非计划拔管的预防

非计划拔管的预防——2015年四病区神经外科

导管监控：除外周静脉管路和一般病人的氧气管不监控外，其他导管都监控。评估：每班护士根据《留置导管评估监控单》进行评估。预报：患者一旦有置管，必须进行预报、监控。当班护士报护士长，护士长即时根据患者情况监督护士评估及护理措施落实情况并记录。护士长3天内报科护士长。防范和监控：①挂“防管路脱落”警示牌。②各导管应有效固定，留合适长度以利患者翻身等床上活动③告知患者放置导管目的及注意事项，使其养成主动保护意识。④导管护理必需由护理人员严格按照操作流程执行，防止护理并发症。⑤实施操作或搬动患者前应评估检查置管情况，采取有效保护措施。尤其置胸腔病人更换引流瓶或搬动时，应先用两把大血管钳对夹胸管。⑥护士巡回病房及交接班时应检查导管固定情况和引流液的色、质、量。导管脱落防范护理流程

⑦加强安全意识，及时评估发现存在导致患者管路脱落的高危因素。NICU内实行导管全监控，普通病房根据“留置导管评估监控单”评估后予以监控，床尾挂“防管路滑脱”警示牌。对存在管路脱落高危因素的患者，需实施逐级上报和监控。对存在各类管路脱落高危因素的患者，护士应加强巡回观察并对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施：⑧护士评估记录至少每周一次，患者有置管改变、置管期间神志改变需及时进行评估记录。护士长监督护士评估及护理措施落实情况，至少每周一次记录在《留置导管评估监控单》上。⑨科护士长抽查指导护士评估情况、预防管路脱落的护理措施及落实情况，对存在问题及时进行反馈，并检查整改情况，在科护士长监控单上作相应记录。发生管路滑脱的处理流程：①立即报告医生，积极配合采取补救措施，确保患者安全。②密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施。③在护理记录单上客观、准确记录事件经过。④执行不良事件上报流程：24小时内报告护/科护士长，2天内病区组织讨论，制定整改方案并落实执行。填写《金山医院护理不良事件登记表》，将讨论结果上报护理部。非计划拔管

当患者发生管路滑脱时：①护士立即到患者身边，检查患者情况，通知医生，判断a:患者的意识、瞳孔，注意有无意识障碍加深及颅内压增高症状。b:导管滑脱的具体程度、导管断端的完整性。c:局部情况，如负压球、血肿腔引流应重点观察球内、袋内引流量、头部伤口渗血渗液情况；脑室外、腰大池引流应注意观察穿刺点有无脑脊液漏；口插管患者应重点观察呼吸的型态、规律、缺氧情况等。d：全身状况，观察有无因管路滑脱而引发的其他并发症出现。非计划拔管②根据病情，积极配合医生采取补救措施，确保患者安全，在护理记录单上客观、准确记录事件经过并初步判断管路滑脱的原因。③加强巡视，及时观察采取措施后的效果。执行不良事件上报流程，制定整改措施并落实。④安抚患者及家属，防止矛盾激化【程序】

患者管路突然滑脱→立即通知医生→检查患者情况→进行必要检查→严密观察病情变化→对症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→上报护理不良事件→分析原因→制定整改措施→同时安抚患者及家属神经外科预防非计划拔管防范措施1.神经外科常见的导管有：负压引流导管、颅内压监测、血肿腔引流、腰大池引流、脑室外引流、氧气管、导尿管、胃管、气管插管等导管，对于神志不清、烦躁患者必须使用约束带进行干预，并可在腋下垫枕头，减少拔管机会，注重和家属的沟通，使其了解约束的重要性。2.留置引流导管：做好标记并顺时针方向用宽胶布粘贴。要保持引流通畅、固定妥，防止各种原因引起的引流不畅：如扭曲、受压、堵塞、脱落、折叠。观察引流液的色、质、量并准确记录引流液量。保持头部伤口和敷料干燥，如有潮湿或渗出，及时通知医师。腰大池腰大池引流:取平卧位。引流管的滴液管口高度以腋中线为基准调整，一般引流滴管口高于腰椎管水平3~4cm，引流袋置于床下15~20cm。或根据医嘱及患者病情调节至适当高度。严格控制腰穿引流液流速，不能太快，以免由于虹吸作用引起气颅。一般2~5滴/分，10ml/h左右，每日不超过200ml。观察局部皮肤情况。脑室外引流:

脑室外引流:取平卧位或遵医嘱抬高床头。脑室外引流管高度为引流管滴管的最高点距侧脑室前角水平10-15cm或遵医嘱。搬动或转运患者前先夹闭引流管，搬运结束后及时开放引流装置。防止引流管扭曲，护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现扭曲应及时纠正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。防止引流管脱出是脑室引流成功的关键