmol/L（相当于1000ml液体

中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h

以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）危重病人的护理评估高钾血症-原因摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩危重病人的护理评估高钾血症-临床表现无特异性心血管表现：⑴常有心动过缓或心律不齐；⑵严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期；⑶典型心电图表现：①早期T波高尖，QT间期延长②QRS波增宽，PR间期延长③血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化危重病人的护理评估高血钾心电图危重病人的护理评估高钾血症—治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：⑴促进K+进入细胞

①输注碳酸氢钠溶液

②输注葡萄糖溶液及胰岛素⑵透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常:

⑴静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml

能缓解K+对心肌的毒性作用危重病人的护理评估钾的异常观察关注：

①心电图变化②肌力变化③肠道功能变化③神经系统功能变化危重病人的护理评估动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态

正常值为7.35～7.45

pH<7.35:提示机体存在

酸中毒

pH越低

组织缺氧越重危重病人的护理评估(2)PaCO2:

反映肺通气功能

正常值为35～45mmHg

低于35mmHg:通气过度

高于45mmHg:通气不

足、二氧化碳潴留动脉血气分析危重病人的护理评估动脉血气分析⑶PaO2:

反映肺交换或氧合功能

正常值为高于80mmHg

低于80mmHg，提示肺交

换功能障碍和低氧血症危重病人的护理评估血小板低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大