居家养老服务需求调查表_第1页
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文档简介

居家养老服务需求调查表姓名家庭住

性别 出生日期/年龄联系方式子女情况子， 女， 子女情况子， 女， 个子女在本地，个子女在外地医疗保障情况□享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□其他经济来源□退休（ 元□子女供给□其他是否有保姆□没 □有（钟点/24小时）□没，但有需要/想请保姆□良好，没慢性疾病 □高血压□糖尿病□心脏病 □中风 □气管炎健康状况□白内障 □痛风/关节炎□颈椎病□骨质疏松症□老人痴呆症□其他

□已婚 □离异 □丧偶□其他

居住情语言

□与家人居住□只与配偶居住□独居 □其籍贯邻里社交□经常与邻里互动□较少与邻里互动□几乎不与邻里互动朋辈社交□经常与朋辈互动□较少与朋辈互动□几乎不与朋辈互自理能力□全自理 □半自理（□吃饭□穿衣□上下床□室内走动□洗澡）□不能自生活照料□不需要他人照料 邻里社交□经常与邻里互动□较少与邻里互动□几乎不与邻里互动朋辈社交□经常与朋辈互动□较少与朋辈互动□几乎不与朋辈互社交状况

社会参与

□经常参与社区活动（ ）□较少参与社区活动 □几乎不参与社区活（原因： ）□社区饭堂□送餐上门□上门做餐□打扫卫生□水电维修□陪同聊天服务需求□康复训练□上门看病□陪同就医□法律援助□服药指导□理财指导□理疗按摩□健康讲座□健康

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