孕产妇系统保健卡

孕产妇系统保健卡（外卡4）产后访视和产后42天健康检查记录表姓名：编号□□-□□□□□项目产后访视产后42天健康检查随访日期年月日年月日体温℃℃一般健康情况一般心理状况血压/mmHg/mmHg乳房1未见异常2异常□1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□1已恢复2未恢复□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□1性保健□/□/□/□2避孕□3纯母乳喂养6个月4其它结案与转诊1无转诊2有转诊□原因：机构及科室：1结案□2转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名孕产妇系统保健卡（外卡1）产前检查记录表产科编号：__________建卡日期：_________建卡单位：____________住院号：____________始名：实足年龄岁籍贯：文化程度：职业：工作单位：家庭住址县（区）乡电话：月经史末次月经预产期胎次产次婚姻史：结婚年龄亲缘结婚爱人：姓名年龄工作单位健康情况现孕史妊娠反应：无、有（孕月）初感胎动未感（孕月）剧吐阴道出血发热过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其它妊娠史胎次日期足月早产引产人流自然流产异位妊娠葡萄胎死胎死产新生儿死亡男女存亡畸形顺产胎吸产钳臀助剖宫产产后出血其它既往史心肺肝肾高血压糖尿病甲亢过敏史精神病血液病癫痫手术史其他家庭史双胎高血压糖尿病遗传病精神病痴呆畸形其他本人爱人体检基础血压mmHg血压mmHg身高cm体重kg体重指数：kg/m3甲状腺心肺肝脾乳头脊柱四肢浮肿腱反射静脉曲张其他妇检外阴阴道宫颈宫体附件骨盆测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径辅助检查血常规尿常规白带常规血型RPRHIVHBsAg产前筛查肾功肝功糖筛查B超心电图其他高危评分孕周高危因素评分保健指导：初诊诊断1、GP周宫内妊娠2、病史询问者检查者入院日期主诉诊断签名：处理：转诊无有（原因：孕产妇系统保健卡（外卡2）孕周宫高腹围下限标准上限下限标准上限201519228188211620237581.589221720.5247682.589.5231821.524.57783.590.524192225.577.584.591.52519.52326.578.58592.52620.5242779.586932721.524.52880.587942822.525.52981.588952923263082.5899630242730.5839097312527.531.58490.597.5322628.532.38591.598.5332729.5338692.599.5342830348793100.53528.53134.588941013629.531.53589951023730323689.595.5102.53830.53336.590961033930.533.5379196.5103.54031343791.596.5103.54131343791.597104423134.5379297104日期孕周自觉症状胎动体重血压宫高腹围胎位胎心先露浮肿尿蛋白血色素高危评分指导与处理预约日期检查单位检查者孕产妇系统保健卡（外卡3）分娩情况上下分娩日期：_______年_____月______日分娩孕周：____周分娩地点：_____________阵缩开始______月______日午_____时上下上下上下胎膜破裂______月______日午_____时，自破、人工，羊水：清、浊I°II°III°上下上下宫口开全______月______日午_____时第一产程______时______分上下胎儿娩出______月______日午_____时第二产程______时______分上下上下胎盘娩出______月______日午_____时第三产程_____时____分总产程____时____分上下分娩方式：顺产手术产：胎吸、臀助、臀牵、产钳、剖宫产、其它____胎方位：_____胎盘情况：完整、不完整自产、手剥胎膜：完整、不完整会阴情况破裂：0、I、II、III、切开新生儿胎别（单、双）性别（男、女）出生体重______克活产、死胎、死产、窒息Apgar评分（1分钟）：____分<8分者5分钟后再评：_______分产时出血量_______ml产后2小时出血量________ml产后血