教学查房手术室

阑尾切除术手术室教学查房学生：杨华文老师：罗承琼学校：重庆医科大学2017年8月29日2021/3/29星期一1阑尾的解剖位置01了解急慢性阑尾炎的病因、临床症状、主要体征及治疗方案02熟悉手术步骤和术前、术中、术后护理配合要点及注意事项03掌握目的2021/3/29星期一2病人的基本情况普外科患者朱xx、男性、年龄21岁，职业军人，既往体质可，否认脑血管、肺、肝、肾内分泌等重要疾病史，否认外伤、手术输血史、肺结核等传染病史，预防接种随当地常规，平日少量吸烟，饮酒，无特殊不良嗜好，无性病治游史。患者主述无明显诱因出现中下腹部疼痛不适，不伴有恶心、呕吐、尿痛等症。当时未予诊治，腹痛为持续性疼痛，伴阵发性加重，大便一次后自觉能够有所缓解。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，中下段及右下腹压痛（+），反跳痛（-），无肌紧张，肠鸣音活跃，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-),肝脾与肋缘下未触及。腹部B超提示：考虑慢性阑尾炎。建议手术治疗。患者患病来，神志清，言语畅，表情痛苦，营养中等，近期体重无明显增减。2021/3/29星期一3解剖位置阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口为盲肠，位于回盲瓣下方2～3cm处。在右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。2021/3/29星期一4急性阑尾炎慢性阑尾炎12阑尾炎2021/3/29星期一5病因临床症状主要体征治疗方案阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因，主要是由于管壁内丰富淋巴滤泡的明显增生。其次是细菌生长繁殖并分泌内外毒素损害粘膜，引起感染1.腹痛:多数具有典型的转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部,数小时后疼痛转移并局限于右下腹部2.胃肠道症状3.全身症状:体温升高、脉率增快全身中毒症状，穿孔时体温可达39℃以上1.右下腹压痛:是最常见的主要体征；2.腹膜刺激征象3.右下腹块:压痛性包块，边界不清，固定4.可作为辅助诊断的其他体征:结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者；阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后手术切除阑尾急性阑尾炎2021/3/29星期一6急性阑尾炎临床病理分型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿2021/3/29星期一7手术适应症急性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎、局限性腹膜炎、弥漫性坏死性阑尾炎1化脓性或坏死性阑尾炎2妊娠期急性阑尾炎3慢性阑尾炎急性发作4阑尾周围脓肿经切开引流术或非手术治疗后三个月仍有症状者52021/3/29星期一8手术禁忌症急性阑尾炎发病以超过72小时或已有包块，阑尾的局部组织水肿明显此时不适合手术1阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者，不必强行手术22021/3/29星期一9方式麻醉硬膜外麻醉2021/3/29星期一10术前访视查阅病历。了解患者的相关信息，根据手术通知单正确核对了病人的性别、姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间等，术前免疫检查结果正常访视病人。首先自我介绍、核查腕带信息，询问三史。患者既往体质可，否认脑血管、肝、肺等重要疾病史，否认外伤、肺结核等传染病史，平日有少量吸烟、饮酒患者全身皮肤完整，血管充盈，有弹性交代术前注意事项，晚上8点以后禁食，晚上12点以后禁饮。术前备皮范围，自剑突下至大腿1/3，两侧至腋中线，包括外阴部告知患者明日进入手术室前应脱去随身衣物，只需穿病号服。去除身上贵重物品(如手表、现金等)无假牙、无活动牙齿告知病人麻醉的体位及部位；体位(侧卧位)穿刺部位(T11-T12）访视单填写字迹工整，信息真实2021/3/29星期一11巡回护士管理要点评估手术间环境，调节好温度、湿度与器械护士共同逐项核对患者信息，确认无误后，将患者接入手术间做好患者心理护理，安抚紧张情绪保持静脉通畅，安置好手术体位。手术前中后，做好保暖工作与器械护士共同清点术前、术中、术后手术台上的所有物品及器械，并详细记录在手术护理单上正确连接电刀、吸引器，根据手术进展随时调节手术灯术中切下的标本，放入标本袋内贴好标签，巡回护士认真填写标本送检登记本上的各项内容，与标本核对后倒入固定液，将标本放入标本柜中用中性笔完整、准确、及时填写手术护理记录单上的所有内容，并将手术包外灭菌指示条按规定贴在手术护理记录单上术毕送患者回病房，注意保暖，防止坠床负责整理手术间，物品归位、关闭空调2021/3/29星期一12开腹（1）在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处，作一垂直的、5-7㎝的切口，切开皮肤、皮下组织（2）沿肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开（3）切开肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜（4）打开腹膜并保护向内侧隔开小肠，沿外侧腹膜至髂窝寻找阑尾夹持阑尾系膜将阑尾提出处理系膜分离、切断阑尾系膜至根部切除阑尾（1）围绕阑尾根部，盲肠壁上作一荷包缝合（2）结扎、切断阑尾，处理阑尾残端（3）收紧荷包并包裹残面关腹探查无出血后（1）缝合腹膜（2）缝合腹内、外斜肌腱膜（3）缝合切口阑尾手术步骤2021/3/29星期一13切除术中可能出现主要问题护理问题除切尾阑2021/3/29星期一14疼痛●与术中寻找阑尾牵拉肠胃有关护理目标：病人主诉疼痛减轻或消失护理措施：1观察患者疼痛的性质及持续时间2观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等3密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或病人主诉不适，立即通知医生4术中遵医嘱使用止痛药5严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔6指导病人减轻疼痛的方法：a给予吸氧，尽量深呼吸b分散注意力与病人进行交谈护理评价：手术期间环境安静舒适，疼痛减弱，耐心听取患者倾诉2021/3/29星期一15焦虑、恐惧●与知识缺乏，担心手术有关护理目标：病人在手术过程中，树立信心、积极配合手术护理措施：1巡回护士与患者多交流，讲解相关知识，减轻心理压力，分散注意力2提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定3密切观察病情变化护理评价：病人在手术期间，了解相关知识，情绪稳定积极配合手术2021/3/29星期一16有皮肤完整性受损的危险●与手术体位有关护理目标：患者在手术期间皮肤无受损及压疮护理措施：1保持患者皮肤清洁干爽2保持手术床单平整、松软、无碎屑3摆放手术体位时，不能拖动，最好是两人帮忙更换体位4患者手腕足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位放软垫，防止压迫5避免术后冲洗液外渗，浸湿皮肤护理评价：患者在手术期间未出现压疮及皮肤破损2021/3/29星期一17有感染的危险●与手术切口有关护理目标：手术过程中全体手术人员严格执行无菌操作护理措施：1注意保持伤口敷料的清洁，如敷料被侵湿污染随时更换2器械护士在配合手术切除阑尾这一环节中，必需在无菌区内建立有菌区，递三棒消毒断口，断时所用的器械，纱布放置于弯盘内，立即转移至台下，或有菌区内，以免造成无菌区污染3注意保暖预防感冒等并发症护理评价：患者在手术期间无污染无感染2021/3/29星期一18有电刀负极片电灼伤危险●与术中使用电刀有关护理目标：患者在手术期间，认真检查线路，保证使用安全护理措施：1使用电刀负极板时要严格按照操作规程防止灼伤2开机自检，确认电刀正常安全后在垫负极片3术中避免患者皮肤与金属档及体位架直接接触。如用中单垫于皮肤和床架之间并保持干燥，以免造成旁路电灼伤4术中器械护士随时检查电刀笔，放于安全位置。巡回护士随时检查，电极片粘贴是否牢固护理评价：术中使用安全，无灼伤

2021/3/29星期一19阑尾切除术后并发症内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内.如患者有内出血表现,做好手术止血的准备切口感染:是术后最常见的并发症腹腔脓肿:炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成肠瘘:多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致2021/3/29星期一20急性阑尾炎辅助检查体征结肠充气试验：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。腰大肌试验：病人左侧卧。使右大腿后伸引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后为。闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。指示阑尾靠近闭孔内肌。经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。可作为辅助诊断体征2021/3/29星期一21皮肤消毒注意事项皮肤消毒时，应由手术区中心部向四周涂擦如为感染伤