创伤应激与外科疾病的营养治疗

天津市第三中心医院张明创伤败血症与

外科疾病的营养治疗

机体对创伤败血症的反应机体对创伤的代谢反应--20世纪40年代DavidCuthbertson提出是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调节的代谢反应过程。在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间，体内物质从参与非必需功能如肌肉活动转向参与伤口愈合，以及免疫系统功能和其他与疾病康复有关的代谢活动中。概述神经内分泌改变与代谢变化神经刺激和交感神经系统自主中枢（位于下丘脑）控制中枢神经系统的活动，在创伤之后接受大量刺激。休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用传入冲动通过受伤部位的周围神经，通过脊髓和脑干到达下丘脑这些刺激会诱导反射性的α、β-肾上腺素活性以及肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。（创伤程度）不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应，还会引起下丘脑分泌释放因子，并刺激脑垂体。下丘脑和脑垂体受刺激后分泌的释放因子包括促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和生长激素释放激素（GRH）。

它们可以刺激垂体释放更多的促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长激素（GH）。

泌乳素的水平也会增加。

促性腺激素和性激素水平通常降低。肾上腺皮质和甲状腺机体对促肾上腺皮质激素的反应：创伤后皮质醇分泌增加。简单手术后上升持续24-48h，较大创伤后持续时间更长。创伤后的循环改变刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起水钠潴留。甲状腺素水平下降，可能是因结合蛋白水平降低引起的，其中三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低更明显。主要是由于肝酶活性的改变，其非活性形式反T3（T3R）水平升高，而活性形式T3水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。胰岛素和胰高血糖素创伤休克阶段，α-肾上腺素会抑制胰岛素分泌在流动相阶段，胰岛素水平升高，同时伴有胰岛素抵抗胰高血糖素分泌增加生长因子创伤反应导致GH释放增加，在不同组织可能分别起合成和分解的作用GH部分通过IGF-1实现调节蛋白质代谢的作用重度创伤或败血症时，肝脏IGF-1生成减少使GH的合成作用降低。创伤时内分泌改变对代谢的作用参与分解代谢的激素（如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗分解代谢激素水平增高和胰岛素作用降低引起物质代谢平衡的改变肝脏糖原分解和糖异生为创伤处和需要葡萄糖的组织提供大量葡萄糖，胰岛素抵抗也保证葡萄糖的持续产生、肌肉氧化减少和糖原储存减少。脂肪分解加强可提供产能所需游离脂肪酸和糖异生所需甘油，同时伴有肌肉蛋白合成减少、内脏蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖异生的底物和伤口愈合、急性期反应和免疫系统所需的必需氨基酸。神经内分泌对应激反应的作用效果神经内分泌对应激的反应葡萄糖异生体内物质动员，葡萄糖/谷氨酰胺/脂肪酸胰岛素和GH抵抗周围组织蛋白水解，负氮平衡REE增加液体潴留创伤应激时的治疗创伤应激期，神经内分泌和细胞因子的作用使营养补充无法逆转能量和蛋白质平衡（去除分解代谢的影响），造成体重和瘦体组织的丢失不进行营养治疗使机体损失更多，恢复期延长神经内分泌作用减弱后，营养治疗使组织修复能力和水钠排出能力恢复使用胰岛素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善预后其它相关药物治疗手段仍需进一步研究多模式治疗措施减少分解代谢改善预后动员

避免非必要的禁食阶段降低应激，合理的疼痛治疗营养食物肠内营养肠外营养治疗感染改善葡萄糖控制创伤和败血症时主要细胞因子及其作用机体免疫系统被激活的反应主要分为先天性免疫反应和特异性免疫反应特异性反应又包括细胞调节和体液调节的反应在免疫过程中，多种淋巴细胞及巨噬细胞分泌细胞因子，可以改变免疫系统的多种生理活动（如细胞增殖、抗体种类转化等）IL-1、IL-6和TNF等对机体还产生广泛的代谢作用，可以刺激炎症过程，其中部分被称为促炎性细胞因子。主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用细胞因子细胞来源主要作用细胞主要作用IL-1αIL-1β单核细胞，巨噬细胞，星型胶质细胞，上皮细胞，内皮细胞，成纤维细胞，树状细胞胸腺细胞，中性粒细胞，T细胞，B细胞，骨骼肌，肝细胞，成骨细胞免疫调节，炎症，发热，食欲缺乏，急性期蛋白合成，肌肉蛋白水解，骨重细胞，加强糖异生和脂肪分解IL-6巨噬细胞，T细胞，成纤维细胞，某些B细胞T细胞，B细胞，胸腺细胞，肝细胞急性期蛋白合成，免疫细胞分化TNF-α巨噬细胞，肥大细胞，淋巴细胞，脂肪细胞成纤维细胞，内皮细胞，骨骼肌，肝细胞，成骨细胞

同IL-1免疫反应过程中对机体产生高代谢和营养需求感染后，促炎细胞因子直接或间接作用引起发烧、食欲不振、体重减轻、负氮平衡和负微量元素平衡以及嗜睡等细胞因子间接通过作用于肾上腺和胰腺引起肾上腺素、糖皮质激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增加感染时，机体生化代谢发生改变，以保证免疫系统可以获得营养素来执行其功能肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反应所需的细胞和蛋白质，还会转化为免疫系统的首要能源——葡萄糖脂肪分解出的脂肪酸有助于感染时机体能量需要的增加体温的上升会产生不利于侵入物的生长环境（受细胞因子和下丘脑共同调节）细胞因子和下丘脑还会共同作用引起一过性或持续性、重度的食欲不振血浆铁、铜、锌浓度会发生改变，可能是由于重新分布导致的，以减少微生物获得或在特定部位发挥作用。微量元素缺乏会不利于免疫功能和伤口愈合急性期蛋白在肝脏合成增加以保护健康组织，但同时其它主要蛋白质（如ALB、RBP、TR）合成将停止，因此TR通常可作为“负急性期蛋白”，而ALB则反映当前的全身炎症反应促炎细胞因子在感染、创伤和炎症性疾病中的作用血脂↑氧化分子生成↑急性期蛋白↑发热创伤和感染时，细胞因子TNF，IL-1和IL-6的作用效果食欲不振和嗜睡葡萄糖合成↑血浆铜↑血浆锌↓血浆铁↓瘦体质和脂肪丢失创伤和败血症的代谢反应活体动物细胞所有的生理过程都依赖于高能磷酸键（ATP）。

例：中等身材个体体内ATP池的总量为60～100mmol据估计每日水解ATP的量约相当于一个人的体重ATP产生不足，会导致全身各组织在l分钟内发生不可逆的破坏。碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生ATP的物质。概述正常情况下，各种营养素由食物提供，机体吸收后经不同途径被代谢。由于进食并非一个持续的过程，在两餐之间身体组织必须利用它所贮存的能量物质。摄入的碳水化合物和脂肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄积。在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐后可能会储存较多。禁食时，机体动用组织内的贮存以提供能量。创伤时代谢反应的3个阶段（Curthbertson）代谢减少的低潮或早期休克期。应激或分解代谢期。丢失的组织开始重新合成时的恢复期和合成期。应激的分解代谢特点为“全部或无”反应：此时能量物质供给必须满足合成、分解反应的需要，满足防止出血及细菌入侵等的需要。尽管这种反应在短期内对患者的存活是必需的，但如果持续存在或反应过度就会对机体造成破坏。饥饿和重症疾病时葡萄糖代谢项目餐后状态饥饿延长应激反应糖异生↓↑↑↑↑糖酵解↑↓↑↑↑葡萄糖氧化↑↑↑↓↓葡萄糖循环↑↓↑↑↑项目餐后状态饥饿延长应激反应蛋白质水解↓↓↑↑↑蛋白质合成↑↓↑↑氨基酸氧化↑↓↑↑↑饥饿和重症疾病时蛋白质代谢项目餐后状态饥饿延长应激反应脂肪组织的脂肪分解↓↓↑↑↑↑↑脂肪氧化↓↑↑↑↑生酮作用↓↓↑↑↑↑脂肪酸的三羧酸循环—↓↑↑饥饿和重症疾病时的脂肪代谢应激的代谢反应受分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素)、胰岛素抵抗和细胞因子、类花生酸、氧自由基，以及其他局部介质的调节。其特点是提供急性期物质，以防止出血和细菌入侵。这对患者短期存活是必需的，但如果持续存在或者加重则会引起破坏作用。只有通过减少感染、炎症和降低温度才能有效逆转应激反应。营养治疗能通过减少负的能量和蛋白质平衡起到补偿作用，但也只有在恢复阶段营养治疗才能逆转负氮平衡。一些特殊物质可有助于缓解某些代谢改变并改善预后。小结27危重患者和败血症的营养治疗

28创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。合理的营养治疗可减少蛋白质．能量负平衡，实现部分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。概述29营养治疗的目的避免饥饿，尽量减少蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功能。有利于加强性治疗后的恢复。大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调节作用。营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治疗中的重要部分。其主要目的为：30营养治疗的途径营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。常用的肠内途径有口服、经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘等。肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经外周中心静脉置管（PICC）

31肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。肠内、肠外营养比较32过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高剂量。能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法)结果显示：现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗增加(TEN)，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。TEN主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147kJ/(kg·d)，过量反而增加机体的能量消耗、C02生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。能量供给的问题33葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合成。败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。葡萄糖所致C02生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生的额外物质循环也使能量消耗增加。

葡萄糖供给的问题34应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器官只能利用葡萄糖作为能量来源。中枢神经系统每日需要消耗l20～150g葡萄糖(占机体总能耗的25％)。肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外的40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日超过100g，其中部分被转化为乳酸，经Coli循环转运入肝脏。一个成年重症患者，如果体重下降，而CNS无明显改变，则GS摄入不应少于160～220g／d。危重患者葡萄糖的供给量35脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸(55％为亚麻酸)，但缺乏VE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。MCT／LCT脂肪乳剂可抑制这一反应，MCT不参与合成前列腺素，且分解迅速，可促进酮体合成。橄榄油制成的脂肪乳剂，ω-6脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前体。新方法是在普通脂肪乳剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸(EPA，DHA)，调节ω-3／ω-6脂肪酸比例。ω-3脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎性程度，增强免疫反应。脂肪36尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解程度仍高于合成。严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于蛋白质再合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液排出。肌肉组织只能氧化利用BCAA，淋巴组织、肝、脾则以GLN为主要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/(kg·d)，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAA的氨基酸溶液，但其对危重患者的作用并未明确。每日20gGLN(双肽形式)可能改善重症患者预后。氨基酸37败血症等危重患者体内维生素和微量元素水平下降，有必要额外补充微量营养素，尤抗氧化营养素。维生素是否能改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床转归，目前缺乏证据。PN治疗患者的维生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄今无额外补充微量营养素的标准。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究。重度肝、肾衰竭患者需根据病情作相应调整，避免由于胆管和尿道分泌功能损伤而导致的微量元素过量沉积，引起毒性反应。维生素和微量元素38只有治疗原发疾病，才能根本逆转创伤时的分解状态营养支持只能改善饥饿，使组织消耗降至最低，进而维持组织功能，达到最佳恢复。肠内营养有益于肠道与免疫功能，营养支持应至少部分经肠道供给，且越早越好。只有在胃肠道功能不良时，才予以肠外营养。用量不当的营养支持反而有潜在危害。小结外科疾病的营养治疗手术对于机体是创伤过程，导致一系列代谢改变（分解代谢）术后恢复是由分解代谢过渡为合成代谢的过程。合理营养有助于术后恢复多数手术患者能经口自主摄食，营养治疗保证液体、能量与营养素的供给即可少部分患者存在营养不良，有较高死亡率与并发症发生率，住院天数延长、恢复缓慢手术患者应常规接受营养筛查与评价，按术前、术中、术后，3个阶段进行营养治疗围手术期的主要营养问题术后代谢：术后机体出现胰岛素抵抗，其严重程度与手术所致代谢变化程度（手术创伤程度）成正比，整个过程类似于未经治疗的糖尿病患者。

术后高血糖和蛋白质分解代谢均与胰岛素抵抗有关。术后碳水化合物摄入过量可加重高血糖，可导致一系列并发症。术前营养状况良好，多不需者：需肠道准备的，可口服无渣营养制剂，满足营养需求术中

术前一天晚上开始禁食做法已修改，缩短禁水时间为2～3小时。已证实安全性，能减少口渴，避免术前脱水术前口服含碳水化合物等渗溶液，减少术前饥饿感和焦虑感和术后胰岛素抵抗术前确需严格禁食，静脉输注葡萄糖溶液(加或不加胰岛素岛素)同样有效。可使机体代谢维持糖原饱和状态，有利于减少术后并发症术后如何促使机体代谢尽早从分解状态转入合成状态：早期肠道营养和恢复活动当饮食无法满足代谢需要，须静脉营养选择性手术（低风险）患者术后禁食—肠道排气—进食水，结果饮食恢复延迟。传统做法沿袭至今。多数患者术后数小时可恢复饮食医院提供的饮食或口服肠内营养制剂限制静脉补液和电解质对促进早期肠内营养有重要意义围手术期过量补充水、电解质可导致水肿、延迟肠道动力恢复。每日补液量限制<2000ml、NaCl不超过77mmol可增强肠道动力，加快肠道恢复合理使用止痛剂，结肠切除术后2天内硬膜外镇痛，避免使用阿片类止痛剂，后者可能诱发麻痹性肠梗阻合理使用鼻胃管、胃肠减压和留置导尿管总之，正确处理上述因素，患者术后1～2天内恢复肠道功能与正常饮食（大型胃肠道手术）。促进术后早期恢复肠内营养证据表明:术后引流和负压吸引有滥用趋势。Hessov：将胆囊及结肠部分切除术患者分两组

A.给予传统的胃肠减压和静脉补液

B.术后第一天经口喂养结果——B组胃肠道功能恢复更好。Meta分析显示：除了那些不得不引流的胃肠道梗阻患者，胃肠减压对一般患者并无益处，反而伴有更多并发症，尤其是呼吸道感染。

关于胃肠减压、胃肠道置管术前重度营养不良患者术前1～2周营养治疗能够改善预后术前营养状况良好或轻度营养不良的患者，肠内肠外营养可能无益甚至增加并发症风险。高糖负荷与高血糖导致感染率增加术后无法正常饮食的患者，需肠外营养伴有营养不良或并发症的手术患者

——需保证营养与代谢需要胰岛素治疗呼吸机支持的术后患者（胸部手术)维持正常血糖是有效的，可明显降低败血症、肾衰竭发生率，减少机械通气时间，降低死亡率。胰岛素活性与术后早期喂养耐受相关，可避免分解代谢并发症。胰岛素有减少蛋白质分解代谢、维持细胞膜功能的作用。限制碳水化合物摄入量血糖控制→尽可能将术后严重应激患者血糖维持在正常范围多数手术患者术后可迅速恢复饮食传统做法可能陈旧有害，需要修订甚至废除恰当应用术后止痛技术，有助于恢复经口喂养，避免术后肠梗阻术前喂养可改善重度营养不良患者预后。选择性手术术前适当补充碳水化合物可减少术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢程度。术后肠道喂养可减少术后并发症术后营养对营养不良、术后并发症、严重创伤、烧伤有益对严重创伤及上消化道肿瘤术后患者，