脑卒中康复诊疗规范

1)诊断要点C．发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬A症或体征〔至少持续24H〕 (A)意识障碍 (B)视力、视野障碍 (D)偏侧感觉障碍 (E)言语障碍 (F)吞咽障碍 (G)运动失调B无色、透明T 1)诊断要点好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤A常于全力活动或者情绪冲动时发病 A意识障碍； B视力、视野障碍； D偏侧感觉障碍； E言语障碍； F吞咽困难； G运动失调； H突然剧烈头痛。3)确定诊断 1)诊断要点腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引A.脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病〔动脉瘤或B．CT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿； A兵或入院时高度头痛： B意识障碍； D〔视网膜前〕出血； (E)偏瘫。5.1.1.2昏迷和脑损伤严重程度的评定GlasgowGlasgowcomascale,GCS〕确定有无昏程度的评定2I意识〔最大刺激，最正确反响〕〔1〕年龄；〔2〕现在是何月〔相差两岁或一月都算正确〕均正确0一项正确1确者，再作以下检查〔1〕握拳、伸掌；〔2〕睁眼，闭眼均完成3完成一项4完成者，再作以下检查定向退让6定向肢体回缩7肢体伸直8无反响90侧凝视动作受限240轻瘫可动1瘫20困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5不能用言语达意6正常00，前臂旋前旋后113．手背可达骶部1可随意发起协同运动4仅呈现协同运动的模式5无任何运动6Ⅵ手运动正常0所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差1可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈2能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展3可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸4仅有极细微的屈曲5无任何运动6Ⅶ下肢运动0在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻1位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲4仅有极小的随意运动5无任何运动6力正常行走0CM1独立行走，需拐杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6 FuglmeyerFuglmeyermotorscale,FMMS〕引起反射活动射活动〔3〕肩上提完全不能进行局部完成不间歇地充分完成同上同上同上〔5〕肩外展≥90°同上同上同上〔6〕肩外旋同上同上同上〔7〕肘屈曲同上同上同上〔8〕前臂旋后同上同上同上同上〔10〕肘伸展同上同上同上〔11〕前臂旋前同上同上同上〔12〕手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过能顺利进行关节立屈肘或前旋前规定位置时外展或肘关位正确，基旋前、旋后分完成完成〔15〕肩关节外展开始时肘就屈可局部完成此动作顺利完成90°肘伸直曲前臂偏离方或在活动时肘关节前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前〔16〕肩关节前屈举开始时肘关节肩屈曲中途，肘关节顺利完成臂过头，肘伸屈曲或肩关节屈曲、肩关节外展直，前臂中立位外展〔17〕肩屈曲30°~前臂旋前旋后肩、肘位置正确，基顺利完成前臂旋前旋后或肩肘位不正确肌三种反射跃无反射亢进〔19〕肩0°肘屈90°不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻时，腕背屈达15°不能抗拒阻力力仍可保持屈〔20〕肩0°，肘屈不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不90°，腕屈伸内动活动腕关节停顿地进行〔21〕腕背伸不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻达15°不能抗拒阻力力仍可保屈〔22〕腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不内主动活动腕关节停顿地进行能进行能屈曲活动费力或不完全正常完成能屈曲但不充分能完全主动能伸展能放松主动屈曲的能完全主动手指伸展〔26〕钩状抓握不能保持要求位握力微弱能够抵抗相〔27〕侧捏不能进行能用拇指捏住一张可牢牢捏住纸，但不能抵抗拉纸弱〔28〕对捏〔拇食完全不能捏力微弱能抵抗相当指可挟住一大的阻力〔30〕球形抓握同上同上同上〔31〕震颤明显震颤轻度震颤无震颤〔32〕辩距障碍明显的或不规那么轻度的或规那么的辩无辩距障碍的辩距障碍距障碍位1.有无反射活动〔1〕跟腱反射无反射活动有反射活动〔2〕膝腱反射同上同上2.屈肌协同运动〔3〕髋关节屈曲不能进行局部进行充分进行〔4〕膝关节屈曲同上同上同上〔5〕踝关节背曲同上同上同上3.伸肌协同运动〔6〕髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同〔7〕髋关节内收同上同上同上〔8〕膝关节伸展同上同上同上〔9〕踝关节趾屈同上同上同上4.伴有协同运动的活动〔10〕膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸屈曲＜90°，但屈曲〔11〕踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立5.脱离协同运动的活动节屈曲在髋关节伸展位髋关节0°时膝关能自如运动＜90°髋关节屈曲〔13〕踝关节背屈不能主动活动能局部背屈能充分背屈6.反射亢进射和膝屈肌三个反射活泼≤1射〔15〕震颤明显震颤轻度震颤去震颤〔16〕辩距障碍明显不规那么的辩轻度规那么的辩距无辩距障碍距障碍障碍侧长6s比健侧长2~5s比健侧长2s分级Ⅰ动障碍ⅡⅢⅣ动障碍 觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分〔sen-soryindex评分〔SIS〕触痛触痛2.52.52.52.5节顶部〔T8〕〔T10〕T12〕中部侧S1〕S4〕评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧痛______；触______；共______；______；触______；共______；共______分 定 肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉 为舌咽、迷走、副、舌下神经的特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。三主征为言语、发音和吞咽困绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为①吸吮反射、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、下唇部起作吸吮动作；②掌颏生活活动能力的评定动〔activitiesofdailyliving，ADL〕能力，需从两个 ADLinstrumentalADLIADL活动卷〔functionalesquestionnaireFAQ5.1.1.8认知功能的评定 知障碍指的是严重的注意、记忆、思维、言语等方面认知功能的障碍，亦即为痴呆。痴呆常用简明精神状态检查〔minimentalstatusexamination，MMSE〕进行筛查， 力量表〔WAIS〕，假设以记忆障碍为主，可用韦氏记忆量表5.1.1.9知觉功能障碍的评定难、以往不熟悉等原因而引起的、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识在感觉、运动、反射均无异常的情况下，不能按命令完成病前曾经学会过能障碍的评定 究出来的方法。评定条件和评定结果如表5-1-5。位的评定标准1.坐位X一致X致4.管球向足侧斜15°5.距离为1mⅢ结果有以下发现为阳性峰与肱骨头之间的间隙＞14mm 。分期标准曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。此期可持续恢复程度的评定5-1-7。Ⅳ出现脱离协同运动的手动仅有极细微的屈曲可作勾状抓握，但不能伸指能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的动极少的随意运动站位上，有髋、膝性屈曲滑到椅子下方。在跟不离地的情况下能背屈踝旋后可作集团伸展，但能单独伸展前和旋后举过头Ⅵ运动协调近于正常，手所有抓握均能完成，但无明显辩距不良，速度和准确性比健侧差站，病腿可先屈膝后伸的情况下，可将足跟放在向前步的位置上位可使髋外展到超出侧骨盆所能到达的范可内外旋下肢，合并的内外翻)的资料评定(表5-1-8):疗效评定标准1.神经功能缺损积分变化2.患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)愈损积分减少或增加缺乏18%%或更多死亡效率的评定疗血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者能进入治疗室治疗5.1.2.11康复开始的时间阶段的治疗撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。最好使前A曲倾向的患者对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、起行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止病侧骨盆的后坠，应在病侧骨枕，为防止病侧下肢的外展、外旋，应在病肢外下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或B内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下肢外并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧卧位。健侧卧位：病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病侧卧位：肩部尽可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时，也应像用Bobath握手、肘关节伸展、上举上肢至肩前屈90°位。向健侧时，由双上肢连同躯干先翻向健侧，然后旋转骨盆，治疗师对病侧下肢给予最小限度供给，尽早终止脑堵塞的进展；预防和积极治疗缺血性脑水肿；保护边缘地带即缺暗带，以防止病情进一步加重；降低脑代谢，增进血氧的利用和供给，改进脑缺氧A.栓治疗一般认为，溶栓疗法宜早期进行，疗效最正确。目前应用的溶栓剂有尿激B.脱水剂对较大面积的脑堵塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉滴注，C.钙离子拮抗剂应用钙拮抗剂能减轻超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌改善脑循环，增加脑血流供给，因此多主张选用。常用的药物如：尼莫地平、脑D.改变血液黏度脑堵塞时，血液黏度增高，血球压积增大。及时降低血液黏度是治ml1F.手术大面积脑堵塞如引起急性颅内压增高，除用脱水剂以外，必要时可进行外科那么包括：①降低颅脑内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；②降低增高了的防止再出血。脑出血的一般处理有：保持安静，绝对卧床，应在当地进行抢救，不运送及过多搬动。保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物，间歇吸氧。保转，吞咽无障碍者可试进流质、少量多餐，否那么应予鼻饲保持营养。脑水肿时，B.控制高血压降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得kPammHg10mg，舌下含服；舍利平C.止血药和凝血药如合并消化道出血或有凝血障碍时，可以选用。常用的药物有侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。脑壳-内囊出血超过ML疗法后患病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形成趋势的病例应手术那么包括：①制止继续出血；②防止继发性血管痉挛；③除去引起出血的病B.防止再出血常用6-氨己酸、安络血及仙鹤草素等药物.D.外科手术治疗对于颅内动脉瘤或血管畸形引起的蛛网膜下腔出血病人，除高龄那么是预防、纠正畸形；增加感觉输入和运动输入；加强健侧肌力；运用现代学习A.床上活动利用床栏而不用头上方吊环进行从一侧向另一侧翻身的训练；仰卧与俯B.头和躯干的控制训练通过克服肌无力、易疲劳和本体感丧失等到达训练目的。C.坐位平衡在长坐位和床边坐〔足及地板〕位上到达平衡，作为站立和转移的先决D.斜床站立应用斜床可帮助患者重获得垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压E关节活动度训练〔activeassistedROM,AAROM〕；对患侧用被ROMF.应用反响技术在训练中要正确地应用生物反响技术。A.鼓励视扫描鼓励患者转动头部，用眼扫视环境，以适应单侧忽略或〔和〕视野B.注意患侧上肢的体位仰卧时上肢应处于从胸轻外展位，肘伸直，前臂旋后，手指C.用静止夹板将手保持于相对张开的位置这样做对减轻肌张力有帮助。有些医生常D.用适当的方法托起患侧上肢用前臂槽〔forearmtrough〕搭接在轮椅前的托板E.预防肩手综合征对患肢远端和近端进行擦摩或用弹性手套可帮助控制水肿和防止F.鼓励多用患手当患手确实无功能时，可鼓励用健手帮助患手锻炼。助康复治疗组其他成员、家人和其他照料人员学会与患者交流的最好方式，尽、构音障碍、言语失用等进行矫治，如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。言语，还应注意对患者进行脑卒中康复知识和一般方法的以便他能确立现实的目标和治疗方案。小组成员必须定期评定患者的功能状态；一治疗立或借助轮椅等工具前往设备相对完善的康复治疗科室进行 A人偏瘫的分阶段治疗ABrunnstrom~Ⅱ期〕a上的体位应见〔中国康复医学诊疗标准下册图5-1-1和图5-1-2〕。b.翻身双髋、膝屈曲，双手作Bobath式握手应见〔中国康复医学诊疗标准下册图伸直上肢，就双上肢摆动之势翻向侧卧位应见〔中国康复医学诊疗标准c立需先在仰卧位下进行下肢控制的训练：a为防止下肢活动时引起上肢的联合反响，让患者作Bobath伸展，踝趾屈，下肢外展、外旋、骨盆上抬，因此，迈步时不能屈髋、膝，为了向只好利用步态。克服的方法是训练受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情况下屈收、内旋股；迈步时不上抬病侧骨盆〔b〕骨盆旋前训练仰卧，立起病膝，让患者主动地内收病股带动骨盆向前，进而让病过中线伸向对侧的墙上，并在墙上向上和向下活动。起初患者不一定能主动完成，这e在仰卧位进行下述活动：a后地活动肩胛带，待阻力消失后，主动地f.从仰卧位坐到床沿翻向健侧,用健肘支撑起躯干,移双足到床沿下,用健手推床坐起,g法如下:位。双上肢向内夹紧，牵动患者双上肢，让患者在髋上作前后运动，再自己复原.h处于RIP位的病侧上肢放在离躯干侧方或侧前方一定距离处,并让患者将躯干的重量转移到病侧上肢上.B)第二阶段(大约相当于BrunnstromⅢ~Ⅳ期,以痉挛为特征)在此阶段,在不进行治疗的时候,如手指痉挛严重,可见中国康复医学诊疗标准下册图5-1-a.坐和准备站起的训练包括：双上肢伸向前下，抬起臀部，轮流坐到三张椅子上，当他能不用眼看就能坐到椅子的上时，他就能控制骨盆和躯干的旋转：当向病侧的椅子上坐时，也就训练了用病侧的〔b〕病股内收和骨盆旋前的训练让患者采坐位，将病腿跨在健腿上，以练习病股的而引起的阻力消失后。让患者小范围、不用力地伸屈膝，并将足后滑到椅子座b：，让患者交替地小范围、不用力地伸屈左、右膝，然后健足向前和向后迈小步以进c.坐下的训练坐下时先慢慢地下降臀部，先虚坐几次、即臀部下降到接近椅子时立刻抬数次，然后真正坐到椅子上，这样可以加强患者对整个运动的控制，以免突然坠d练可分站立相和行走相进行下述活动：a.站立相的训练包括:转移病腿上,练习病腿的静态负重.●病腿的动态负重病腿站,健腿向前和向后迈小步,这样病腿不仅要负重,而且在健腿运动时还要保持平衡.●病腿在负重条件下的伸屈膝让患者在前后大迈步的姿势上站立,病腿让他将体重转移到前方的健腿上,然后练习小范围、不用力的伸屈M●髋、膝踝痉挛的松弛训练让患者采站位，设法松弛髋、膝、踝以便屈髋●内收、外展和下降骨盆的训练让患者健足在前和病足在后地站着，然后练患者主要的困难是由于伸肌痉挛而不能屈膝和背屈踝。T挛而出现的阻力消失之后，再让患者练习提起小腿而不使骨盆上●迈低步的训练由于高抬腿会引起痉挛，故应有膝引导迈低步，落地时●足跟着地的训练在足跟着地尚未负重之前，练习小范围、不用力的伸●侧方行走训练先向健侧走，后向病侧走，在向病侧走时，是病侧负重 (a)促进伸肘包括：IP●控住训练将肢体末端被动地移到空间关节活动范围内的某一点上，然动。●定位放置训练在控住成功的根底上，患者训练主动地将肢体定位在ROMf运动的训练包括:(a)在坐位上举手过头,触头顶,再伸直手;举手过头,触对侧耳、肩，再伸直；b的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以a.改善步态的初步训练包括〔b〕准备迈步的训练在上一训练的姿势上，使病足足跟离地但趾不离地，然后再返回足c步。d板子，让患者一足站立，于其上作训练。健足站，病足滑动时，练习病足活动的灵巧性；病足站，健足滑动b.改善步态的进一步训练包括〔a〕迈步训练又包括试探式的迈步让患者迈步，当足恰着地时立即抬起而不让它负重，以防止诱发痉挛，交叉行走训练先练习站，站时双腿外旋，使拇指互相相对，而且病足在前，当健足在病足负重，故动作宜慢。此法是为步行中旋转骨盆作准备；另可改善对髋前后迈步训练让患者向前迈几步，然后后退几步，向后迈步时，不允许提骨盆向上，。P骨盆和肩带的旋转训练迈右腿时，左手越过中线触右股；迈左腿时，越过中线触左股，〔a〕联合反响的抑制尽量使病手的活动不受健手活动的影响。让病手放在前面上用粉笔绘出的区域上，并保持不动，健手那么进行摩擦病侧上肢；举手过头，触b采坐位，病侧上肢伸出负重，健手越过中线取用上法推出桌上的实心球，然后再拉回，亦来回进行〔图5-1-(d)进一步抑制联合反响病手握住固定于桌面上的直立的短木桩不动，健手举砂袋过头；硬纸卷不动。健手举砂袋过头；病肩向前，肘轻屈，臂旋前，手指伸直，将掌面放e翻向上〔旋后〕，让健手在模上涂颜色，然后法请参见3.1.1.3动疗法后，许多患者的运动功能均可得到不同程度的恢复，但常有少量患者由于因而得不到理想的恢复，为了防止畸形和便于日常生活活动，需要采用以下辅助器A.矫形器主要用于克服上肢的严重的手指屈曲痉挛和下肢的垂足和内翻。〔A〕硬泡沫塑料分指板这是采用一般家用电器包装材料的白色、硬、但又易于加工的泡sAFO热塑性塑料依患者小腿和足的形状模塑而成，足托部可一起放入鞋内，当然此时鞋要比B.手杖。用上述何种手杖，均需调整好适宜的长度。适宜的长度是手杖垂直立于身旁时，其a.步行利用手杖步行时，采用的是先伸出手杖，后伸出足、再伸出健足的杖-患-健b.上下楼利用扶手上下楼时，应遵循健腿先上，患者先下的规律〔图5-1-12102C.轮椅 (A)偏瘫患者专用轮椅这种轮椅在健侧的轮上设有两个供推动用的手轮圈， B使用患侧扶手上最好能有一能保持腕的前臂托〔图5-1-13之患者自己驱动时，由于只能推健侧的手轮圈，轮椅易于偏斜，为帮 在转移活动、更衣活动、应用单手操作的自助具等训练方面，请参见3.2的有关局部。 1)失认症2)失用症 练对于。代偿认知缺陷的简单方法症处理1.所有认知缺陷患者、佳人和辅助人员均需接受关于患者认知缺陷性质者日常功能影响的教育的方面应于以治疗，以提高疗效，改善患者的人际交流技能和人际关系家人和辅助人员均可作为辅助的治疗者2.缺乏自知力对自知力低者，治疗目的是逐步地提高他对缺陷的认识力较高者，目的是先评定其思维失真的程度，然后再进行处理3.思维具体化和解简化治疗作业决问题能力降低反复地在不同时间和不同场合中安排训练，可以促进泛化核对他是否理解，以防止对治疗的影响和误解患者在一次治疗中遇到的问题，分解为小的局部可模拟解决问题的方法，并提出变通的方法，同时给予充分的时间以便练习演常可帮助患者理解他人的观点郁，评定时要用简化的抑郁量表4．注意缺陷用多模式和替换方法以提高注意，以增加患者对治疗的集中最大地者受损较轻的注意方式，以增加集中中参加短暂的休息，重新开始时复习一下前面的内容让患者讨论过的事，以提高注意中和各次治疗间，用记事本记录事情和预先方案的事在治疗中要加倍积极以代偿患者的嗜睡，治疗者有兴趣点或与他有密切关系的质料，以保持患的兴奋加短暂的休息可提高警觉时间宜短，为补偿可增加治疗频度用视听辅助均可提高觉醒录每次治疗中讨论过的问题，可以增加对治疗技术和质忆活动的预先安排和预约都可记在记事本中以便患者遵守和想法可写在记事本，以便治疗时讨论后问患者刚讨论过的事，以增加回忆话给患者