非高危行业事故案案例分析(LED)

安全生产事故案例分析吉林市安全生产监督管理局主讲人：杨吉善授课内容：一是与安全生产事故有关的概念性的知识和有关规定.二是剖析几个事故案例，分析这些事故的教训。案例剖析部分分为三部分，每部分都有不同的内容和重点。授课目的：

分析和研究我市近年来发生的安全生产事故，剖析原因，揭示规律，以便于从中吸取教训，不再发生类似的情况，做到前车之鉴，后车之师。

一、安全生产有关概念和规定1、什么是事故：

是指人们在实现其目的的行为过程中，突然发生的、违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时或永远终止的意外事件。登山事故、医疗事故。2、什么是生产安全事故：

指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件。生产安全事故限定的条件是：1、生产经营活动，非生产经营活动不是安全生产事故。2、有人身伤害、或者健康受影响、或者设备设施的损坏。

一、安全生产事故的概念、分类与处理3、生产安全事故的分类：事故等级死亡人数重伤人数财产损失事故处理一般事故3人以下死亡10人以下1000万以下县区政府较大事故3人以上10人以下10人以上50人以下1000万以上5000万以下市政府重大事故10人以上30人以下50人以上100人以下5000万元以上1亿元以下省政府特别重大事故30人以上100人以上1亿元以上国务院一、安全生产事故的概念、分类与处理我市近两年来发生的生产安全事故多数是一般性事故，如2007年发生43起事故，死亡44人，都是一般性死亡事故。这类事故多发生在非煤矿山、建筑施工、机械加工等领域。在类别方面，属于最轻级别的事故，因而在处理上都是由各县（市）区政府进行处理。

一般事故、在级别上，要比一般事故程度重一些，死亡人数上看，可以称之为群死群伤事故，多发生在危险化学品生产经营领域、烟花爆竹生产经营单位，煤矿、特别是有重大危险源装置、压力容器装置等部位和重要场所，发生这类事故的可能性比较大。在处理上，因为要对当地有关企业、部门和政府责任人进行追究，所以，不能县（市）区自己查自己，自己处理自己，要由市政府组成调查组进行事故处理。2006年的磐石市春鸣礼花厂发生的爆炸事故，就是属于较大事故，这次事故中，有8人死亡，2人受伤，经济损失巨大，由省市政府组成调查组共同进行处理。较大事故、重大事故、在事故级别上，比前两项又有所增大，影响更大，损失更大，多数发生在煤矿、危险化学品生产经营单位。2005年发生的丰广煤矿五井的透水事故，死亡十五人，就是这类事故。因为事故要追究的有关责任人，涉及到省属一些大企业的人员，所以在处理上，由省政府组成调查组进行处理。特别重大事故生产安全事故的分类：一、安全生产事故的概念、分类与处理4、事故的处理

5、事故直接原因：

物的不安全状态和人的不安全行为。

物的不安全状态：

（1）机械、物质或环境的不安全状态。如电气绝缘不良。

（2）设备、设施、工具、附件有缺陷。如设备带病运转。

（3）个人防护用品缺少或有缺陷。如安全帽等。

（4）生产、施工场地环境不良。如通风不良。人的不安全行为：（1）操作错误、忽视安全、忽视警告。如错误操作、奔跑作业、酒后作业、睡岗等。（2）使用不安全设备和不安全工具。如使用无安全装置的工具，损坏的工具，如锅炉没有安全阀门。（3）造成安全装置失效，包括拆除了安全装置。（4）手代替工具操作。用手清除切屑。（5）物体存放不当。如超高堆放物品。（6）冒险进入危险场所，包括：冒险进入涵洞、接近漏料处、未"敲帮问顶"开始作业。（7）攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)（8）在起吊物下作业、停留。9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作（10）有分散注意力行为（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用，如未戴护目镜或面罩等。（12）不安全装束：如在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装、操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误8、直接责任者：

其行为与事故的发生有直接关系的人员。9、主要责任者：对事故的发生起主要作用的人。

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：①

违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；

③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。二、事故案例分析

第一部分：第一部分：某工程公司、某矿山、某水泥厂高处坠落、放炮、窒息事故案例一某装饰工程有限公司“10.18”高处坠落事故

一、基本情况

事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司事故发生时间：2008年10月18日10时30分事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场事故类别：高处坠落伤亡人数：死亡4人、伤1人。直接经济损失：97万元二、事故经过为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借了23根松木杆（长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米）和3具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。10时30分许，赵某、徐某、张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时(保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰)，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。（二）事故原因分析1、张某违规操作，该规程规定必须两人同时在场，必须在有人监护的情况下才可以处理此类故障，但张某在没有监护人在场的情况下贸然排除此类故障，因而引发了事故。

2、该水泥厂放松安全生产管理，安全生产责任制、安全生产培训教育制度不健全，缺少对员工有效的安全生产意识、安全技能的培训，防范措施

1、公司立即在停产整顿2、建立健全安全生产规章制度和操作规程3、依法设立专职安全管理人员对员工进行必要的安全培训4、建立事故应急救援预案。二、事故案例分析案例三：某采石场“9.27”违章爆破伤亡事故1、事故经过经事故调查组调查分析确认，该起事故是由违章作业、违章爆破造成的严重责任事故。2、事故原因二、事故案例分析第三，吉林市某采石场安全管理不规范，没有按有关规定进行开采（边坡角不够），存在着安全教育不到位等问题。（1）直接原因：违反国家和行业爆破安全规定，爆破作业安全距离不够，飞石砸塌空压机房是导致事故发生的直接原因。（2）间接原因：第一，吉林市物产民爆器材有限责任公司安全管理混乱，安全责任制与制度不健全，尤其对其下属某屯爆炸物品服务站的管理存在严重漏洞，没能建立起有效的安全监督和预防机制。第二，民爆公司没有按有关规定对爆破作业进行设计，没有对爆破作业人员的安全距离和场所做出明确规定，在爆破作业安全管理方面存在着严重漏洞。

教训二：心存侥幸，悲剧发生侥幸心理。侥幸，由于偶然的原因而得到成功或免去灾害。侥幸心理往往把一次偶然的成功当成规律，当成有效的办法。胆大妄为。可以猜测，以上事故，可能有多次，每次都没有事。因此，就滋生了这种侥幸心理。侥幸心理常常使人做出不正确的判断，错误地估计形势。它给人们的消极心理暗示主要有三个方面。一是小节无害。怀有这种心理的人，不懂得小与大的联系，总是认为小的失误、错误、隐患无所谓。不会有什么大问题；二是从众攀比。把眼睛盯在别人的身上，觉得他能这么做，我为什么不能？结果一步步养成不良行为习惯；三是过高估计自己。有的人总是爱耍小聪明，感到自己能够有能力解决问题，结果是适得其反。综上所述，我们得出这样的结论，侥幸心理要不得，侥幸心理害死人，侥幸心理是安全生产的大敌，我们要坚决反对和抵制。第二部分：某矿业公司、某石场、某化工厂高处坠落、物体打击和爆炸事故二、事故案例分析案例二：某石材厂“5.17”物体打击伤亡事故事故经过二、事故案例分析（1）某石材厂桅杆式起重机在起吊石料过程中，传动轴突然断裂，导致制动器、减速箱严重破损，飞出碎铁片击中人是造成此起事故的直接原因。（2）石材厂在设备使用过程中，检修、维护和保养不到位，未能及时发现和消除设备隐患是造成此起事故的间接原因。2、事故原因案例三某公司化肥厂“12.30”爆炸事故事故发生时间：2004年12月30日14时20分事故类别：其他爆炸事故性质：责任事故伤亡人数：死亡3人，重伤3人经济损失：34万元事故经过：

2004年12月30日8时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，1号和3号气化炉处于正常状态。其中3号炉温度1277度。9时，赵某认为温度低，需要提氧提温。9时30分，3号炉1293度。12时，温度达到1800以上（该表最大温度为1800度）。可是，赵某几个点的纪录都是1239度。12时35分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现3号气化炉内温度指示表高达1800度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。李某马上通知3号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向3号炉充氮气降温。14时20分，与气化炉相连的2号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，还有3人受伤。

事故原因分析直接原因：1、由于赵某提高3号炉供氧量，3小的时间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管3号炉与1号终洗塔和2号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但1号终洗塔与2号终洗塔的入口阀门仍处于相连的状态，在长时间洗涤的过程中使得2号终洗塔的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入2号终洗塔，直至达到爆炸。2、缺少责任心，违规操作。规程规定，气化炉控制温度不得超过1380度，而在10时温度纪录已超过1400度，后又达到1800度以上。但赵某既不看表，也不调节，继续在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。3、现场负责人失职。班长武某疏于管理，在3号气化炉超温的3个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情况，更没有发现3号炉超温的严重问题，导致事故发生。间接原因1、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理制度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。2、合成气车间劳动组织不合理。没有合理安排作业人员，没有合理组织生产。3、合成气有关人员对工艺流程不熟（没有关闭1号与2号终洗塔的联系）。

4、缺少事故应急的有效手段。缺少必要的演练，应急救援工作不细致。

教训一，管理放松，后患无穷

分析事故发生的原因，主要有两个方面：1、人的不安全行为、物的不安全状态2、管理缺陷。管理方面原因

第一个事故（坠落），对事故的隐患排治理不到位，风险识别没有形成工作机制，管理不严、不细。

第二个事故，机械物件飞出伤人事故，机械设备定期的检测、保养和维修制度不落实；

第三个事故，劳动组织不合理，为职工违规操作提供了客观原因。二、事故案例分析管理制度：17、危害因素的生产经营场所安全管理制度1、安全生产检查制度2、安全教育培训考核制度3、职业卫生管理制度4、重大危险源监控和重大隐患整改制度5、安全设备管理和检修、维修制度6、生产安全事故报告和调查处理制度7、安全生产奖惩和责任追究制度8、安全生产档案管理制度9、安全生产责任制度10、安全生产投入保障制度11、消防安全管理制度12、劳动防护用品发放和管理制度13、安全生产逐级监察及事故隐患排查、整改制度14、安全生产会议管理制度15、特种作业人员管理制度16、具有较大危险18、安全生产责任保障金制度。教训二：职责重大，无可替代岗位工作人员——重点做到三不伤害企业负责人——从宏观上进行管理管理人员——把上级意图落实到具体行动上。

1、做好安全隐患排查治理工作2、落实各项安全生产管理制度3、加强现场安全管理二、事故案例分析岗位安全操作规程

第三部分：某铁矿坍塌和某矿山矿井塌方事故案例一：某铁矿井下坍塌事故

基本情况：12月11日18时许，某铁矿发生一起井下坍塌事故，坍塌的泥石堵住了安全出口，正在作业的7名矿工被围井下。最后6人获救，1人死亡。第三部分：某铁矿坍塌和某矿山矿井塌方事故险象环生：铁矿后山惊现巨大裂缝

事故发生后，由于救援现场被三重封锁，记者再次绕道爬上阳冲铁矿的北面后山，在距离铁矿矿井口约20米远处，一条长达十余米的裂缝惊现眼前，而裂缝所在位置的下方，正是该矿的采矿区域。这条裂缝有近20厘米宽，形成一片面积约50平米的扇形塌陷区，塌陷区内还有多条细一点的裂缝。看到记者在拍照，救援指挥部两位工作人员立即跑到后山，对着记者大喊：“你们赶紧离开，没看见这么粗的裂缝吗？这里非常危险，随时有可能再次坍塌！”该工作人员指出，救援指挥部在矿山周围布置地面观测点，专人观测，一来防止地表水从井口或裂缝流入井下，二来严密观测地表位移，并与指挥部保持联络，防止二次坍塌。第三部分：某铁矿坍塌和某矿山矿井塌方事故

发现征兆坍塌2分钟前就有迹象据多名守候在警戒线外的该矿职工介绍，坍塌事故发生前，矿井下的7名作业工人中，井下的矿山主任马某突然发现头顶上方有泥土石块往下掉，并立即通过井下通讯设备，向地面联络处报告了这一情况，并请示该怎么办。然而就在不到两分钟的时间内，坍塌就发生了，通讯线路被压坏，地面联络站的工友就再也无法与井下工人取得联系。据了解，本次事故中除7人被困外，另有一名伤者。在警戒线外，上班仅一天的戴某告诉记者，他是在哥哥的带领下来到矿上的。12月11日那天，是上班的第一天，他从早上8点干到下午4点，哥哥接着来上晚班，不料被困在下面。他说，事发时，巨大的冲击波将一位已下井十多米准备接班的汤姓卷扬工冲出井口几米远，随后，汤某受伤昏迷，被送往医院抢救。第三部分：某铁矿坍塌和某矿山矿井塌方事故利益背后：“矿树”曾被挖出变卖据救援指挥部提供的情况，该矿1987年建成，2004年由露天开采改为井采，并于今年5月建成投产，是一家私营企业。设计年生产能力3万吨的规模，矿主王某就是当地人。铁矿规模虽然不大，但矿石品位很高，每吨售价在600元以上。一位曾经在该矿工作过、并一直与该矿保持密切联系的知情人透露：“其实去年7月，幕后老板王某，将矿承包给一个‘二老板’负责的，工人开挖时特别注重安全，在开采区域内留下诸多‘矿树’，这些‘矿树’实际上就是开挖时特意留下来、用来支撑上面岩层的岩柱。就在去年，王元发让二老板将‘矿树’砸掉，将构成‘矿树’的铁矿石挖出来卖了。今年，王元发自己亲手管理阳冲矿，又让工人重新打了一个巷道，换一处开挖矿石。”第三部分：某铁矿坍塌和某矿山矿井塌方事故案例二：某木制品厂容器爆炸事故案例三，某石场岩石脱落事故

一、事故概况及经过

某年8月29日16时15分，某石场发生岩石脱落事故，死亡10人，重伤4人，轻伤4人。直接经济损失3万余元。

该厂1987年由村办企业转为乡镇企业，由王某某承包经营该厂，破碎车间由李某某承包并兼负责人和安全员。

7月，由于该矿在出事地点的开采处已经形成伞檐，副厂长王某某指定李某某离开原开采点开采，李某某拒不执行，王某某认为李已承包，没有强行制止，在8月中旬，在出事地点发生过一次坍塌事故(没有伤人)，出现了明显的事故预兆，厂长王某某、副厂长王某某指出出事地点不安全，并指定要转移到别处开采。李某某不听指挥，仍将生产人员安排在此处开采，王某某、王某某未再对李某某的违章行为加以制止。

8月29日下午上班后，李某某在出事地点放炮4发，放炮后，在未检查清理放炮现场的情况下，就指挥生产人员开始作业，约16时15分，工地左上方伞檐岩中一块弧长22．5米，约50立方米的岩石突然脱落，当场砸死10人，砸伤8人。

教训分析一：职责神圣，举足轻重