胸腔积液的鉴别诊断专家讲座

DiagnosisofPleuralEffusions呼吸内科：徐作军.9PUMCH1胸腔积液的鉴别诊断第1页胸腔积液发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等2胸腔积液的鉴别诊断第2页漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征

缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麦格（meig’s）综合征3胸腔积液的鉴别诊断第3页渗出液病因（1）恶性胸腔积液肺癌淋巴瘤间皮瘤胸膜转移瘤感染肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿4胸腔积液的鉴别诊断第4页胶原血管疾病红斑狼疮类风湿性关节炎Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病胰腺炎食道破裂腹部手术渗出液病因（2）5胸腔积液的鉴别诊断第5页淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指甲综合征其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meig’s）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病渗出液病因（3）6胸腔积液的鉴别诊断第6页药品诱发胸腔积液药品诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil)美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2渗出液病因（4）7胸腔积液的鉴别诊断第7页区分漏出液和渗出液指标Light氏标准:符合以下一个或一个以上者为渗出液：①胸腔积液中蛋白定量与血浆中蛋白比值大于0.5②胸腔积液中LDH与血清中LDH比值大于0.6③胸腔积液中LDH大于正常血清LDH2/3上限（胸腔积液LDH>200IU/L）当前诊疗渗出液新标准有：胸腔积液中胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。血清与胸腔积液白蛋白差值大于1.2g/dl8胸腔积液的鉴别诊断第8页渗出性胸腔积液判别诊疗葡萄糖<60mg/dL

肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎恶性肿瘤结核性胸膜炎肺吸虫病9胸腔积液的鉴别诊断第9页pH<7.2脓胸复杂性肺炎旁胸腔积液类风湿性关节炎食道破裂结核性胸膜炎恶性肿瘤肺吸虫病血胸酸中毒渗出性胸腔积液判别诊疗10胸腔积液的鉴别诊断第10页淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎恶性肿瘤渗出性胸腔积液判别诊疗11胸腔积液的鉴别诊断第11页红细胞如红细胞比积<1％，无意义

>100,000/mm３肿瘤结核创伤肺栓塞肺丝虫病肺炎

如红细胞比积>50％为血胸渗出性胸腔积液判别诊疗12胸腔积液的鉴别诊断第12页淋巴细胞>50％

淋巴瘤其它恶性肿瘤慢性感染：结核、霉菌结节病结缔组织疾病渗出性胸腔积液判别诊疗13胸腔积液的鉴别诊断第13页嗜酸细胞>5%胸膜腔内积气胸膜腔内积血药品诱发胸腔积液石棉肺恶性肿瘤（淋巴瘤）寄生虫病结节性多动脉炎嗜酸性粒细胞性肺病异物渗出性胸腔积液判别诊疗14胸腔积液的鉴别诊断第14页乳糜胸外伤手术结核肿瘤淋巴瘤肝硬化肾病综合征丝虫病先天性异常渗出性胸腔积液判别诊疗15胸腔积液的鉴别诊断第15页ChestRadiographPleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestBilateralEffusionsDiseasesBelowtheDiaphragmInterstitialLungDiseasePulmonaryNodules16胸腔积液的鉴别诊断第16页1.PleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestinfectionstuberculousandviralmalignancy

cancer,non-Hodgkin'slymphoma,andleukemiapulmonaryembolism

drug-inducedlungdisease

benignasbestospleuraleffusion(BAPE)

lymphaticabnormalitieschylothoraxandyellownailsyndrome

uremicpleurisyconstrictivepericarditishypothyroidism17胸腔积液的鉴别诊断第17页2.BilateralEffusions

transudativeeffusionscongestiveheartfailurenephroticsyndromehypoalbuminemiaperitonealdialysisconstrictivepericarditisexudativeeffusionsmalignancy(extrapulmonicprimarycarcinomas,lymphoma)lupuspleuritisyellownailsyndrome18胸腔积液的鉴别诊断第18页3.DiseasesBelowtheDiaphragmtransudates

hepatichydrothoraxnephroticsyndromeurinothoraxperitonealdialysisexudatespancreaticdiseasechylousascitessubphrenicabscesssplenicabscessorinfarction19胸腔积液的鉴别诊断第19页4.InterstitialLungDiseasecongestiveheartfailurerheumatoidarthritisasbestos-induceddisease(BAPEandasbestosis)lymphangiticcarcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviralandmycoplasmapneumoniasWaldenström'smacroglobulinemiasarcoidosisPneumocystiscariniipneumonia20胸腔积液的鉴别诊断第20页5.PulmonaryNodulesmostcommoncauses

metastaticcarcinomafromanonlungprimarytumor.Lesscommoncauses

Wegener'sgranulomatosisrheumatoidarthritissepticembolisarcoidosis21胸腔积液的鉴别诊断第21页结核性与肿瘤性胸水判别<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少许胸液量（－）（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年纪肿瘤性结核性22胸腔积液的鉴别诊断第22页结核性与肿瘤性胸水判别效果不佳反应很好抗TB治疗肿瘤组织结核肉芽肿胸膜活检<1g/L>1g/L类粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml铁蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脱氨酶胸水／血液肿瘤性结核性23胸腔积液的鉴别诊断第23页三种检验对恶性胸腔积液诊疗阳性率24胸腔积液的鉴别诊断第24页胸腔积液诊疗程序胸腔积液都不符合：漏出液诊疗性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查体、胸片、CT、B超等深入检验25胸腔积液的鉴别诊断第25页胸腔积液诊疗程序