第十四章 急性疼痛课件

第十四章急性疼痛《急诊医学》第十四章急性疼痛

第一节急性头痛

第十四章急性疼痛

第十四章急性疼痛主要教学内容

概述1

蛛网膜下腔出血2

高血压危象3第十四章急性疼痛

一、概述概述诊断与鉴别诊断常见病因发病机制临床表现治疗原则常见头痛处理

临床特点

治疗第十四章急性疼痛头痛的常见病因

第十四章急性疼痛头痛的常见病因

第十四章急性疼痛发病机制牵引性头痛

血管性头痛

紧张性头痛

神经炎性头痛

脑膜刺激性头痛

头痛牵涉性头痛

第十四章急性疼痛临床表现—症状

起病方式

诱发和缓解因素

伴随症状

程度与性质出现与持续时间部位

症状

第十四章急性疼痛临床表现—体征头痛体征神经系统检查一般检查第十四章急性疼痛CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血第十四章急性疼痛诊断与鉴别诊断第十四章急性疼痛诊断与鉴别诊断第十四章急性疼痛治疗治疗原则对症处理治疗原发病

常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图

第十四章急性疼痛（一）

病因（二）

病理生理机制（三）

临床表现（四）

诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）

治疗第十四章急性疼痛病因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症第十四章急性疼痛病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛

脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30％

病理生理机制

再出血的发生率约为11%第十四章急性疼痛主要临床表现

发性剧烈头痛1

呕吐2

意识障碍3

脑膜刺激征4

血性脑脊液5第十四章急性疼痛诊断

蛛网膜下腔出血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查2）脑血管造影3）头颅脑CT4）磁共振成像5）眼底检查

第十四章急性疼痛绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压

外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗抢救流程第十四章急性疼痛继发脑出血或脑梗死脑出血

癫痫性头痛脑膜炎偏头痛高血压脑病鉴别诊断

蛛网膜下腔出血第十四章急性疼痛（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四）

治疗三、高血压危象第十四章急性疼痛病理生理机制

高血压病

小动脉病变

肾损害

微血管内凝血妊娠高血压综合征病理生理第十四章急性疼痛血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临床表现第十四章急性疼痛概念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压＞130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药第十四章急性疼痛诊断依据病史高血压病史血压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血第十四章急性疼痛治疗

降压1

保护心、脑重要器官2

原发病的治疗3

过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程第十四章急性疼痛第二节急性胸痛第十四章急性疼痛第十四章急性疼痛（一）

概述（二）

急性冠脉综合征（三）

主动脉夹层（四）

自发性食道破裂主要教学内容第十四章急性疼痛一、概述（一）病因及鉴别诊断（二）快速评估及急诊处理第十四章急性疼痛胸痛的主要原因1.胸壁疾病。如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等。2.胸、肺疾病。如肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等。3.心血管疾病。如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚性心肌病等。4.纵隔疾病。如纵隔炎、纵隔肿瘤。5.食道疾病。如食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌等。第十四章急性疼痛胸痛的鉴别诊断

器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第十四章急性疼痛病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征第十四章急性疼痛急性冠脉综合征（ACS）ACS是由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉堵塞程度的不同，临床表现为不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一组临床综合征。在大多数成人中，ACS是心脏猝死的主要原因。第十四章急性疼痛急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块

易损性心肌病理生理机制第十四章急性疼痛临床特点临床表现体征辅助检查1

胸痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变第十四章急性疼痛相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征

梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1～V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠状动脉近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7~V9侧壁左冠状动脉前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL第十四章急性疼痛心肌标志物变化的特点

心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB3～12h18～24h36～48h肌钙蛋白T/I3～12h18～24h10～24d第十四章急性疼痛诊断及危险分层STEMINSTEMIUA

心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准

①胸痛持续＞20分钟，不缓解②

ECG特征性演变；③心肌标志物升高

ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大第十四章急性疼痛心电图及缺血性胸痛患者危险程度

高危组（＞1）中危组（=1）低危组（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和另外3个危险因素T波倒置＜1mm前壁导联T波明显改变ST段压低≤1mm，R波直立正常心电图导联T波倒置≥1mm第十四章急性疼痛可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危险性

高危组中危组低危组胸痛＞20分钟，休息不缓解与缺血有关的肺水肿ST或R波降低合并高血压静息心绞痛伴晕厥ST段＞1mm肌钙蛋白T、I胸痛＞20分钟，已缓解中度可能的冠心病静息心绞痛＞20分钟一个危险因素，但非糖尿病年龄＞65岁心绞痛和T波动态改变病理性Q波或多个导联ST段压低＜1mm胸痛的频率、时间程度增加活动耐量降低2周至2个月内新发心绞痛心电图无改变第十四章急性疼痛急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程第十四章急性疼痛溶栓禁忌证溶栓明确3个月内颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面创伤未控制高血压或脑卒中第十四章急性疼痛（一）

病因及病理分型（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理三、主动脉夹层第十四章急性疼痛病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉

Ⅱ型局限于升主动脉

Ⅲ型起源于胸部降主动脉

ⅢA型未累及腹主动脉

ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉第十四章急性疼痛主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层第十四章急性疼痛体征2

20%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3

ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断第十四章急性疼痛急救处置内科治疗外科治疗急诊处理第十四章急性疼痛四、自发性食道破裂（一）

病因（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理第十四章急性疼痛病因

自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤升

食管病变第十四章急性疼痛急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛

缺血性腹痛第十四章急性疼痛临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症

X光胸片胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断第十四章急性疼痛第三节急性腹痛第十四章急性疼痛第十四章急性疼痛（1）

概述（2）

重症急性腹痛的临床特点（3）

急性腹痛的分类及诊治主要教学内容第十四章急性疼痛一、概述

（一）发病机制

（二）临床特点

（三）诊断思路

（四）急诊处理第十四章急性疼痛发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发病机制第十四章急性疼痛腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临床特点第十四章急性疼痛诊断思路原发病变性质确定急性腹膜炎鉴别腹痛第十四章急性疼痛急诊处理

检查生命体征1

对症支持治疗2

慎用止痛剂、泻药及灌肠3

有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程第十四章急性疼痛二、重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则①积极抗休克②紧急剖腹手术控制出血

急性腹痛伴失血性休克第十四章急性疼痛二、重症急性腹痛的临床特点

临床特点①中毒表现②面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等③白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞

治疗原则①静脉补液②抗生素经验性初始治疗③物理降温④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第十四章急性疼痛二、重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则①腹痛②恶心、呕吐、食欲不振等③腹膜刺激征④体温升高，甚至出现中毒性休克⑤空腔脏器穿孔可出现气腹征⑥腹部穿刺，常可以判断出病因①动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管②补充血容量，应用抗生素③积极处理原发病灶，及时手术处理第十四章急性疼痛三、急性腹痛的分类及诊治炎症性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛缺血性腹痛损伤性腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹