人工膝关节置换术的手术室护理查房

人工膝关节置换术的手术室护理查房1护士长查房问答护士长：膝关节是下肢重要的负重关节，其结构和功能是人体关节中最复杂的。正常的膝关节共有六个方向的自由度运动，即三种平移运动（前后、内外、上下）和三种旋转（屈伸、内外旋、内收外展）。正常情况下这六个自由度的运动是受韧带、关节囊、半月板及相关的神经肌肉控制。膝关节由三部分构成：即股骨的内、外侧髁与半月板上面；胫骨的内、外侧髁与半月板下面；以及髌骨头关节面。膝关节的稳定靠内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带维持[1]。护士长：膝关节置换术的适应症有哪些？器械护士：①严重的骨性关节炎及创伤性关节炎、类风湿性关节炎的患者。②有不可忍受的疼痛，关节面破坏严重，关节间隙狭窄，活动受限的患者。护士长：膝关节置换术的禁忌症有哪些？巡回护士：①骨质缺损大、严重骨质疏松、韧带破坏严重、屈曲畸形和半脱位。②膝关节周围或全身存在活动性感染病灶为手术绝对禁忌证。③全身情况差或伴有未纠正的糖尿病、其他可预见的导致手术危险的病理情况。器械护士：患者，女性，58岁，因左膝疼痛活动受限约一年，遂于我院骨科就诊，X光片示：左膝严重退行性改变，诊断为：左膝骨性关节炎。经各种物理治疗（止痛、消肿等方法）和药物治疗（美洛昔康、塞来昔布）等保守治疗后效果不佳，如今行走困难，严重影响生活质量，患者要求行膝关节置换术而入院，于2012年06月01日在硬膜外麻醉下行左膝关节置换术，手术时间约1.5h，出血量约50ml，手术过程顺利，术后患者抗生素应用，达到了一期愈合，膝关节疼痛缓解，能正常步行行走，上下楼不用辅助工具，膝关节能屈膝90°～120°，平均110°，伸直0°。护士长：膝关节置换术作为器械护士需准备哪些物品？器械护士：骨科包、膝关节置换包、冲洗球、电刀、吸引管、吸引头、驱血带、手术薄膜、袜套、外来膝关节置换器械和膝关节假体各一套、0#抗菌微乔缝合线、0.9%生理盐水、弹力绷带、一次性棉垫、万古霉素（病房带入），必要时备脉冲冲洗一套。护士长：膝关节置换术巡回护士如何配合？巡回护士：①术晨将室温调至22～24℃，湿度保持在40%～60%。检查各种仪器设备是否处于完好状态。②患者入手术室后仔细认真的与患者进行身份、手术部位、手术方式的核对，认真做好患者的心理护理，在继前1d术前访视的基础上，再次与患者进行沟通、交流，消除紧张焦虑与恐惧感，有利于患者的术中配合与术后康复。③建立静脉通道，将输液的上肢放于搁手板上，处于功能位，外展角度≤90°，另外一上肢自然放于身体侧，用中单妥善固定好，床尾做一脚蹬。取仰卧位，在患肢的大腿根部绑上止血带，松紧度适宜，并调试好止血带的压力和时间。④术中随时观察生命体征与手术的进展情况，及时提供术中所需物品。⑤术中使用骨水泥时，及时提醒麻醉医生要严密观察患者的血压变化。认真填写手术护理记录单，术毕与手术医生、麻醉医生一同护送患者回病房进行床旁交班。护士长：膝关节置换术器械护士如何配合？器械护士：①提前20min洗手，整理台上各种器械物品并摆放有序，与巡回护士共同清点所有器械缝针等数目，认真检查器械的完好性。②协助手术医生消毒、铺巾、驱血并计时，连接电刀吸引器。做好暂停确认和手术安全核查。③取膝关节正中自髌骨上5～8cm沿髌骨内缘或外缘纵行向下延伸至胫骨结节处，切口长约15cm左右。④递刀依次切开皮肤、皮下、深筋膜，干纱布拭血，电凝止血，沿髌骨内侧骨膜剥离器剥离，髌骨向外翻转，屈膝切除半月板，交叉韧带及髌股韧带，分离关节囊，充分暴露膝关节。⑤股骨的截骨：屈膝90°，咬骨钳去除骨赘，髓内导向钻髁间钻孔，打开股骨髓腔，T形柄插入髓腔进行髓内定位，固定股骨截骨板，进行股骨截骨，首先用股骨远端切割模块定位及切割，其次行股骨远端前后和斜角切割，完成四个面的切割后，测量股骨的尺寸，采用精确的定位系统，保证假体植入后稳定性良好、安装股骨试膜。⑥胫骨的截骨：胫骨近端切割定位器进行髓外力线定位，定位架长杆要与胫骨平行，长杆的上端对准胫骨结节内侧，下端对准第一、二脚趾间；拆下定位架，电锯进行胫骨平台切割，固定胫骨截骨导向器，胫骨近端进行截骨，取下截骨板，再次测量下肢力线，测量胫骨的尺寸，安装胫骨试膜。⑦假体试膜试用，检查假体力线角度是否良好。⑧彻底冲洗切口，必要时用脉冲加压水枪进行冲洗。⑨准备骨水泥，将万古霉素拌入，依次安装股骨、胫骨假体，用刮勺刮去多余的骨水泥用做时间对照，骨水泥干后活动膝关节，最后放置正式衬垫。⑩再次冲洗伤口，清点纱布器械无误后用0#抗菌微乔缝合线逐层关闭切口，敷贴覆盖伤口，大棉垫弹力绷带加压包扎，松开止血带。护士长：膝关节置换术术中配合的注意事项有哪些？骨科专科组长：①膝关节置换经常使用髓内定位，所以器械表面很油腻，每次接收器械时应及时用干纱布擦干净，防止器械滑落。②膝关节置换术无菌要求很高，尽量安排在百级层流手术间进行，并严格限制手术间人员流动，严格执行监督各项无菌操作。③膝关节置换配合较复杂，手术器械繁多，故洗手护士术前应熟悉手术步骤及器械性能，做到心中有数，配合默契。④术中骨屑较多，吸引管易堵塞，应随时保持吸引通畅。⑤接触假体前，提醒手术者更换手套，洗手护士传递假体时要用干净纱布包好。⑥用骨水泥前备齐物品并通知医生，以决定调配骨水泥的时机，严格按骨水泥搅拌技术操作。⑦在使用骨水泥前，调节输液速度，维持循环温度，在使用骨水泥时，巡回护士及时提醒麻醉师密切观察病情，发現血压下降或过敏等不良反应及时抢救[2]。⑧膝关节置换手术中，患者屈膝90°时，及时将手术床调到最低位置，有利于手术者截骨操作，避免骨屑溅到脸上而污染手术野。护士长：膝关节置换术术后处理的要点有哪些？骨科专科护士甲：①体位：患肢抬高，腘窝处垫软枕，使膝关节处于屈曲15°～30°的位置。②术后使用预防性抗生素7～10d，要求广谱、足量、有效。③术后患肢要避免剧烈运动及重体力劳动。膝关节置换者应禁止膝关节屈曲大于100°的运动，以降低或减缓假体松动的发生。④应根据术前不同的疾病进行相关的复查和治疗。⑤健康教育：适当锻炼和休息，注意保暖，肥胖者劝其减肥，避免机械性损伤，总之，坚持”三不”原则（走平路不走坡路、走近路不走远路、坐高不坐低，要本着”节约和保护”的原则，爱护自己的膝关节，量力而行）。护士长：在术中如何做好预防感染？骨科专科护士乙：①感染是人工关节置换手术最严重的并发症，一旦感染将导致手术失败，不但给患者带来经济上的损失，更重要的是身体上的损害，因此要加强手术室控制感染的各个环节。关节置换手术尽量安排在百级层流手术间，减少参观人数，使用全遮盖手术衣，保持手术野及无菌台面的干燥整洁，带双层手套等措施，都可以有效降低感染发生的几率。②完善的术前准备，提高手术技术，以缩短手术时间。手术时间的缩短即可大大减少切口暴露于空气中的作用，又可减少止血带的使用时间，术中用生理盐水冲洗伤口（脉冲式冲洗枪最佳）。③病房带入的抗生素尽量在上止血带前15min滴完，避免因止血带充气后阻断血流而降低手术肢体的血药浓度，保证足量抗生素透入手术区域，有效的预防感染。在骨水泥中拌入万古霉素，因为它可以从骨水泥间隙垫中洗提出来，使膝关节内抗生素浓度达到足够水平，从而降低感染的发生率。④担任洗手护士时，在打包前应认真检查各种包的包内试纸和包外条形码是否在有效期内，灭菌是否合格；担任巡回护士时，与洗手护士共同核对所有的无菌包（尤其是外来器械的严格把关），拆假体时一定要问清和看清是哪个型号的假体（尤其是左右侧），以免拆错，拆包装前一定查看灭菌有效期和包装有无破损，确保万无一失。护士长：骨水泥使用时的注意事项？骨科专科护士丙：①粉剂用前检查塑料袋的封口，如破损、破漏等禁用。②水剂到用时再打开，以免挥发而影响配置比例。③从面团状到固化的实际工作时间只有2～2.5min，故应准备好才能将骨水泥调和在一起。④骨水泥是一种强力血管扩张剂，能引起一过性的血压降低或升高，在使用时一定要注意生命体征的变化。护士长：如何预防膝关节术后下肢深静脉血栓？骨科专科组长：①在术后立即穿上弹力长筒袜或一次性棉垫外缠弹力绷带，露出脚趾，有利于观察末梢血运。②术后抬高患肢30°，以利于静脉回流，鼓励患者尽早下床活动，不能下床活动者，可在床上进行下肢被动或主动活动，必要时用CPM机进行功能锻炼，以促进下肢血液循环。③术后适当使用抗凝药，以减轻血液高凝状态，预防静脉血栓。④保持大便通畅，以减少因用力排便时腹压增加而导致下肢静脉回流受阻。护士长：电动空气止血仪使用时的注意事项？骨科专科组长：①使用前要检查仪器的性能部件是否处于完好状态，并调试好合适的压力与时间。一般上肢工作时间为60min，最长不超过90min；下肢工作时间为90min，最长不超过120min。②根据患者年龄、体形、肢体粗细等情况，选择适合患者的止血带，检查有无破损或漏气；环扎气囊止血带前患肢根部的衬垫必须平整无皱褶（一般用弹力袜套）。③如为感染切口或肿瘤手术，患肢不驱血，直接抬高患肢5～10min后气囊充气。④严格控制气囊止血带的时间，及时提醒医生，尤其是止血仪警铃报警后，一定要再次提醒医生，严格掌握止血时间，预防肢体缺血坏死。⑤若手术时间延长，可由医生决定暂时松止血帶，恢复肢体血流10min，然后再驱血重新阻断血流计时。⑥手术结束或术中要松止血带时，放气动作要缓慢，防止肢体血流量突然增加，伤及毛细血管，并影响全身血液的重新分布，使血压下降，这时一定要加快输液速度，观察生命体征。⑦在使用过程中出现机器报警时，首先要检查连线是否有打褶现象还是袖带松了，以上两种情况如果都不是，那就是袖带漏气了，机器有故障，要及时请修。2结论护士长总结：通过这次膝关节置换术的护理查房，各位护士听得非常认真仔细，无论是从膝关节的解剖、膝关节置换手术的适应症和禁忌症、手术配合，还是在术中、术后需要注意的地方，大家都受益匪浅，使