外科学读书笔记

Cap3外科病人的体液失调

概述

肌组织含水量最多75%〜80%。脂肪组织含水量较少10〜30%。男性体液量占体重60%,

女性50%。细胞内液：男性占体重40%,女性35%。

细胞外液（+）：Na+,（―）：Cl-、HCO3-、蛋白质。

细胞内液（+）：K+、Mg2+,（―）：HPO4-、蛋白质。

调节一渗透压:下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素。

血容量：肾素一醛固酮

酸碱平衡：缓冲系统（HCO3/H2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（Na+—H+交

换排H+；HCO3+重吸收；产生NH3结合H+分泌；尿液的酸化）。

体液代谢的失调

一容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化

浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变。

成分失调：细胞外液中除Na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。

等渗性缺水

一外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，•般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞

内液减少。常引起肾素一醛固酮系统代偿。

病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外痿）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感

染，肠梗阻，烧伤）。

临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%,

可出现休克早期症状，6〜7%时，出现严重的休克症状。

治疗：纠正其细胞外液量一iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日

2000ml水和NaC14.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补。

平衡盐溶液一乳酸钠：复方氯化钠=1：2

碳酸氢钠：等渗盐水=1：2

低渗性缺水

一多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造

成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。

病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿

剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。

临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。

诊断：尿液检查一比重＜1.010,尿Na+、Cl-减少。

血钠测定一V125mmol/L

治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。

补钠量=（135—血钠测得值）X体重X0.6（女0.5）

休克者，先补充血容量一晶体液和胶体液。

高渗性缺水

一失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。

病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗

滂。

临床表现：轻度一2〜4%,口渴。

中度一4~6%,口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。

重度一＞6%,脑细胞缺水，狂躁、幻觉、澹妄、昏迷。

治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。

水中毒

病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。

临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压一头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。

治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。

低钾血症

病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、

醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠

瘦）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）

临床表现：肌无力（四肢一躯干一呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕

吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（T波降低、变平或倒置，随

后ST段降低，QT间期延长，U波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。

治疗：原则一分次补钾，密切观察。Iv时每升输液含钾＜40mmol（KC1,3g）,速度＜20mmol/h。

有尿才补。常用10%KCl

高钾血症

病因：摄入过多（口服或iv,肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏

症）；细胞内K外出（溶血，挤压综合征，酸中毒）

临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压）,

心脏骤停（T波高尖，P波下降，QRS增宽）

治疗：钙可对抗K的心肌毒害作用。Iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。

（1）促进K进入胞内：输注5%NaHCO3,首先60〜100ml,在静滴100〜200ml（可

可降K,纠正酸中毒，促进肾小管Na-K交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1U/5g

糖：（肾功能不全）24hivl0%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖

400ml+胰岛素20U。

（2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道K的排泄。

（3）透析疗法

低钙血症

病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道屡，甲状旁腺功能受损。

临床表现：神经肌肉兴奋性增强一口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进

治疗：纠正原发病。IvlO%葡萄糖酸钙10〜20mL5%CaC1210ml

高钙血症

病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。

症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。

治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。

代谢性酸中毒

病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠痿、应用碳酸酊酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微

循环障碍，糖尿病酮体过多，血C1过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒）

临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生

心律失常，急性肾功能不全

诊断：代偿期一PH正常，碳酸氢根、BE、PaC02下降。

失代偿一PH明显下降

治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根16〜18mmol/L时不需补碱，VI5mmol/L时，补5%碳

酸氢钠，首次100〜250ml,复查血气分析后分次补充。同时预防低K、低钙。

代谢性碱中毒

病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低K；

利尿剂（低C1性碱中毒）

临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、澹妄，PH、碳酸氢根、BE升高。可伴低Cl、K血症。

治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充C1,稀释血液）。补钾。

重症、顽固性一经中心静脉导管缓慢滴入（25〜50ml/h）稀盐酸（0.15moi/L）,不可

静脉注入，防止外漏引起的组织坏死。

呼吸性酸中毒

病因：CO2潴留，高碳酸血症。

麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组

织广泛纤维化、COPD、肺炎。

临床表现：呼吸系统症状一胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑水肿。

治疗：尽快治疗原发症。改善病人通气功能（气管插管，切开）。

呼吸性碱中毒

病因：CO2排出过多，PaCO2降低。

瘠病、疼痛、创伤、CNS疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。

临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。

发生于危重病人则预后不良，或即将发生ARDS。

治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道。药物阻断自主呼吸，应用呼吸机辅助。

Cap4输血

一作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增

进机体免疫力、增强凝血功能。

适应症

Hb>100g/L不需输血；Hb<70g/L可输注浓缩红细胞。

1.大量失血一10〜20%,出现体位性低血压：晶体液、胶体液、少量血浆代用品。

20%,浓缩红细胞CRBC,晶体液，胶体液。

<30%,不输全血。

>30%,全血与CRBC各半，并以晶体液胶体液补充血容量。

2.贫血或低蛋白血症一输注CRBC纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。

3.重症感染一浓缩粒细胞。但易引起巨细胞病毒感染。

4.凝血异常一新鲜冰冻血浆，血小板。

注意事项

严格核对病人。检查血袋有无异常。密切观察病人反应。检查生命体征。保留血袋2h。

并发症

（一）发热反应

临床表现：15min〜2h。畏寒、寒战、高热。持续30min〜2h可逐渐缓解。少数严重抽搐、

呼吸困难、血压下降、昏迷。

原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌污染和溶血。

治疗：轻者减慢速度。重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替咤。

预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。

（二）过敏反应

临床表现：皮肤瘙痒或尊麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。

原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下者。

治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）。严重者，应立刻停药，皮下注射NE和

GCs»必要时做气管切开。

预防：有过敏史者提前30min服用抗过敏药利GCs；滤过IgA；洗涤红细胞。

（三）溶血反应

临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛胸闷，血压下降休克，甚

至肾脏急性衰竭。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。

延迟性溶血反应（DHTR）,输血后7〜14天，不明原因发热、贫血、黄疸、血

尿。多引起SIRS。

原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫。

治疗：立即停止输血。核对血型。抗休克（补充晶体胶体液，输注血小板和凝血因子，GCs）,

保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml,容量补充后应用甘露醇），防治DIC,血浆交换。

预防：严格核查血型。

（四）细菌污染

临床表现：寒战高热，呼吸困难，恶心呕吐，休克，血红蛋白尿，急性肾衰竭，肺水肿。

治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗。

（五）循环超负荷

临床表现：急性心衰，肺水肿。

原因：输注过速，原有心脏功能不良。

治疗：停止。吸氧。强心剂。利尿剂。

预防：心功能低下者严格控制速度。严重贫血者输入浓缩红细胞。

（六）输血相关的急性肺损伤TRALI

临床表现：与ARDS相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症。

原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体。

治疗：插管，吸氧。机械通气。

（七）输血相关性移植物抗宿主病TA-GVHD

临床：发热，皮疹，肝炎，腹泻，骨髓抑制，恶性感染.

原因：免疫低下者接受含有免疫活性淋巴细胞，产生移植物繁殖损伤。

治疗：无有效治疗，以预防为主一去除免疫活性淋巴细胞。

（八）疾病传播

病毒：EB,CMV,肝炎病毒，HIVo

细菌&微生物：布氏杆菌，梅毒，疟疾

（九）免疫抑制

输注大量血液，使受血者免疫抑制，增加术后感染率。

（十）大量输血影响

低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常。

自体输血

一收集病人自身血液后在需要时进行回输。

优点：节约库存血，减少输血反应与疾病传播，不需血型测试。

（一）回收式自体输血

将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经过滤抗凝后回输。

用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、大血管、心内直视手术、门脉高压手术及术后6h内。

（二）预存式自体输血

用于择期手术病人估计术中失血较多者。

无感染且HCT》30%者，前1月开始采血，每3~4天一次，一次300~400ml。

（三）稀释式自体输血

指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧输入3~4倍电解质液或适量血浆替代品。

用于HCT》25%,白蛋白》30g/L,Hb》100g/Lo200ml/5min,共800~1000ml。采集血在术

后输注可以增强凝血。

自体输血禁忌症：

1.血液受胃肠道内容物、消化液、尿液污染。2.受到肿瘤细胞污染。

2.肝肾功能不全者。4.严重贫血者，不宜采用术前采血或稀释法。

5.伴有脓毒血症、菌血症者。6.胸腹开放性损伤超过4h,或血液在体腔中过久。

血液制品.

I.红细胞制品浓红一每袋200ml血中的RBC；用于急性失血，慢性贫血，心功能不全者。

洗涤红一200ml,去除了肝炎病毒及抗AB抗体；用于不耐受白细胞凝集素。

冰冻红一200mL不含血浆。

去白细胞的红细胞一减少HLA抗原免疫反应。用于反复输血者。

2.白细胞制剂合并症多见，已经少用。

3.血小板制剂成人2袋。

4.新鲜冰冻血浆FFP含全部凝血因子，用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病、大量输血

后的出血倾向。

5.冰冻血浆FP不含5、8因子。

6.冷沉淀每袋20~30m1,用于血友病甲、纤维蛋白缺乏症。

7.白蛋白制剂5%、20%、25%。用于治疗营养不良性水肿，肝硬化等低蛋白血症。

8.免疫球蛋白肌注用于免疫疾病。Iv用于重症感染。

9.右旋糖好6%,中分子用于低血容量性休克、输血准备阶段；低右增加血容量维持时间

短，具有利尿作用。

10.羟乙基淀粉HES低血容量性休克、手术中扩容。

11.明胶类代血浆有效增加血容量，防止组织水肿，有利于静脉回流，改善心输出量及外

周灌注。

Cap5外科休克

——是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

——氧供给不足、需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。

病理生理

（一）微循环变化

1.微循环收缩期又休克早期、代偿期、缺血期。神经激素反应性代偿，小动静脉收缩，

血液重新分布，毛细血管前括约肌反应性强，导致只出不进。

2.微循环扩张期又进展期、淤血期。无氧代谢、组织胺分泌过多等导致前括约肌扩张儿

后括约肌较不敏感儿收缩，导致淤血。临床上血压进行性下降、意识模糊、酸中毒、发绡。

3.微循环衰竭期进入不可逆休克。引发DIC,器官组织坏死衰竭。

（二）代谢变化

1.代酸乳酸/丙酮酸（L/P）升高，可反映缺氧情况。

2.能量代谢障碍应激状态，CAs升高，抑制蛋白质合成、糖醛解，促进蛋白质分解、糖

异生，血糖升高。

（三）炎症介质释放与细胞损伤

1.白介素、TNF、集落刺激因子、INF、NO释放。

2.代酸、ATP不足导致细胞膜功能障碍，线粒体功能缺损。

（四）内脏器官的继发损害

1.肺缺氧使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少，在抢救过程中的

输血，引起肺不张、肺水肿等，导致ARDS,多见于48~72h。

2.肾有效循环血量减少发生少尿，并导致皮质区缺血坏死。

3.脑后期缺血缺氧、C02潴留、酸中毒导致脑细胞肿胀水肿、颅内压升高。

4.心冠脉缺血痉挛，导致心肌局灶性缺血坏死。

5.胃肠道早期缺血，合并应激性溃疡，导致胃肠道缺血坏死、出血、肠源性感染。

6.肝肝缺血、缺氧性损伤，加重代谢紊乱、酸中毒。

临床表现

1.代偿期一CNS兴奋性提高，精神紧张、兴奋、烦躁不安；皮肤苍白、四肢厥冷；心率

加快、脉压差小；呼吸加快；尿量减少。

2.抑制期——神情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷；冷汗、发细；脉搏细速、血压进行

性下降，收缩压《90mmHg；少尿、无尿；发展到DIC,皮肤黏膜可有瘀斑、消化道出

血；进行性呼吸困难。

休克的一般监测

代偿期抑制期

1.精神状态清晰，伴清焦虑、痛苦，淡漠意识模糊，昏迷

2.皮肤温度色泽苍白，有发绢、瘀斑，发凉显著苍白，肢端青紫，厥冷

3.血压舒张压升高，脉压差小收缩压《70~90mmHg

4.脉率100次以下，有力，或100~200细速，或摸不清

5.尿量尿量减少少尿或无尿

6.失血量20-40%,800-1600ml》40%,1600ml以上

休克存在——收缩压《90,脉压«20

脉率/收缩压——0.5提示无休克，》提示有休克:》2.0提示严重休克。

尿量——维持在30ml/h以上，表示休克已经纠正。

特殊监测

1.中心静脉压CVP提示右心房压。正常0.49~0.98kPa/5~10cmH20«CVP》

1.96kPa/20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛细血管契压PCWP反映肺静脉、左心功能。正常675mmHg。降低提示血容量不

足；升高提示可能存在急性肺水肿。

3.心排出量CO、心脏指数CICO4~6L/min,CI2.5~3,5L/(min.m2)

4.动脉血气分析反映酸碱状态。

5.动脉血乳酸盐测定L/P比值，正常10：:1,高乳酸血症则升高。

6,胃肠粘膜内pH保护胃肠道，提前防治异位感染。

7.DIC监测PET《80；PT延长3s以上；血浆纤维蛋白原《1.5g,进行性下降；3P(+)；

血涂片破碎红细胞》20%。

治疗

一重点在于恢复灌注、对组织的供氧。达到：氧供应》600ml/min.m2;氧消耗》170；CI》

4.5L/min.m2;防止MODS。

(-)紧急处理

制动、止血、保持呼吸道通畅。头、躯干抬高20~30。，下肢抬高15~20。。及早建立静脉

通道。早期吸氧，保持体温。

(二)补充血容量

连续监测动脉血压、尿量、CVPo首先输注晶体液、胶体液。

(三)积极处理原发病

内出血的控制、坏死肠神的切除、消化道穿孔的修补等。

（四）纠正酸碱平衡

早期为呼碱，后期代酸。宁酸勿碱！

（五）血管活性药物

——在充分扩容基础上使用。迅速提高血压、改善心脏与重要器官的灌注。

1.血管收缩剂

多巴胺——小剂量《10ug/kg.min,Bl受体，增强心脏收缩扩张肾、胃肠血管；（抢救用）

大剂量》15ug,a受体，外周血管收缩。

多巴酚丁胺——2.5-1Oug/kg.min心肌正性肌力作用较强，降低PCWP。改善缺氧、肠系膜

血供。

去甲肾上腺素——a为主，兴奋心肌、收缩血管、扩张冠脉，升压。0.5~2mg加5%Glul00ml。

间羟胺/阿拉明——作用同NE,较弱，较持久。2~10mg肌注、2~5mgiV。

异丙基肾上腺素——增强心肌收缩力，提高心率。0.1~0.2mg溶100ml。禁用于心源性休克。

去甲肾上腺素+多巴胺——治疗感染性休克。

2.血管扩张剂

a阻：酚妥拉明/酚节明——解除小血管收缩，增强左室收缩力。0.1~0.5mg/kg溶100ml。

抗胆碱能：阿托品、山葭若碱（主）——舒张小血管，细胞膜稳定剂，改善微循环。10mg

肌注/15min。

3.强心药

扩容充分，而动脉血压低，且CVP高，应iv西地兰0.8mg/d。

（六）治疗DIC,改善微循环

确诊DIC,应用肝素，1.0mg/kg,6h-次。

（七）CAs应用

用于严重感染性休克。

1.阻断a受体，扩张血管，改善微循环。

2.保护细胞内溶酶体。

3.增强心肌收缩力。

4.增进线粒体功能。

5.促进糖异生，减轻酸中毒。

（八）其他

加强营养代谢支持；免疫调节；保护肠粘膜，谷氨酰胺。；Ca通道阻断剂；氧自由基清除；

吗啡保护细胞；调节前列腺素；应用ATP-MgCL21疗法。

一.低血容量休克

——大出血、体液丢失、体液积于第三间隙。

主要表现一CVP降低、回心血量减少、CO下降低血压；外周血管收缩、心率加快。

（―）失血性休克

1.见于大血管破裂，肝脾破裂，胃肠出血，门脉高压的侧支循环破裂。

2.迅速失血超过20%«

3.迅速补充血容量：iv平衡液和人工胶体液；使HCT30%,HblOOg/L；失血量大于30%

应输全血；同时监测CVP,适当应用强心药物、血管活性药。

4.纠正酸中毒，电解质紊乱；扩血管，改善微循环。

5.止血

（-）创伤性休克

1.受伤可引起组胺、蛋白酶增多，进一步导致血管通透性增加；刺激神经，引起心血管功

能紊乱。

2.准确估计失血量，包括体内伤口淤血块。迅速扩容。

3.制动；镇痛；防治继发感染。

二.感染性休克

病因：

1.G-杆菌：急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染——内毒素引起全身炎症反

应，破坏血管内皮。

2.全身炎症反应综合症SIRS——T》38°或《36°；HR》90次/min；R》20次/min或过度

通气、PaCO2《4.3kPa；WBC》12或《4,或幼稚WBC》10%.

分型：

冷休克/低动力型/低排高阻暧休克/高动力/高排低阻

神志躁动、淡漠、嗜睡清醒

皮肤色泽苍白、发细、花斑样潮红

皮肤温度湿冷、冷汗温暧、干燥

毛细血管充盈时间延长1〜2s

脉搏细速慢，波动搏动清晰

脉压《30》30

尿量/h«25》30

治疗：

1.补充血容量一以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVP。

2.控制感染一应用抗生素、处理原发病灶。

3.纠正酸碱平衡一早期即有严重酸中毒。

4,心血管活性药物一在扩容之后，适当应用山葭若碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度

兴奋B手受体的血管扩张剂。

5.CAs一抑制炎症介质释放、稳定溶酶体，缓解SIRS,《48h。

6.营养支持、DIC处理、MODS的防治。

Cap6多器官功能障碍综合症MODS

——指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

——发生基础：全身炎症反应综合症SIRS。

病因

1.各种外科感染引起的脓毒症。

2.严重的创伤、烧伤、大手术失血、缺水。

3.各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后。

4.各种原因导致肢体、大面积组织或器官缺血再灌注损伤。

5.合并脏器坏死或感染的急腹症。

6,输血、输液、药物、机械通气。

7.基础病：心脏、肝肾慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下。

发病机制

——肠道因缺血再灌注等各种原因受损，导致肠源性感染；全身感染引起TNF、IL、NO过

度释放；代偿性抗炎反应综合症CAIS的抗炎介质释放过度。

分型

1,速发型——在原发急症24h后有多个器官系统同时发生功能障碍。

2.迟发型——先发生一个重要器官的衰竭，经过一段较稳定阶段后，继发MODS。

诊断

器官病症临床表现检验、监测

心急性心力衰竭心动过速、心律失常ECG失常

外周循环休克血压降低、肢凉、尿平均动脉压降低，微

少循环障碍

肺ARDS呼吸加速、窘迫，发血气分析异常，呼吸

绢、需辅助呼吸功能异常

肾ARF无血容量不足少尿尿比重升高，Cr升高

胃肠消化道出血、肠麻痹进行性呕血黑便腹胃镜检查异常

胀，肠源性感染

肝急性肝衰竭进行性黄疸，神志失肝功异常，TiBL增高

常

脑急性脑功能衰竭意识障碍、反应减退

凝血功能DIC瘀斑、淤血、咯血PLT减少，PT延长

1,警惕MODS的高危因素的存在。

2.及时详细的特异性检查。

3.动态监测心脏、呼吸、肾功能。

4.某一器官出现功能障碍时，注意观测保护其他器官。

5.早期及时诊断。

预防、治疗

1.积极治疗原发病

2.重点监测病人的生命体征。

3.防治感染。

4.改善全身状况、免疫调理。

5.保护肠黏膜的屏障作用一合理应用谷氨酰胺、生长激素。

6.及早治疗首先发生的衰竭器官。

急性肾衰竭

一指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质酸

碱紊乱，全身并发症的严重的临床综合症。

一尿量减少为特征；非少尿型，则有进行性升高的尿素氮、Cr«

病因：

1.肾前性——血容量不足（出血、脱水、休克）；心排出量不足（心脏疾病、肺动脉高压、

肺栓塞）；全身性疾病（肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反应）。若肾血流量进行性减少，

引起急性肾小管坏死。

2.肾后性——尿路梗塞：肾输尿管结石、肿瘤压迫、膀胱内结石肿瘤、前列腺肿瘤、尿道

狭窄。

3.肾性—肾缺血：大出血、脓毒性休克、血清过敏反应；肾毒素物质：氨基糖昔类药物、

重金属、放射显影剂、有机溶剂、生物类毒素。

发病机制：

1,肾血流动力学改变——血管活性物质的改变，使髓质缺血，GRF降低。

2.肾小管功能障碍——能量代谢障碍；胞内Ca增多；肾内炎性介质损伤；氧自由基损伤；

内皮细胞凋亡启动；肾小管堵塞引起肾间质积液坏死水肿加重肾缺血。

3.肾缺血再灌注损伤——ATP减少降解为肌昔腺甘，合成原料丢失，导致细胞能量供应不

足，细胞膜一系列功能受损，加重细胞坏死。

4.非少尿型——可能为部分坏死，部分代偿。

临床表现：

(一)少尿期

7~14do

1.水中毒——严重可引起高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿：恶心，呕吐，头晕，心悸，

呼吸困难，浮肿，嗜睡，昏迷。

2.高钾血症--心律失常，心脏骤停；ECG表现QT间期缩短，T波高尖，QRS增宽。

3.高镁血症——与血钾平行改变，引起神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制，麻木。

4,高磷血症、低钙血症——引起肌肉抽搐，加重心脏毒性。

5.低钠血症——稀释性、呕吐等丢失过多、细胞膜钠泵障碍。

6.低氯血症——与钠平行。

7.酸中毒——泌H、产NH3减少、排泄减少。呼吸深快，伴有酮味，面部潮红，神志不

清，心律失常等。

8.蛋白质代谢产物积聚——氮质血症；尿毒症。恶心呕吐、头痛意识模糊、乏力昏迷。

9.全身并发症--心力衰竭、高血压、肺脑水肿、DIC、心脏损害、出血倾向。

(二)多尿期

1,在少尿期后的7~14d,从》400ml开始。

2.早期尿毒症状仍加重。中期容易出现低钾血症、低钠、脱水；易继发感染。后期Cr开

始下降，症状逐渐缓解。

诊断：

1.病史体检。2.尿量、尿常规。3.血生化：尿素、肌酎，pH。

4.影像学：肾后性。5.肾穿刺活检。6.鉴别肾前性、肾性、肾后性。

治疗：

(-)少尿期

1.限制水分、电解质摄入——严禁K摄入。以福天减轻0.5kg为佳。

2.预防治疗高血钾——iv10%葡萄糖酸钙20ml；5%碳酸氢钠lOOmliv；25gGlu+6U胰岛素

idrop；严重者进行透析、口服钙离子交换树脂。

3.纠正酸中毒、控制感染——给予碳酸氢盐纠正，多伴高血钾。

4.维持营养，供给能量——减少蛋白质分解，减缓尿毒血症，减轻代酸。

5.血液净化——针对进行性加重的氮质血症、高血钾、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、

代酸。血液透析HD—用于高分解代谢，病危，心功能稳定，不宜腹膜透析者，易加重

出血倾向，影响血流动力学；连续性肾替代治疗CRRT—用于血流动力不稳定，MODS；

腹膜透析PD—用于非高分解代谢、有心血管功能异常、建立血管通道困难、全身肝素

化者，近期有腹部手术、腹膜粘连、肺功能不全者禁用，不需抗凝剂、不影响血流动力，

但清除缓慢，可发生腹腔感染。

(­)多尿期

维持水电解质酸碱平衡；控制氮质血症；营养支持：防治继发感染与并发症。

预防：

注意高危因素；及时治疗休克；及早处理血液、利尿。

--急性呼吸窘迫综合症

——因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床以进行性呼吸困难、

顽固性低氧血症为主。

急性肺损伤ALI——1.急性发作性呼吸衰竭；2.Pa02/Fi02<300mmHg;3.X显示双肺弥漫性

浸润；4.肺动脉楔压<18mmHg；5.存在诱发ARDS的危险因素。

ARDS——在ALI基础上，出现Pa02/Fi02<200mmHg.

病因：

直接损伤——误吸综合征、溺水、毒气、肺挫伤、肺炎、机械通气肺损伤。

间接原因——休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输入库存血、脂肪栓塞、SIRS。

病理生理：

1.肺泡上皮、毛细血管内皮损伤，导致非心源性肺水肿。

2.肺表面活性物质减少，导致顽固性低氧血症，肺顺应性下降。

3.肺内分流增加，通气/灌流比例失调，导致低氧血症。

临床表现：

1.严重呼吸困难，呼吸频率增快，呼吸做功增加，顽固性低氧血症。

2.双肺弥漫性浸润，非心源性肺水肿。

3.间接ARDS——1期，原发病症、自发性过度通气、x正常：2期，呼吸急促、浅快、呼

吸困难、发纳、听诊有细小湿啰音；3期进行性呼吸困难、明显发绢、呼碱与代酸同时。

防治：

I.治疗原发病。2.循环支持治疗一扩容、正性肌力。3.呼吸支持治疗。

4.肺血管舒张剂。5.体位治疗、营养支持、Cas。

三.急性胃肠功能障碍

一是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性疾病的病理改变，以胃肠道粘膜损害、运动和

屏障功能障碍为主。

发病机制：

胃肠粘膜缺血缺氧性坏死；肠源性感染；缺血再灌注损伤。

临床表现：

1.腹胀腹痛——加重肠道微循环，抑制呼吸运动。是危重病人恶化的先兆。

2.消化道出血。3.腹膜炎。4.肠源性感染5.急性非结石性胆囊炎。

治疗：

治疗原发病；保护恢复胃肠粘膜的屏障功能；降低胃酸，保护胃粘膜；手术治疗。

四.急性肝衰竭

发病基础：

1.病毒性肝炎2.化学物中毒3.外科疾病

临床表现：

I.早期非特异性表现——恶心呕吐，腹痛，腹水，黄疸。

2.意识障碍——感肝性脑病

3.肝臭——呼气有烂水果味。

4.出血

5.体循环：低血压，代酸；脑水肿：颅内高压；肺水肿：呼吸困难，呼碱。

6.ALT升身；TiBL升局；WBC升身：PT延长；电解质紊乱。

治疗：

1.营养支持——富含支链氨基酸；补充血清白蛋白；口服乳果糖；iv多巴胺。

2.肝性脑病——抗氧化剂、抗惊厥、甘露醇、过度换气、降温处理。

3.肝移植、肝功能人工支持治疗。

Cap7麻醉

——指应用药物或其他方法来消除手术时的疼痛。

-主要利用麻醉药物使中枢神经系统或神经系统中的某部位受到暂时的完全可逆的抑制。

（一）临床分类

（一）全身麻醉吸入全身麻醉、静脉全身麻醉

（二）局部麻醉表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞

（三）椎管内麻醉腰麻/蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞/硬膜外麻醉、舐管阻滞

（四）复合麻醉

（二）麻醉前病情评估

一重点彳梳查生命体征、心肺呼吸道、脊柱神经系统。ASAVF定：

分级标准死亡率

I体格健康，发育良好，各器官功能正常0.06-0.08

11除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27〜0.40

III并存病较严重，体力活动受限，日常活动正常1.82〜4.30

IV并存病严重，日常活动受限，常有生命危险7.80〜23.0

V无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人9.40〜50.7

（三）麻醉前准备事项

（-）纠正或改善病理生理状况

1.改善营养状况；Hb＞80g/L,白蛋白＞30g/L；纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡。

2.合并心脏病有心衰史、房颤、心脏扩大者，术前应用洋地黄，当天停药。

3.长期服用B阻剂，术前24~48h停药；

4.合并高血压者，控制在收缩压＜180mmHg,舒张压＜100mmHg。避免使用中枢降压药、

酶抑制剂，以免发生顽固性低血压、心动过缓。

5.进行呼吸训练2周，雾化排痰，应用抗生素3~5d控制急慢性肺部感染。

6.控制血糖＜8.3mmol/L,尿糖低于（++）,尿酮体阴性。

（-）心理方面的准备

镇静，消除顾虑焦急情绪。

（三）胃肠道的准备

择期手术前，常规排空胃；禁食8~12h；禁饮4h；小儿禁食4~8h,禁水2~3h。

（四）麻醉设备用具用药的准备

（四）麻醉前用药

目的——消除紧张，安定情绪，增强麻醉效果；提高病人痛阈；抑制呼吸道腺体分泌，

防止误吸；消除手术、麻醉的不良反射维持血流动力学。

药物选择——全麻以镇静药、抗胆碱药为主：腰麻以镇静药为主；行异丙酚或硫喷妥钠

全麻、椎管内麻醉、术前心动过缓、上腹部手术、盆腔手术者，无禁忌常规应用阿托品；

心瓣膜病或心功能不良者，减量应用东蔗若碱；术前30~60min肌注。

三.常用药物——安定镇静药：地西泮、咪达理仑；抗胆碱药：阿托品、东蓑若碱

催眠药：苯巴比妥；镇痛药：吗啡、哌替咤

一.全身麻醉

——麻醉药经呼吸道、静脉、肌注进入人体，产生CNS抑制，临床表现为神志消失，全身

痛觉丧失，遗忘，反射抑制，•定程度的肌松。

（-）全身麻醉药

吸入麻醉药——用于全身麻醉的维持、诱导。作用全面，易于控制，对缺血器官有保护作

用，有一定肌松作用；但有环境污染，肝肾毒性，恶心呕吐，呼吸道刺激。

1.最低肺泡有效浓度MAC：指吸入某种麻醉剂在一个大气压下与纯氧同时吸入，能使50%

病人在切皮是不产生摇头八四肢运动等反射时的最低肺泡浓度，反应吸入麻醉药的强

度。

2.影响因素Fa/Fi：通气效应；浓度效应；心排出量；血气分配系数；麻醉药在肺泡和静

脉之间的浓度差Fa-Vo

3.代谢率低，其毒性也低；肾毒性由于血中无机氟增多导致。

4.常用药物：N20,常复合应用麻醉维持，有轻微呼吸抑制，心脏抑制；肠梗阻者禁用。

恩氟烷，用于维持、诱导，呼吸抑制较强，心脏力抑制较强，脑血流增加，

颅内压增高，舒张外周血管，引起低血压、反射性心律增快。

异氟烷，刺激性气味，用于维持，易保持循环功能稳定，扩管作用强，用于

控制性低血压，停药后较快苏醒10~15min。

静脉麻醉药——诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。

1.硫喷妥钠：小剂量iv镇静催眠；大剂量（3~5mg/kg）20s内入睡，作用15~20min中枢

性呼吸抑制，心脏抑制，血管扩张，降低脑血流量颅内压，抑制交感神经诱发支气管痉

挛；临床用于全麻诱导4~6mg/kg；短小手术的麻醉iv2.5%3~5mg/kg：控制惊厥，

2.5%l~2mg/kgo皮下注射引起组织坏死，A内注射引起A痉挛、剧痛、远端肢体坏死。

2.氯胺酮：选择性中枢抑制，iv30s起效；增加脑血流颅内压；交感兴奋作用，心率加快，

血压升高；支气管分泌增加，支气管平滑肌松弛作用；用于麻醉诱导，小儿基础麻醉。

3.依托咪酯/乙咪酯：短效催眠，无镇痛作用；用于全麻诱导，适用于年老体弱危重病人；

注射后有肌阵挛，静脉刺激性。

4.咪达哇仑/咪喋安定：较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力：明显呼吸抑制

作用；用于麻醉前用药、麻醉辅助用药，全麻诱导。

5.普鲁泊福/异丙酚/丙泊酚：镇静催眠作用；起效快，可控性强；停药后苏醒快；明显的

心血管抑制、呼吸抑制；用于全麻静脉诱导，复合滴注全麻维持。

肌松弛药——阻断神经一肌肉接头传导功能而使骨骼肌松弛。

1.去极化肌松药：琥珀胆碱。突触后膜持续去极化，首次肌松前有肌纤维震颤，胆碱醋酶

抑制药不能拮抗，反而增强肌松作用。

2.非去极化肌松药：筒箭毒。肌松前无肌震颤，能被胆碱酯酶抑制药拮抗。

3.常用药物——琥珀胆碱/司可林：ivl5s出现肌震颤，在给药前iv小剂量非去极化肌松药

可减轻肌颤；ivlmg/kg呼吸暂停4~5min,肌张力恢复1072min。用于全麻气管内插管。

泮库溟馁/潘可罗宁：ivO.l~0.15mg/kg,术中间断iv2~4mg维持肌松弛。高

血压、心肌缺血、心动过速者慎用，MG禁用。

维库浪钱/万可罗宁：肌松作用强，iv0.07~0.15mg/kg2~3min可行气管内插

管，术间可间断iv0.02~0.03mg/kg；用于全麻插管、术中维持肌松；可用于缺血性心脏病者。

4.注意事项——应用药物，就应行气管内插管；无镇静镇痛作用；应用琥珀胆碱可引起血

钾升高、眼压、颅内压升高；体温降低可延长肌松作用；MG禁用非去极化肌松药；非

去极化肌松药慎用于哮喘、过敏体质者。

（-）麻醉性镇痛药

1.吗啡—提高痛阈，解除疼痛，明显中枢呼吸抑制，组胺释放作用引起支气管痉挛；小

动静脉扩张血压下降；用于镇痛（创伤、心绞痛、手术剧痛），麻醉前用药，麻醉辅助

用药，术后镇痛。

2.哌替咤/杜冷丁一一镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛。心脏抑制作用，引起血压下降，CO

降低；呼吸轻度抑制；用于术后镇痛。

3.芬太尼——具有呼吸抑制作用：镇痛作用强；用于心血管手术的麻醉。

（三）气管内插管

目的——1.麻醉期间保持病人呼吸道通畅，防止异物进入，及时吸出分泌物或血液：

2.进行有效的人工、机械通气，防止缺氧；

3.便于吸入全身麻醉药。

（一）经口腔明视插管——插入深度4~5cm,导管尖端距中切牙18~22cm；确认进入气管：

压胸部，导管口有气流；人工呼吸时，见双侧胸部对称起伏，可听见清晰肺泡呼吸音；透明

导管呼气时见白雾变化；若有自主呼吸，接气囊后有节律张缩。

（­）经鼻腔盲探插管——先鼻腔粘膜表面麻醉，滴入麻黄碱缩血管；边插管边听呼吸音变

化。

（三）气管内插管的并发症——1.牙齿损伤，口腔咽喉、鼻腔黏膜损伤出血；2.浅表麻醉引

起剧烈呛咳、憋气、支气管痉挛、心率加快血压波动；3.气管内径过小，阻力加大，内经过

大引起喉头水肿，过软易变形压迫；4.插入过深，引起通气不足、术后肺不张，过钱易脱出

引起意外。

（四）全身麻醉的实施

（-）诱导——指病人接受全麻药之后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气

管内插管的阶段。分为吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入诱导法），静脉诱导法（先以面

罩吸入纯氧2~3min）

（-）维持——吸入麻醉药维持（N2O—02—挥发性合用，或加肌松药，吸入氧＞30%）,

静脉麻醉药维持（多为催眠药），复合全身麻醉（全静脉麻醉TIVA一镇痛、肌松、麻醉；静

吸复合麻醉）。

（三）深度判断

分期呼吸循环眼征其他

浅麻醉期不规则，呛咳，|他压、心率上升睫毛反射（-）吞咽反射（+）

气道阻力大，喉眼球运动（+）出汗，分泌物增

痉挛眼睑反射（+）力口，刺激时体动

流泪

手术麻醉期规律，气道阻力血压稍低稳定，眼睑反射（-）刺激无体动，粘

小手术刺激不变化眼球固定中央膜分泌物消失

深麻痹期膈肌呼吸，呼吸血压下降对光反射（-）

加重瞳孔散大

（五）并发症及其处理

（-）误吸与反流——引起呼吸道梗阻，死亡率达70%,胃液引起肺水肿、肺不张；针对

处理：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液pH,降低胃内压。

（-）呼吸道梗阻——上呼吸道梗阻：舌后坠（将头后仰托起下颌放置口咽、鼻咽通气道）,

口腔内分泌物异物梗阻（同上），喉头水肿（ivGAs、雾化吸入肾上腺素，严重者紧

急气管切开），喉痉挛（加压给氧、经环甲膜穿刺置管行加压给氧）。

下呼吸道梗阻：因气管导管扭曲，贴紧气道，分泌物呕吐物堵塞，

支气管痉挛（维持适当麻醉深度，良好氧合，必要时iv氨茶碱）

（三）通气量不足——卢页脑损伤、麻醉药残余、肌松药残余（以机械通气维持呼吸直到呼

吸功能恢复）。

（四）低氧血症——表现为呼吸急促、发细、躁动不安、心动过速、血压升高。见于误吸,

机械通气故障，吸入麻醉药弥散阻塞，肺不张，肺水肿。

（五）低血压---收缩压下降超过基础值30%,或＜80mmHg,应及时处理：扩容，恢复血

管张力，病因治疗，避免内脏牵扯。

（六）高血压——舒张压＞100mmHg或高于基础值30%。原发病、手术操作、通气不足、

药物引起。

（七）心律失常——窦性心动过速见于麻醉过钱；还可因为低血容量、贫血、缺氧；

（八）高热、惊厥、抽搐一一见于小儿。物理降温，以头部为主防治脑水肿。

二.局部麻醉

——用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作

用。

（-）药理作用①离解常数pKa,离子型不能起效；②脂溶性，越高，麻醉效应越强：③蛋

白结合率，越强，作用时间越久。

（-）不良反应

①毒性反应——单次用量超过耐受量；意外血管内注射；注射部位血管丰富；病人体弱。表

现为CNS和心血管影响，轻度出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、定向障碍。重度出现抽搐惊

厥，血压上升，心肌抑制。极严重时出现血管扩张，血压下降，心率缓慢。

预防措施：一次用药限量，注射前回抽有无血液，配用适量肾上腺素。

处理措施：立即停药，吸氧，iv地西泮，惊厥反复者iv琥珀胆碱，低血压者iv麻黄碱、间

羟胺，心率缓慢者iv阿托品。

②过敏反应——指极少量用药出现尊麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等。

处理：停药，吸氧，维持循环，适当扩容，紧急时血管加压药，GAs、抗组胺。

（三）常用药物

①普鲁卡因——较弱、短效安全。不用于表面麻醉、硬膜外麻醉。用于局部浸润麻醉。

②丁卡因——强效长时。用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉。不用于浸润麻醉。

③利多卡因——中等效能。用于各种麻醉，尤其神经阻滞、硬膜外阻滞。

④布比卡因——强效长时。少用于浸润麻醉。多见了分娩镇痛。

（四）麻醉方法

①表面麻醉——将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞位于粘膜下的神经

末梢，使粘膜产生麻醉现象。常用眼用滴入法、鼻用涂覆法、咽喉气管用喷雾法、尿道用灌

入法。

②局部浸润麻醉——将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。注射

时应形成皮丘带，只让病人感受第一针疼痛。每次注射量限制；每次注射前回抽；实质脏器

无痛觉不需注药；配合肾上腺素可延长时间。

③区域组织——包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。用

于肿块切除、头皮手术。此法可避免刺入肿瘤组织；不会影响浸润麻醉带来的干扰判定小肿

块的作用。

④神经阻滞——在神经干、从、节周围注射局麻药，阻滞其冲动的传导，使所支配的区域产

生麻醉作用。包括肋下、眶下、坐骨、指间、颈丛、臂丛，星状神经节、腰交感神经节。

（1）臂丛阻滞：行于前中斜角肌之间的肌间沟；被椎前筋膜、斜角肌筋膜包绕，上移行为

锁骨下动脉鞘膜，下移行为腋鞘。用于上肢手术，肩部手术。

1.肌间沟径路——仰卧、头向对侧，触及胸锁乳突肌后缘向外前斜角肌，

向后触及肌间沟，自环状软骨与肌间沟交点为穿刺点。

2.锁骨上径路——锁骨中点下的锁骨下动脉外侧即臂从，锁骨中点上1cm。

3.腋径路——患臂外展并呈行军礼姿势。在胸大肌下缘与臂内侧缘相交处

触及腋动脉，在其槎侧缘或尺侧缘垂直皮肤进针。

并发症—局部毒性；锁骨上径路（气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍

纳征）；肌间沟径路（高位硬膜外麻醉）

（2）颈丛阻滞：浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下行至表面；深丛在斜角肌间与臂丛处于同

水平，被椎前筋膜覆盖。适用于颈部手术：甲状腺、气管切开术等。

1.深丛阻滞——颈前阻滞法/C4横突：在乳突尖端与C6横突连线上，胸锁

乳突肌与颈外静脉交叉点，刺入2~3cm可触及横突骨质；肌间沟阻滞法：

同臂丛径路，在肌间沟尖端穿刺，无异感。

2.浅丛阻滞——胸锁乳突肌后缘中点。

并发症——局部毒性；膈神经、喉返神经麻痹；霍纳征。

（3）肋间神经阻滞：阻滞点位于肋骨角或腋后线。病人侧位卧位上肢外展上举，肋骨角距

脊柱中线6~8cm,上近下远，先把皮肤轻微上移，肋骨下缘针刺触及

骨质，恢复皮肤则针头下移，再进针0.2cm。

并发症——气胸；局部毒性。

（4）指/趾神经阻滞：手指、脚趾、阴茎处局麻禁用肾上腺素，剂量要小。

1.指根部阻滞——指根背侧进针，向前滑过指骨至掌侧，退0.2cm注射

1%利多卡因1ml,再退针于进针点注射0.5ml。

2.掌骨间阻滞——自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下，随针头拔出注

射1%利多卡因4~6mlo

三椎管内麻醉

一分为蛛网膜下腔阻滞/腰麻：硬膜外间隙阻滞；腰麻一硬膜外间隙联合阻滞CSE。

（一）解剖学基础

①仰卧时，C3、L3最高；T5、S4最低。

②韧带为棘上韧带、棘间韧带、黄韧带（最坚韧）；穿针经过皮肤。皮下组织、三个韧

带进入硬膜外间隙；再刺破硬存膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙。

③成人腰穿在L2以下；儿童在L3以下。

④软膜和蛛网膜之间为蛛网膜下隙，内有