新生儿肺动脉高压专家共识解读

新生儿肺动脉高压专家共识解读暨南大学附属第一医院柳国胜新生儿肺动脉高压诊治专家共识

中华医学会儿科学分会新生儿学组

《中华儿科杂志》编辑委员会(杜立中薛辛东母得志周文浩冯星执笔)慨念新生儿持续肺动脉高压(PPHN)生后肺血管阻力持续性增高胎儿型循环过渡至正常型循环发生障碍心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流临床出现严重低氧血症等症状。慨念0.2％PPHN约占活产新生儿10％呼吸衰竭新生儿患儿伴有PPHN并有相对较高的死亡率经典的PPHN多见于足月儿或过期产儿近年来BPD并发PPHN受到重视，这种慢性肺动脉高压可出现在新生儿后期，甚至在NICU出院后在儿科病房被诊断慨念(1)根据新生儿期特殊解剖和生理特性所形成的肺动脉高压，患儿在生后肺血管阻力不能有效地下降，即新生儿PPHN(2)肺动脉高压基于肺部疾病和(或)低氧，属于发育性肺疾病范畴，如产前、产后影响肺发育的肺泡、肺血管和结缔组织损伤，常见有BPD并发的肺动脉高压PHN发生的相关因素围产期窒息或肺实质性疾病PPHN继发于肺实质性疾病，伴或不伴有窒息的胎粪吸人综合征(MAs)、呼吸窘迫综合征(RDs)、肺炎或败血症等，又称为肺血管适应不良宫内慢性低氧等因素所致的肺血管重塑及肺血管排列异常，而肺实质正常，为肺血管发育不良，又称为特发性肺动脉高压因胸部x线片检查无实质性疾病表现，肺透亮度并不降低，也称“黑色肺PPHN”PHN发生的相关因素严重的新生儿湿肺先天性膈疝肺泡毛细血管发育不良(该病常伴有肺静脉分布和排列异常，表现为严重的呼吸衰竭和PPHN，病死率极高)PHN发生的相关因素心功能不全伴肺动脉高压：宫内动脉导管关闭引起生后出现肺动脉高压和右心衰竭；左心功能不全引起肺静脉高压，可继发肺动脉高压围产期药物应用：如母亲产前应用非甾体类抗炎药而致胎儿宫内动脉导管关闭临床表现多为足月儿、过期产儿或近足月儿可有围产期窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史常生后24h内出现发绀如有肺部原发性疾病，患儿可出现呼吸窘迫的症状和体征动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC02)相对正常临床表现在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部x线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑PPHN的可能明显发绀，吸氧后一般不能缓解三尖瓣反流(TR)所致的收缩期杂音和第二心音增强机械通气时，呼吸机参数未变而血氧合不稳定诊断病史和体检动脉导管开口前(右上肢)与动脉导管开口后(下肢)动脉血氧分压差10～20mmHg或常用经皮血氧饱和度(Sa02)差5％以上传统的高氧(100％)和高通气试验，因有高氧肺损伤和过度通气影响脑血流等不良作用近年来较少应用诊断对于有明显低氧血症且与x线片所示的肺部疾病程度不成比例时，应考虑存在PPHN；但应该与发绀型先天性心脏病鉴别典型的PPHN起病很少超过生后1周，或经2周常规治疗或经ECMO应用无效时，应考虑ACD、肺表面活性物质蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷可行肺部CT检查、肺组织活检和相关基因如FOx转录因子基因检测等辅助诊断诊断超声心动图检查“金标准”还可排除发绀型先天性心脏病和评估心脏功能(1)三尖瓣反流（TR）(2)动脉导管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心脏功能和心输出量(5）其它诊断(1)三尖瓣反流（TR）：评估PAP的最准确的方法，通过超声多普勒探及经过TR血流的峰值流速(重复数个血流频谱的包络线)，该血流速度与右心室压直接相关右心室收缩压与肺动脉收缩压(sPAP)相等；反流血流的速度与右室．右房压力差的关系可通过流体力学公式(简化Bemoulli方程)计算：右心室收缩压=右心房压(常假定为5mmHg)+(4×TR速度2)超声诊断新生儿肺动脉高压的标准可根据：①sPAP>35mmHg或>2／3体循环收缩压；或②存在心房或动脉导管水平的右向左分流¨诊断(2)动脉导管血流速度和方向：单纯的右向左血流提示在整个心动周期PAP超过体循环压双向的血流提示PAP与体循环压大致相等仅在收缩期出现右向左分流而舒张期出现左向右分流(在健康新生儿生后12h内双向分流较为常见，但当主动脉压力超过PAP后成为单纯的左向右分流)诊断(3)心房水平的分流PPHN患儿可在卵圆孔水平出现不同程度的右向左分流完全的右向左分流比较少见如出现完全右向左分流应与完全性肺静脉异位引流(TAPVD)鉴别。诊断(4)心脏功能和心输出量：PAP增加常伴有肺血流量降低和肺血管阻力增加肺高压时右心房、右心室、肺动脉扩大并不少见因右心室压力增高而出现室间隔比较平坦或凸向左心室，提示右心室压超过左心室压PPHN时左心输出量常降低，严重时心输出量可由正常的150～300mL／(kg·min)降为<100mL／(kg·min)诊断(4)心脏功能和心输出量心输出量评估对临床是否需要应用正性肌力药物、吸入一氧化氮(iN0)和其他对心输出量有影响的药物有较大的指导价值当左房、左室充盈不足时，应注意是否有完全性肺静脉异位引流(TAPVD)当有心房水平的左向右分流时，基本可排除TAPVD监测左心功能可指导肺血管扩张药物的应用和选择当存在左心功能不全时，出现肺静脉高压，后者在肺血管扩张药应用后氧合可进一步恶化诊断PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，可以上升至数百、甚至>1000ng／L，且其与氧合指数有较好的相关性，可作为PPHN的鉴别诊断、判断是否需要iN0治疗以及疗效评价的快速监测指标治疗治疗原则(1)一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激刺激，必要时镇静和止痛;肌松剂可能会增加病死率，应尽可能避免使用(2)对确诊的PPHN的治疗原则：①保持最佳肺容量，用温和的通气。人工呼吸机高通气使Pac02降低而减少脑灌注，应该避免；②维持正常心功能；③纠正严重酸中毒，使PPHN急性期血pH>7．25，7．30～7．40最佳，但应避免过度碱化血液；④肺血管扩张剂的应用；⑤ECMO的应用治疗被确诊PPHN的患儿一般均需要机械通气呼吸支持肺过度充气或萎陷均可导致PVR增加，应选择合适的呼气末正压(PEEP)和平均气道压(MAP)，使胸部x线片显示吸气相的肺下界在8、9后肋间为避免气压伤和容量损伤，可选择相对低的气道峰压(PIP)和潮气量，目标PaCO2一般保持在40～50mmHg呼吸机初调值：吸入氧浓度(FiO2)>O．80～1．00，呼吸频率50～70次／min，PIP15～25cmH20，呼气末正压3～4cmH20：吸气时间0.3～0.4s治疗高频通气的目的是募集和复张更多的肺泡和减少肺损伤，而不是单纯为了降低PacO2。对于有肺实质性疾病的PPHN，如RDS、MAS等，可采用高频通气模式在常频通气模式下，如PIP>25cmH20、潮气量>6ml／kg才能维持PacO2<60mmHg，也可改为高频通气治疗患儿经12～48h趋于稳定后，可将导管后Sa02维持在>O．90为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaCO2稍升高对于有肺实质性疾病，如RDS、肺炎等，高频通气和iN0联合应用有协同作用但对于特发性PPHN或合并先天性膈疝，上述联合应用一般无效治疗应用肺表面活性物质对于有肺实质性疾病，如RDs、MAS、肺炎等存在原发或继发性表面活性物质失活，其并发的PPHN在使用肺表面活性物质后可募集和复张更多的肺泡、改善氧合对相对轻症的PPHN(0I=15～25)效果较好非肺实质性疾病者，表面活性物质一般无效治疗目标氧合的保持氧是有效的肺血管扩张剂，但过高浓度氧可致肺损伤吸人100％氧甚至可导致肺血管收缩、对iNO的反应性降低、氧化应激损伤等PPHN存在肺外分流，超过正常的血氧分压并不能进一步降低肺血管阻力，相反使肺的氧损伤增加推荐将动脉导管开口前的Pa02维持在55～80mmHg，SaO20.90～0.98对于严重的PPHN，尤其是先天性膈疝并发PPHN，如血乳酸水平正常(<3mmoL／L)和尿量≥1mL／(kg·h)，动脉导管开口后的Sa02在0.80左右是可以接受的治疗维持正常体循环压力维持体循环压血压可减少PPHN时的右向左分流，推荐体循环收缩压50～70mmHg，平均压45～55mmHg当有血容量丢失或因血管扩张剂应用后血压降低时，可用白蛋白、血浆、输血、生理盐水等补充容量使用正性肌力药物以纠正左心和右心功能的降低，增加氧的递送将血压提升至超过正常值范围以对抗动脉导管水平的右向左分流虽可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故应避免使用治疗血管扩张剂降低PAP：在上述治疗的基础上应用单用或联合应用在左心功能不全时，多数降低PVR的药物会增加肺血流、导致肺静脉和左心房压力增高，使病情恶化在多数情况下，0I>25是血管扩张剂的适应证治疗---吸入N0

N0是选择性肺血管扩张剂，应用后不显著影响体循环血压iNO分布于有通气的肺泡，故能改善V／Q比值临床研究已证明iN0能改善PPHN的氧合，减少EcMO的使用，故已属于足月或近足月儿PPHN的标准治疗手段治疗---吸入N0

常用初始剂量是20ppm如氧合稳定，可在12～24h后逐渐降为5～6ppm维持,一般1～5d不等氧合改善，PaO2／FiO2较基础值增加>20mmHg提示有效iNO的撤离：PaO2维持在≥60mmHg(SaO2≥0.90)并持续超过60min，可首先将FiO2降为<O.60;iNO应逐渐撤离，可通过每4小时降低5ppm；在已达5ppm时，每2—4小时降低1ppm；为减少iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤离治疗---吸入N0

应持续监测吸入的NO和N02浓度间歇测定血高铁血红蛋白浓度可在应用后2和8h分别测定1次，然后每天1次如开始数天的高铁血红蛋白浓度均<2％，且iNO<20ppm，可停止检测对于早产儿，应用iNO后应密切观察，注意出血倾向治疗---西地那非

目前应用经验最多的磷酸二酯酶一5抑制剂，通过抑制PDE-5的降解，增加血管平滑肌cGMP，使N0通路的血管扩张效果持续常用口服0.5～1.0mg/次，每6小时1次静脉制剂更有优势，但国内尚无相关的静脉制剂急性期主要不良反应是体循环低血压治疗---内皮素受体拮抗剂内皮素为强力的血管收缩多肽，PPHN患儿存在血浆内皮素水平增高，通过抑制内皮素受体可扩张肺血管常用内皮素受体拮抗剂为波生坦，口服应用剂量为每次1～2mg/kg，每天2次但尚无足够的证据支持内皮素拮抗剂单独或辅助iN0治疗PPHN急性期主要不良反应是肝功能损害治疗---

吸入用前列环素静脉应用前列腺素类药物因其选择性扩张肺血管效果差，影响v／Q匹配而限制了其临床价值吸入治疗有其一定的肺血管选择性儿童常用伊诺前列素雾化吸入，1～2ug/kg，每2～4小时1次，吸入时间10～15min偶有支气管痉挛风险治疗---米力农磷酸二酯酶一3抑制剂，通过抑制PDE．3活性，增加平滑肌cAMP，使前列腺素途径的血管扩张作用持续；同时有正性肌力作用对于PPHN伴左心功能不全时，表现为左房压力增高，心房水平的左向右分流而在动脉导管水平的右向左分流，此时iN0可以加重肺水肿使呼吸和氧合状态恶化，属于禁忌证，可选用米力农治疗使用剂量为：负荷量50～75ug/kg静脉滴注30～60min，随即给予0.50～0.75ug/(kg·min)维持；有体循环低血压时不用负荷量对于<30周的早产儿，负荷量135ug/kg静脉滴注3h，随即给以O．2ug／(kg·min)维持有体循环低血压可能,在负荷量前通过生理盐水10mL／kg可减少低血压不良反应治疗---ECMO的应用对于严重低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压，伴或不伴心力衰竭时，EcM0疗效是肯定的对于新生儿预期生存率只有20％者目前EcMO的总的存活率达80％随着iN0和高频通气的广泛使用，需要接受EcMO仅作为呼吸支持的病例相对减少但是患儿在接受EcMO前由于已接受了最大的常规呼吸支持，再通过增加呼吸支持来改善氧合的潜力已几乎没有对严重的PPHN，如：PaO，<50mmHg，Fi0，=1．O，PIP>35cmH，0，常频通气0I>30，高频通气OI>40，高频通气后2～12h病情仍不改善，可提前告知有转移至有ECMO条件的单位接受治疗的可能性治疗---ECMO的应用指证①在常频机械通气时0I≥40，在