(完整版)脑出血的诊断、治疗及预后

脑出血的诊断、治疗及预后脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。病因常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。临床表现1.运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。检查1.CT检查颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。2.MRI和MRA检查对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。3.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。7.一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。预后出血量较少且部位较浅者一般1周后血肿开始自然溶解血块逐渐被吸收脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻患者意识也逐渐清醒最终少数患者康复较好多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等。1.预后较差的因素：(1)血肿较大严重脑组织破坏已引起持续颅内压增高；(2)意识障碍明显；(3)上消化道出血；(4)脑疝形成；(5)中枢性高热；(6)去皮质强直；(7)70岁以上高龄患者；(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症；(9)复发性脑出血(10)血压过高或过低心功能不全这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍。2.高血压动脉硬化性脑出血者病死率的影响因素：(1)一般年龄大病死率高因此对于老年脑出血的治疗应采取积极慎重态度；(2)基础疾病重和有合并症的病死率高既往有动脉硬化糖尿病冠心病

肺气肿等其重要脏器储备功能差应激和防御能力下降容易发生多器官功能衰竭病死率高在治疗及发病过程中并发感染电解质酸碱失衡低血容量状态及医源性因素等严重影响了各主要脏器的正常代谢使其功能下降；(3)感染是多器官功能衰竭及导致死亡的主要原因之一因此合理应用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的关键；(4)合并上消化道大出血是病情凶险的重要标志合并上消化道出血患者病死率增高对于有胃病史尤其是血肿破入脑室者后者可能是导致上消化道出血最危险的因素；(5)导致脑出血患者死亡与出血部位出血量大小脑室积血情况明显相关出血量越大对周围脑组织压迫越严重脑水肿及颅内压升高越明显容易造成中线结构偏移脑干受压导致脑疝形成而死亡；(6)第三四脑室积血较多者会引起中脑导水管阻塞引发急性梗阻性脑积水加剧颅高压和脑水肿同时血性脑脊液还可直接刺激丘脑下部引起神经内分泌功能失调导致高热上消化道出血脑心综合征高血糖等并发症发生；(7)第四脑室积血还可引起四脑室扩张直接压迫脑干导致脑疝或呼吸骤停；(8)血肿破入脑室者病死率较未破入脑室者明显增高全脑室铸型病死率更高如血肿破入脑室血凝块阻塞脑脊液通路应行血肿清除加脑室持续引流可使病死率大大降低；(9)脑出血早期的直接死亡原因主要是脑疝因此迅速有效解除脑受压及急性颅高压是治疗成功的关键当因出血和(或)水肿引起占位效应加重从而导致