中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗

中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗PPT模板引言儿童糖尿病的分型诊断临床管理与治疗血糖监测与随访急性并发症的监测糖尿病慢性并发症糖尿病以外伴自身免疫性疾病的筛查和监测contents目录01引言中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组与中华儿科杂志编辑委员会共同制定通信作者：罗飞宏，国家儿童医学中心（上海）复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科201102，Email：xpluo@罗小平，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系，武汉430030·标准·方案·指南·中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗n专家共识（2020版）引言02儿童糖尿病的分型诊断

儿童糖尿病的分型诊断糖尿病诊断标准世界卫生组织（WHO）发布的糖尿病诊断标准是国内外该病诊断的依据，2019年WHO颁布了新分型标准。糖尿病分型诊断符合空腹血糖、口服糖耐量负荷后2h血糖、HbA1c、随机血糖等标准之一，可诊断糖尿病。空腹血糖受损血糖5.6~6.9mmol/L为空腹血糖受损，口服糖耐量试验2h血糖7.8~11.0mmol/L为糖耐量受损。糖尿病亚型WHO新共识将糖尿病分为6个亚型，儿童关系密切的主要为T1DM、T2DM、混合型糖尿病和其他特殊类型糖尿病共4个亚型。既往分为自身免疫型（1A型）和非自身免疫型（1B型），新分型认为该分类缺乏临床意义予以取消；新增暴发性T1DM，临床特征包括突然发病、高血糖持续时间很短、几乎没有C肽分泌、DKA等。分成人隐匿性自身免疫性糖尿病和酮症倾向性T2DM，儿童隐匿性自身免疫性糖尿病少见，酮症倾向性T2DM，非洲裔相对高发。T1DM患儿初诊时存在超重或肥胖可能分型不清暂时使用该诊断，未来进一步完善具有我国特色的临床诊断标准。T1DM混合型糖尿病未分类型糖尿病儿童糖尿病的分型诊断03临床管理与治疗尿酮体阳性者应在6h内使用胰岛素，以确保酮体及时消除，避免引起更严重的并发症。当糖尿病分型不清时，如患有DKA、随机血糖浓度为13.9mmol/L和（或）HbA1c为8.5%以上患儿，初始治疗也应使用胰岛素。胰岛素治疗的开始时间糖尿病分型不清尽快开始胰岛素治疗T1DM多数起病急，可伴酮症酸中毒，病初C肽低于正常或检测下限，抗谷氨酸脱羧酶、胰岛抗原-2、ZnT8转运体或胰岛素抗体阳性，无黑棘皮病，家族史2%~4%。可伴其他自身免疫性疾病，如Graves病、桥本甲状腺炎等。T2DM起病偏慢，酮症酸中毒少见，病初C肽正常或增高，自身抗体通常阴性，超重或肥胖，常伴黑棘皮病，T2DM家族史>80%，混合型糖尿病。成人隐匿性自身免疫性糖尿病GAD抗体阳性，诊断后6~12个月不需要胰岛素治疗；通常35岁以上起病，儿童少见。胰岛素治疗的方法酮症倾向性T2DM病初患有严重胰岛素缺乏和DKA，缓解后不需要胰岛素治疗，90%约10年内再次出现DKA发作。其他特殊类型糖尿病（1）单基因遗传性β‐细胞功能缺陷，青少年起病的成人型糖尿病有GCK、HNF1A、HNF4A、ABCC8等基因变异；HNF1B基因变异有肾囊肿伴糖尿病；线粒体c.mtDNA3243突变有母系遗传性糖尿病伴听力损伤；KCNJ11基因变异有永久性新生儿糖尿病、新生儿糖尿病伴精神发育迟缓和癫痫；6q24低甲基化有暂时性新生儿糖尿病；INS基因变异有永久性新生儿糖尿病；WFS1基因变异有Wolfram综合征；FOXP3基因变异有IPEX综合征；EIF2AK3基因变异有Wolcott‐Rallison综合征。（2）单基因胰岛素作用缺陷，INSR基因变异有A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson‐Mendenhall综合征；LMNA基因变异有家族性部分性脂肪营养不良；PPARG基因变异有家族性部分性脂肪营养不良；AGPAT2基因变异有先天性全身性脂肪营养不良；BSCL2基因变异有先天性全身性脂肪营养不良。胰岛素治疗的方法04血糖监测与随访胰岛素种类中国已批准上市基因重组胰岛素的儿童使用方法中包括速效类似物、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、常规胰岛素（RI）和中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）等。适用年龄胰岛素适用于不同年龄段的儿童，但具体使用剂量和方法需要医生根据儿童的年龄、体重和健康状况来确定。起效时间胰岛素的起效时间因种类而异，一般是在注射后0.15~0.35小时开始起作用，但具体时间仍需根据个体情况而定。指尖血糖监测胰岛素的作用时间通常在3~5小时左右，但具体时间仍需根据个体情况而定。作用时间使用方法紧急情况静脉给药餐前即刻注射或饭后使用，或在饭前和饭后分剂量使用，以确保药物在最佳时间内发挥作用。在紧急情况下，如发生低血糖或高血糖危急情况，可直接通过静脉给药来快速纠正。030201指尖血糖监测为维持血糖稳定，建议每日睡前或早晨给药1次；也可分为早晨及睡前2次给药。睡前或早晨给药对于处于蜜月期或慢性期的儿童，由于血糖已经平稳，可适当减少测定次数，以减少痛苦。减少测定次数为减少每天不同时间段测血糖的痛苦，可轮流在不同时间段测量血糖，以分散测血糖的痛苦。轮流测血糖指尖血糖监测患儿需每3个月进行一次随访，以监测血糖控制情况。随访频率糖化血清蛋白反映2~3周前平均血糖浓度，用于评价短期血糖控制水平。糖化血清蛋白对于合并患有其他可导致红细胞寿命异常疾病的患儿，糖化血清蛋白也可采用。红细胞寿命异常HbA1c及糖化血清蛋白监测CGMS可全面反映全天血糖波动全貌，已上市产品需每12小时进行指血血糖校正。CGMS概述CGMS适应证包括监测无症状性低血糖的发生，提供血糖波动信息，指导临床治疗。CGMS的适应证CGMS单用或联合CSII可显著减少低血糖时间，提高血糖控制、减少低血糖风险及提高治疗长期依从性的辅助工具。降低低血糖风险国际共识建议CGMS监测下血糖控制目标为平均葡萄糖水平<6.6mmol/L，目标范围3.9~10.0mmol/L内时间≥70%。血糖监测目标动态血糖系统（CGMS血糖控制的个体化对于使用CSII、有能力进行规律血糖监测或使用CGMS的患儿，以及具有部分残存β细胞功能的新发T1DM患儿，建议HbA1c控制目标值<7%。特殊情况对于不能准确识别低血糖及较频繁低血糖、既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的T1DM患儿，建议HbA1c控制目标值<7.5%。血糖控制的标准05急性并发症的监测严重低血糖低血糖发作并伴有认知功能障碍，需要他人协助补充葡萄糖、碳水化合物或注射胰高血糖素等纠正低血糖。严重低血糖处理严重低血糖不伴昏迷予10%葡萄糖注射液2ml/kg静脉推注，伴抽搐昏迷予10%葡萄糖4ml/kg静脉推注。低血糖发生的原因胰岛素注射过多、进食偏少、运动或睡眠过多是低血糖发生的常见原因。胰高血糖素治疗胰高血糖素静推、肌注或皮下注射，体重≥25kg为1mg，<25kg为0.5mg。低血糖处理方法血糖<3.9mmol/L且意识清醒，给予葡萄糖10~15g或其他含等量葡萄糖碳水化合物，如15min后仍低血糖则需重复上述剂量。反复低血糖处理反复低血糖给予10%葡萄糖2~5mg/（kg·min）维持，治疗过程中需密切监测患儿血糖以及有无其他症状。低血糖T1DM初发患儿DKA发病率高，5岁以下儿童较易发生，脑水肿是导致死亡的主要原因。血酮体和尿酮体测定对于T1DM的治疗和监测具有重要意义，有助于了解患儿的血糖控制情况。HbA1c和血糖控制目标值是ISPAD和ADA建议的，对于T1DM患儿的血糖控制具有指导意义。DKA与酮体监测胰岛素泵剂量初始设置及调整方法是TDD患儿治疗中不可或缺的参考，有助于确保治疗的有效性和安全性。基础率设置是患儿治疗中的重要参数，应根据全天基础总量和时间划分来精确计算。日间基础率调整是餐后至餐前法的关键，应结合餐后2h血糖变化来调整，以维持血糖稳定。DKA与酮体监测0102DKA与酮体监测连续多日餐后2h血糖比同餐前高是增加餐前大剂量的重要依据，有助于提高治疗效果。餐前大剂量设置是针对早餐、午餐和晚餐的，可视饮食情况增减，以适应个体差异。06糖尿病慢性并发症糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症，主要特征是肾小球基底膜的增厚和系膜区的扩张。血糖控制是治疗糖尿病肾病的关键，医生会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。限制过多蛋白摄入是治疗糖尿病肾病的重要措施，有助于减轻肾脏负担，保护肾功能。高血压是糖尿病肾病的重要风险因素之一，因此将血压控制在同年龄、同性别和相应身高的第90百分位数以下至关重要。当3次尿检中2次尿白蛋白/尿肌酐>30mg/g时，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂（如福辛普利钠）进行治疗。血糖控制血压控制药物选择蛋白摄入限制糖尿病肾病糖尿病视网膜病变特征01糖尿病视网膜病变是糖尿病的特有并发症，表现为视网膜新生血管形成和（或）纤维血管膜形成。PDR临床表现特征02血管破裂出血、纤维血管膜收缩牵拉引起牵引性视网膜脱离导致视功能障碍，黄斑区视网膜渗出和水肿。NPDR临床表现特征03NPDR临床表现特征是毛细血管瘤样膨出改变、视网膜前和视网膜内出血，与缺血和微梗死相关的棉絮斑、蛋白质和脂质渗漏导致的硬性渗出，视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变等。糖尿病眼病变诊断方法包括直接和间接检眼镜检查、荧光血管造影、立体数字和彩色胶片眼底摄影。荧光血管造影可发现血管功能异常和结构异常。激光治疗对重度非增殖期和增殖期患儿进行血管拱环外的外层视网膜多点不连续激光治疗可控制疾病进展，减少玻璃体出血及新生血管性青光眼的发生。手术治疗出现玻璃体出血和牵引性视网膜脱离引起视功能障碍时，可以考虑手术治疗。糖尿病性黄斑水肿采用抗血管内皮生长因子治疗效果优于激光治疗，但儿童资料缺乏。治疗方法缺乏特异性治疗，强化血糖控制是防止早期眼病变加重的最基本措施，血管紧张素转化酶抑制剂正在进行临床试验。糖尿病眼病变0102循环灌注异常在重度脱水的情况下，循环灌注可能出现严重异常，脉搏细弱，休克，DKA分类中重度表示病情严重。补液量计算补液量等于维持量加上累积损失量，而维持量的计算是总量分每6小时1组给予体重（kg）输液速度［ml/（kg·h）］。补钾无尿或血钾>5.5mmol/L时停止补钾，血钾（mmol/L）补充KCl量（mmol/L）KCl终浓度（%）应小于3.5。停止补钾当血钾浓度>5.5mmol/L时，应停止补钾。这是为了防止体内钾离子浓度过高导致对身体的影响。复苏措施在严重情况下，可能需要使用机械通气来帮助呼吸，并建立二路静脉输液通路，视休克轻重NS10~20ml/kg在10~60min内输入。030405糖尿病神经病变07糖尿病以外伴自身免疫性疾病的筛查和监测123儿童T1DM的发病率总体呈上升趋势，低龄化的倾向日益明显，规范化、系统化的诊疗有助于改善长期预后。儿童T1DM的发病趋势超速效胰岛素、特慢胰岛素即将进入儿科领域，全自动基础率输注CSII的成熟将为儿童T1DM的治疗带来革命性变化。新型药物的应用通过遗传易感性的前瞻性分析以期发现早期预警因素及免疫标志物，将为未来儿童T1DM发病的预测和免疫干