慢性肾功能不全患者的护理2020.2

慢性肾功能不全患者的护理肾内科张露丹2020.2CONTENTS目录1概述概念、分期、病因、临床表现2护理诊断3护理措施4健康指导1ONE概述概念慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)简称慢性肾衰,指各种原发性或继发性慢性肾脏病进示性进展引起CFR下降和肾功能损害,出现以代谢产物潴留,水、电解质和酸碱平衡素乱和全身多系统症状为主要表现的临床综合征。美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation，NKF)制定的肾脏病预后生存质量指导(Kidney/DiseaseOutcomesQualityInitiative，K/DOQI)提出慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)的定义，指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常(肾脏损伤≥3个月)，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分异常或影像学检査异常)；或不明原因的GFR下降[<60ml(mn:13m2)]超过3个月。CKD概念的提出强调了疾病早期识别和防治的重要性。分期慢性肾脏病根据GFR的下降程度分为1~5期，慢性肾衰竭为GFR下降至失代偿的那部分人群。我国以往将慢性肾衰竭根据肾功能损害程度分4期：肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症期(分别大致相当于CKD2期和3a期、3b期、4期、5期)。分期特征GFR【ml/（min*1.732m²】治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并疾病；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减少疾病进展3a肾损害，GFR轻到中度降低45~59评估、预防和诊断并发症3b肾损害，GFR中到重度降低30~44治疗并发症4肾损害，GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5终末期肾病＜15（或透析）肾脏替代治疗病因我国慢性肾脏病发病率为9.4%~12.1%，患病率为10.8%，患病人数近1.2亿。慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，患病人数约有100多万，男女发病率分别占55%、45%，高发年龄为45~50岁。慢性肾衰竭糖尿病肾病肾小球肾炎遗传性肾病肾血管疾病肾小管间质疾病高血压肾动脉粥样硬化临床表现2ONE护理诊断护理诊断1.营养失调:低于机体需要量与食减退、消化吸收功能素乱、长期限制蛋白质摄入等因素有关2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、癌痒,凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。4.潜在并发症贫血5.有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。1.潜在并发症上消化道出血、心力衰竭、病理性骨折、继发性甲状旁腺功能亢进。2.有受伤的危险与钙、磷代谢素乱,肾性骨病有关3.知识缺乏缺乏慢性肾脏病相关知识、用药及治疗方式、饮食及生活方式控制等知识。3ONE护理措施护理措施1.营养失调:低于机体需要量(1)饮食护理:饮食原则为:优质低蛋白、充足热量、低盐、低钾、低磷饮食。1)蛋白质:慢性肾衰竭病人应限制蛋白质的摄入,且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等,由于植物蛋白中含非必需氨基酸多,应尽量减少摄入,如花生及其制品。2)热量:供给病人足够的热量,以减少体内蛋白质的消耗。可选用热量高蛋白质含量低的食物,如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝等。对已开始透析的病人,应改为透析饮食。3)其他:①钠:一般每天食盐摄入不超过6g,水肿、高血压、少尿者需限制食盐摄入量不超过8g②钾:每天尿量<100ml时,需限制饮食中钾的摄入,蔬菜经沸水煮后沥出可有效减少再的含量;③磷:低磷饮食,每天磷摄入量应<60mg;④补充水溶性维生素,如维生素C、维生素B、叶酸;⑤补充矿物质和微量元素,如铁、锌等。(2)改善病人食欲:适当增加活动量,用餐前后清洁口腔,提供整洁、舒适的进食环境,提供色、香、味俱全的食物,烹调时可加用醋、番茄汁、柠檬汁等调料以增强病人食欲。少量多餐。(3)用药护理:静脉输入时应注意输液速度。如有恶心、呕吐,及时减慢输液速度,同时可给予止吐药。切勿在氨基酸内加入其他药物,以免引起不良反应。(4)监测肾功能和营养状况:定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等,以了解其营养状况。护理措施2.潜在并发症:电解质、酸碱平衡失调(1)监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调:①监测血清钾、钠、钙等电解质的变化,知现异常及时通知医生处理。②密切观察有无高钾血症的征象,如脉律不齐、肌无力、感觉异恶心、腹泻、心电图改变,血钾高者应限制钾的摄入,少用或忌用富含钾的食物,如案菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、坚果、香蕉、香菇、榨菜等。③限制钠盐摄入④密切观察低钙血症的征象,如指(趾)口唇麻木,肌肉痉挛、抽搐,心电图改变等。如发生低钙血症,可摄入含钙量较高的食物如牛奶,急性低钙血症需静脉使用钙剂。(2)观察治疗效果:密切观察病人临床症状、尿量、血清尿素氮和血清肌酐。护理措施3.有皮肤完整性受损的危险(1)评估皮肤情况:评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒,检查受压部位有无水疱、感染、脱屑等。(2)皮肤的一般护理:避免皮肤过于干燥,应以中性肥皂和沐浴液进行皮肤清洁,修剪指甲,以防皮肤痛痒时抓破皮肤,造成感染。必要时按医嘱给予止痒剂,如炉甘石洗剂等。(3)水肿的护理:皮肤护理:水肿较重的病人应注意衣着柔软、宽松。长期卧床者,应嘱其经常变换体位,防止发生压疮;年老体弱者,可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿病人皮肤菲薄,易发生破损,故需协助病人做好全身皮肤的清洁,清洗时勿过分用力,避免损伤。皮肤观察:观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生。护理措施4.潜在并发症:贫血(1)评估贫血情况:评估病人有无疲乏、心悸、气促、呼吸困难、心动过速、甲床或黏膜白、红细胞计数和血红蛋白(2)寻找贫血的原因:(3)用药护理:积极纠正病人的贫血,遵医嘱应用促红细胞生成素(EPO),每次皮下注射应更换注射部位。(4)休息与活动:病人应卧床休息,避免过度劳累。能起床活动的病人,则应鼓励其适当活动,如室内散步、在力所能及的情况下自理生活等,但应避免劳累和受凉。活动时要有人陪伴,以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状,应暂停活动,卧床休息。贫血严重时应卧床休息,并告诉病人坐起、下床时动作宜宣缓慢,以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全避免皮肤黏膜受损护理措施5.有感染的危险(1)监测感染征象:监测病人有无体温升高。慢性肾衰竭病人基础代谢率较低,体温>37.5℃时即提示存在感染。注意有无寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检。(2)预防感染:采取切实可行的措施,预防感染的发生。具体措施如下:①有条件时将病安置在单人房间,病室定期通风并空气消毒。②各项检查治疗严格无菌操作,避免不必要的侵入性治疗与检查,特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染。③加强生活护理,尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身,指导有效咳痰。④病人应尽量避免去人多聚集的公共场所。⑤接受血液透析的病人,其乙型和丙型肝炎的发生率明显高于正常人群,可进行乙肝疫苗的接种,并尽量减少输注血液制品。(3)用药护理:遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素,并观察药物的疗效和不良反应。4ONE健康指导健康指导1.疾病预防指导

早期发现和积极治疗各种可能导致肾损害的疾病,如高血压、糖尿病等。老年、高血脂、肥胖、有肾脏疾病家族史是慢性肾脏病的高危因素,此类人群应定期检査腎功能。已有肾脏基础病变者,注意避免加速肾功能减退的各种因素,如血容量不足、肾毒性药物的使用、尿路梗阻等。2.疾病知识指导

向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识,使其理解本病虽然预后较差但只要坚持积极治疗,消除或避免加重病情的各种因素,可以延缓病情进展,提高生存质量。指导病人根据病情和活动耐力进行适当的活动,以增强机体抵抗力,但需避免劳累,做好防寒保暖注意个人卫生,注意室内空气清洁,经常开窗通风,但避免对流风。避免与呼吸道感染者接触,尽量避免去公共场所。指导家属关心、照料病人,给病人以情感支持,使病人保持稳定积极的心理状态。健康指导3.饮食指导

指导病人严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则,强调合理饮食对治疗本病的重要性。教会病人在保证足够热量供给、限制蛋白质摄入的前提下,选择适合自己病情的食物品种及数量。指导病人在血压升高、水肿、少尿时,应严格限制水钠摄入。口渴时可采用漱口、含小冰块、嚼口香糖等方法缓解。有高钾血症时,应限制含钾量高的食物4.病情监测指导①指导病人准确记录每天的尿量和体重。②指导病人掌握自我监测血压的方法,每天定时测量,③合并糖尿病者定期监测血糖④